下面是小编为大家整理的（附件2－3）数据中心（机房）及信息系统自查表（范文推荐）,供大家参考。
数据中心 （ 机房 ）
基本情况 自查 表
填表单位（盖章）：
填表时间：
年
月
日 领导签字：
填表人：
一、基本信息
单位名称
有无机房
□有 □无
使用方式
□自建
□租赁
□共用
□其它
数据中心名称
数据中心地址
维护服务模式
□自行维护
□外包
□自行维护+外包
（外包公司名称）
机房面积
m2
投入使用时间
年
月
设备总数
台
机房属性
□数据中心 □通信机房 □监控中心 □指挥中心 □其它
联系人
职务
电话
接入网络名称
□互联网
□电子政务外网
□其它
网络带宽
二 、围护结构
所在楼层
楼层总数
吊顶高度
米 楼层净高
米 外墙形式
□水泥
□玻璃幕墙
□彩钢板
□塑钢板
□铝塑板
□其它
墙体保温
□有保温措施
□无保温措施 外
窗 □有，未全封闭
□无，全封闭 地板形式
□防静电地板
□一般地板
□其他
地板保温 □有保温
□无保温 预留可利用空间 （一）、□有，其中：室内
m2，室外
m2 ；
（二）、□无可利用空间 三 、信息设备
机柜总数
个，注：包括备用机柜数量 预留机柜数
个 备用机柜
个 附件 2：
四 、电源设备
电源数量
个
后备电源
□有 □无
后备电源类型
□柴油
□电池
电源使用情况
用
备
S UPS 装机
容量
KVA（千伏安）
S UPS 负载率
%
五 、照明系统
照明灯具数量
个
灯具类型
□节能灯
□LED
□其他
六 、空调系统
空调数量
使用情况
用
备
空调类型
□精密空调
□分体空调
□多联机系统
□其他
室内设定温度
℃
投入使用时间
年
月
七 、管理制度
安全保密制度
□有 □无 用电管理制度
□有 □无 维护保养制度
□有 □无 节能管理制度
□有 □无 其他制度
（请注明）
其他需要说明的情况
八 、电源设备
电源数量
个
后备电源
□有 □无
后备电源类型
□柴油
□电池
电源使用情况
用
备
S UPS 装机
容量
KVA（千伏安）
S UPS 负载率
%
五 、照明系统
照明灯具数量
个
灯具类型
□节能灯
□LED
□其他
六 、空调系统
空调数量
使用情况
用
备
空调类型
□精密空调
□分体空调
□多联机系统
□其他
室内设定温度
℃
投入使用时间
年
月
七 、管理制度
安全保密制度
□有 □无 用电管理制度
□有 □无 维护保养制度
□有 □无 节能管理制度
□有 □无
说明：1、直接填写或在所选项目上打√。
2、填写时以每个数据中心或机房为单位分别填写调查表。
3、楼层净高为梁下到楼面高度。
4、如有需要说明的情况，请在其他需要说明的情况一栏中写明。
5、如无数据中心（机房），只在“有无机房”一栏构选“无”，其它内容不用填写。其他制度
（请注明）
其他需要说 明的情况
自建信息系统 基本情况 自查 表
填表单位（盖章）：
填表时间：
年
月
日 领导签字：
填表人：
填写项目
填写内容
填表说明
填写项目
填写内容
填表说明
信息系统名称
承载网络
（电子政务外网/互联网/其他网络）
承载网络带宽
系统运行维护单位
系统运维单位联系人
系统运维单位联系人电话
数据存储量大小（GB）
结构化/半结构化/非结构化+存储大小 部署方式
公有云平台/私有云平台/传统方式 系统承建单位
建设资金
系统建设起始时间
系统开始使用时间
安全等级定级情况
一级/二级/三级/四级/五级/未定级 系统年度使用频率
2017 年度累计用户访问/登陆次数 系统部署地点
填写具体软硬件部署地点位置 截至2017年运维费用总支出（万元）
从系统建成之日到2017 年底累计支出运维费用，保留 2位小数 信息系统分级保护定级情况
未定密/秘密/机密/绝密 系统建设状态
拟建/在建/已建/国家派发 附件 3：
迁云状况
已迁云/计划迁云/不迁云 已迁云或计划迁云时间
是否接入共享交换平台
是/否 是否整合
是/否 整合系统名称
系统是否在用
是/否 系统主要功能
填写系统功能用途 互联网域名或IP地址
电子政务外网域名或IP 地址
专网域名或 IP 地址