医院（Hospital）一词来自拉丁文，原意为“客人”，因为一开始设立时，是供人避难，还备有休息间，使来者舒适，有招待意图，后来，才逐渐成为满足人类医疗需求，提供医疗服务的专业机构，收容和治疗病人的服务场所。医院是指按照法律法规和行业规范，为， 以下是为大家整理的关于医院100年4篇 , 供大家参考选择。
医院100年4篇
【篇一】医院100年
二乙评审医院感染管理应知应会知识
第一部分 医院感染管理职责
一、科室感染管理小组人员组成、职责
二 、医务人员医院感染管理职责
第二部分 医务人员职业暴露及安全防护
一、医务人员职业暴露的定义
二、.什么是标准预防
三、.医务人员预防血源性感染的防护措施应当遵照什么原则
3. 工作人员如何获取防护用品
4. 访谈医务人员接受职业防护培训及考核情况
5. 医务人员职业暴露应急预案、处置流程知晓情况的访谈内容（要求相关人员知晓率100%）
二、医院感染（暴发）报告、控制有关知识
1、医院感染的定义发生医院感染病例报告时限3、什么是医院感染暴发4、什么是疑似医院感染暴发
5、医院感染暴发报告范围
6、医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况访谈（相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%）
⑴本科室医院感染暴发报告管理的第一责任人
⑵医院感染暴发的院内报告程序与时限医院感染暴发报告、应急处置流程
三、医务人员手卫生知识（知晓率100%）
1、何为手卫生（手卫生方式有哪些）
2、何为卫生手消毒
3、何为外科手消毒
4、七步洗手法具体揉搓步骤5、洗手与卫生手消毒应遵循的原则是什么
6、外科手消毒应遵循的原则7、什么情况下应洗手或使用速干手消毒剂
10、实地访视医务人员手卫生执行情况
四、隔离技术相关知识
1.隔离的实施应遵循什么原则
2，医务人员何时应该采取接触传播的隔离与预防
3.常见多重耐药菌感染的消毒隔离措施
五、医疗废物管理相关知识
1.医疗废物分类2.医疗废物应使用什么颜色袋子盛放生活垃圾应使用什么颜色袋子盛放
3.医疗废物登记的内容包括哪些登记资料应保存多长时间4.医疗废物暂时储存的时间5.盛装医疗废物达到包装物或容器的多少时，应进行封口6.工作人员在日常工作中如何预防医疗废物泄露事件发现医疗废物意外泄露时应该如何处理（应急预案知晓情况）
7.医疗废物的主要包装物有哪些
8.传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾如何处理
9.医疗废物封口贴的粘贴位置及时间
10. 医疗废物意外事故应急预案六、其它
1.我院的医院感染管理体系
2. 连续使用的消毒液应何时进行有效浓度的监测
3.什么是MDRO常见的MDRO有哪些
第三部分 重点科室针对性访谈内容
§1 手术室
1.外科手消毒应遵循的原则是什么
2.简述手术室通过哪些有效措施，降低医院感染的危险
3.在手术室内当必须连台手术时，如何进行空气消毒
4 麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具用后应如何处置
6手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次连台手术之间、当天手术完毕后，何时对手术间清洁消毒处理
7术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则
8. 灭菌后的物品包在手感潮湿时应如何处置
9. 地面等处被血液、体液污染时应采用哪种方法清理
10 植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用
§2内镜室医院感染管理
1、掌握内镜清洗消毒技术规范、内镜室管理制度、工作流程、岗位职责、职业防护、监测要求、消毒剂的使用及监测、医疗废物的处置等知识。
2、内镜检查中达到灭菌要求的内镜有哪些
3、内镜检查中达到灭菌要求的内镜附件有哪些
4.内镜检查中达到高水平消毒要求的内镜有哪些
5、内镜清洗消毒的登记内容包括有哪些
6、内镜清洗步骤
7、内镜消毒使用的含氯消毒剂、2%戊二醛应什么时间进行浓度监测
8、消毒及灭菌后的内镜生物学监测频率
9、内镜消毒灭菌监测采样部位
10、用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用什么方法去除残留消毒剂
§3口腔科门诊医院感染管理
1、口腔科使用的化学消毒剂多长时间进行浓度监测和微生物监测
2、医务人员在口腔诊疗操作时如何做好个人防护
3、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到灭菌
4、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到消毒
5、口腔的修复、正畸模型送技工室操作前必须达到 消毒。科室消毒管理规定及执行情况。
6、医务人员在每次牙科治疗前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔多长时间减少回吸污染
§4门诊及急诊科医院感染管理
掌握门诊及急诊医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与处置流程
§5发热门诊医院感染管理
一、掌握感染性疾病科医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与流程、环境清洁消毒制度与具体落实措施、消毒剂的正确使用与监测、分级防护相关知识、防护用品正确使用、隔离相关知识与技术、不同传播途径疾病的预防控制措施。
二、医护人员防护用品穿脱程序
§6医疗废物暂存地和污水站医院感染管理
一、医疗废物暂存地
掌握医疗废物管理相关制度（暂存地管理制度）、医疗废物处置流程、转运路线、应急预案、岗位职责、医疗废物交接有关要求、环境清洁消毒管理要求、消毒剂的正确使用、防护用品的正确使用及获取方式、正确实施手卫生等
二、污水站
掌握污水消毒管理相关制度、监测要求、职业安全防护有关知识、消毒剂的投放要求、污水达标排放标准等.
第一部分 医院感染管理职责
一、科室感染管理小组职责
1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实施。
2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.负责本科室的医院感染散发病例报告情况的监督检查，避免漏报的发生。
4.监督检查本科室抗菌药物使用情况。
5.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
6.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
7.做好对卫生员、配膳员及陪住、探视者的卫生学管理。
8.负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。
9.监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒灭菌的药、械。
二、医务人员医院感染管理职责
1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室相关负责人或医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告。
5.参加预防、控制医院感染知识的培训，熟练掌握医院感染相关知识与技能。
6.配合感染管理科进行各种医院感染的常规监测测和调查
7.应熟练掌握无菌操作、手卫生、标准预防等隔离预防技术。
8.掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
9.采取双向保护措施，既防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员将病原菌传染给病人。
10.工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播。
第二部分 医院感染管理基本知识
1.什么是标准预防
答：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。
3. 工作人员如何获取防护用品
根据科室管理规定，查看防护用品的获取。
4. 医务人员职业暴露应急预案、处置流程知晓情况的访谈内容（要求相关人员知晓率100%）
答：职业暴露处理流程：
⑴局部处理措施
体表接触污染的血及体液，应迅速脱去被污染的衣物，更换清洁衣物。保持冷静，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
⑵报告
医务人员工作期间发生乙肝、丙肝、HIV、梅毒等职业暴露后，应立即向感染管理科汇报（电话：,马永云），同时填写《针刺伤和锐器伤上报表》或《血液和体液暴露上报表》并《医务人员职业暴露登记表》，经科室负责人核实签字后，交感染管理科；院感科审核后将《职业暴露登记表》签字、盖章交予本人,本人持此表到各相关业务科室、机构检查、处理。
在节假日及夜间发生职业暴露后，应联系总值班室（电话0838--6403147：）。如果发生了HIV职业暴露时，总值班室应迅速联系绵竹市疾病控制中心值班室（绵竹市疾控值班电话0838--6403148）。
⑶处置相关费用：持病历、缴费单、《职业暴露登记表》，经预防保健科及分管院长批准后，到规划财务部报销。
医务人员职业暴露处置流程
二、医院感染（暴发）报告、控制有关知识
1、医院感染的定义发生医院感染病例报告时限医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
24小时内填写《医院感染病例报告卡》，并报告感染管理科。
2、哪些情况属于医院感染①无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
②本次感染直接与从上次住院有关。
③在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
⑥医务人员在医院工作期间获得感染。
3、什么是医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
4、什么是疑似医院感染暴发
疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
5、医院感染暴发报告范围
包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。6、医院感染暴发报告管理的原则是什么
遵循属地管理、分级报告的原则。
7、医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况访谈（相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%）
⑴本科室医院感染暴发报告管理的第一责任人
答：科主任。
⑵医院感染暴发的院内报告程序与时限
①临床科室发现短时间内5例以上疑似医院感染暴发及3例以上医院感染暴发，主管医生应立即报告科主任，经主任确定后立即电话报告感染管理科。
②微生物室在短时间之内，在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体时应及时报告感染管理科。
③在收到报告后，感染管理科立即到达现场，对可疑病例进行初步的判断，在确定或疑似医院感染暴发后，立即向分管院长汇报，同时通知医院感染暴发应急处置领导小组召开现场会议。
⑶ 医院感染暴发时，应采取哪些医院感染控制措施①对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。
②切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。
③对易感人群实施保护措施：必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人，有条件时可对易感病人采取必要的个人防护措施。
④发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
⑤在调查处置结束后，尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足，制定今后的防范措施。
⑷临床医生在医院感染暴发中应履行的职责
①及时诊断并向感染管理科报告医院感染病例，发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时及时报告科主任。
②对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，实施正确的感染控制措施。
③积极配合医院感染暴发的调查分析工作。
④实施医院感染暴发预防措施，降低医院感染发生率。
⑸访谈临床科室、微生物室工作人员医院感染暴发应急演练情况及岗位职责
医院感染暴发报告、应急处置流程
三、医务人员手卫生知识（知晓率100%）
1、何为手卫生（手卫生方式有哪些）
答：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、何为卫生手消毒
指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
3、何为外科手消毒
指外科手术前医务人员用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
4、七步洗手法具体揉搓步骤第一步 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。
第二步 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。
第三步 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
第四步 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
第五步 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。
第六步 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
第七步;揉搓手腕，手臂双手交换进行。
认真揉搓双手至少15秒钟，在流动水下彻底冲净双手。
5、洗手与卫生手消毒应遵循的原则是什么
①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
6、外科手消毒应遵循的原则①先洗手，后消毒。
②不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。7、什么情况下应洗手或使用速干手消毒剂①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
③穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
⑤接触患者周围环境及物品后
⑥处理药物或配餐前。
8、医务人员在什么情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒
①接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
② 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物后。
9、手消毒效果应达到的要求卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2
10、实地访视医务人员手卫生执行情况
要求：医务人员手卫生（包括在本科室轮转、进修、实习人员等）知识知晓率100%，要求洗手方法正确率≥95%（手术室、新生儿室等重点科室达100%），手卫生依从性≥95%.
四、隔离技术相关知识
1.隔离的实施应遵循什么原则
答：应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。
2.不同隔离标志的颜色
答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
3.医务人员何时应该采取接触传播的隔离与预防
答：在接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者。
4.隔离的原则是什么
①在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。
②一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。
③隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
④传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。
⑤受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。
5.常见多重耐药菌感染的消毒隔离措施
答：应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
MRSA
VRSA
其他多重耐药菌
患者安置
单间或同种病原同室隔离
单间隔离
单间或同种病原同室隔离
人员限制
限制，减少人员出入
严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理
限制，减少人员出入
手部卫生
遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》
严格遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》
遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》
眼、口、鼻防护
近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
隔离衣
可能污染工作服时穿隔离衣
应穿一次性隔离衣
可能污染工作服时穿隔离衣
仪器设备
用后应清洁、消毒和/或灭菌
专用，用后应清洗与灭菌
用后应清洁、消毒和/或灭菌
物体表面
每天定期擦拭消毒
每天定期擦拭消毒，抹布专用
每天定期擦拭消毒
终末消毒
床单位清洁消毒
终末消毒
床单位清洁消毒
标本运送
密闭容器运送
密闭容器运送
密闭容器运送
生活物品
无特殊处理
清洁、消毒后，方可带出
无特殊处理
医疗废物
防渗漏密闭容器运送
双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
防渗漏密闭容器运送
解除隔离
临床症状好转或治愈
临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性
临床症状好转或治愈
注：MRSA 耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌
VRSA 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌
五、医疗废物管理相关知识
1.医疗废物分类答：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类。
2.医疗废物应使用什么颜色袋子盛放生活垃圾应使用什么颜色袋子盛放答：医疗废物应使用黄色袋子盛放。生活垃圾应使用黑色袋子盛放。3.医疗废物登记的内容包括哪些登记资料应保存多长时间答：登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。
登记资料至少保存3年。
4.医疗废物暂时储存的时间不得超过2天。
5.盛装医疗废物达到包装物或容器的多少时，应进行封口答：3/4时。
6.工作人员在日常工作中如何预防医疗废物泄露事件发现医疗废物意外泄露时应该如何处理（应急预案知晓情况）
答：在盛放医疗废物前，应当对医疗废物包装袋，容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其他缺陷。
使用中如发现容器有破损、泄漏等情况，应立即向感染控制科报告，并及时做好相应的消毒处理。
7.医疗废物的主要包装物有哪些
答：包装袋、利器盒与周转箱。
8.传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾如何处理
答：按照医疗废物进行管理和处置。
9.医疗废物封口贴的粘贴位置及时间
答： 封口处或打结处，封口的同时贴封口贴。
10. 对病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物的处理原则
答：首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理
11. 对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物的正确处理方式
答： 使用双层专用包装物，及时密封
12. 医疗废物意外事故应急预案（1）在盛放医疗废物前，应当对医疗废物包装袋，容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其他缺陷。使用中如发现容器有破损、泄漏等情况，应立即向感染控制科报告，并及时做好相应的消毒处理。
（2）确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度、
（3）组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。
（4）对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。
（5）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
（6）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所用使用过的工具也应当进行消毒。
（7）工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。
（8）处理工作结束后，感染控制科应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
六、其它
1.我院的医院感染管理体系
答：医院感染管理三级网络体系，医院感染管理委员会---感染管理科—科室感染管理小组。
2. 连续使用的消毒液应何时进行有效浓度的监测
答：每天使用前。
3.《消毒管理办法》对医疗机构的消毒灭菌是如何规定的
①医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。
②各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。
③凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
4.什么是MDRO常见的MDRO有哪些
答：多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌
§1、手术室
1.外科手消毒应遵循的原则是什么
答：外科手消毒应遵循的原则是：
（1）先洗手、后消毒。
（2）外科手术前。
（3）不同病人手术之间；手术开始后手套破损或手被污染时应重新进行
外科手消毒。
2.简述手术室通过哪些有效措施，降低医院感染的危险
答：手术室通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
3.手术室应与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施包括哪些
答：手术室应与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施包括：正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
4.在手术室内当必须连台手术时，如何进行空气消毒
答：连台手术时空气消毒：
（1）普通手术室：清洁工作后，有人的情况下采用空气净化机消毒后方可进行下一台手术。
5. 麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具用后应如何处置
答：最好是送CSSD集中清洗消毒，可在清洁的基础上耐高温的采用压力蒸汽灭菌；不耐热的部分可清洁后采用含氯或含溴消毒剂1000—2000mg/L浸泡30—45分钟清洗擦干备用
6. 洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合什么标准
答：应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准。
7.手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次连台手术之间、当天手术完毕后，何时对手术间清洁消毒处理
答： 24h；及时
8. 洁净手术室如何控制“尘源”
答： 严格执行手卫生规范， 戴口罩、帽子、穿洁净服 ， 室内放置必备设施和家具 ，控制人员数量， 有外包装的物品拆去外包装，无外包装的物品应彻底清洁后方可入室等。
9. 手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则
答：布局合理， 分区明确 ， 标识清楚， 符合功能流程合理 ， 洁污区域分开的基本原则。
手术室设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
10. 灭菌后的物品包在手感潮湿时应如何处置
答：应视为已被污染，不得使用。
11. 地面等处被血液、体液污染时应采用哪种方法清理
答： 覆盖消毒(蘸有消毒液的布类或纸巾覆盖)30分钟后清理
12. 植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用
答： 灭菌后应在生物监测合格后使用
2、内镜中达到灭菌要求的内镜有哪些
答：进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌，有腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等。
3、内镜检查中达到灭菌要求的内镜附件有哪些
答：达到灭菌要求的内镜附件有活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、异物钳、碎石器、网篮、造影导管等，必须一用灭菌。
碗盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌。
4.内镜检查中达到高水平消毒要求的内镜有哪些
答：达到高水平消毒要求的内镜是：喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、 乙状结肠镜、直肠镜等进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜。
5、内镜清洗消毒的登记内容包括有哪些
答：包括病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间 （包括水洗、酶洗、清洗时 间）、消毒时间、操作人员姓名等。
6、内镜清洗步骤
答：水洗、酶洗、清洗。
7、内镜消毒使用的含氯消毒剂、2%戊二醛应什么时间进行浓度监测
答：应每日使用前监测其浓度并做好记录。
8、消毒及灭菌后的内镜生物学监测频率
答：消毒内镜应当每季度监测；灭菌内镜应每月监测。
9、内镜消毒灭菌监测采样部位
答：内镜的内腔面。
10、用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用什么方法去除残留消毒剂
答：无菌水彻底冲洗
§3、口腔科门诊医院感染管理
1、口腔科使用的化学消毒剂多长时间进行浓度监测和微生物监测
答：（1）使用中的化学消毒剂浓度监测是：
每日使用前监测有效浓度；
（2）使用中的化学消毒剂微生物监测是：
使用中的消毒剂每季度监测一次；使用中的灭菌用消毒液每月监测一次。
2、 医务人员在口腔诊疗操作时如何做好个人防护
答：医务人员在口腔诊疗操作时应当穿工作服、戴口罩、帽子；可能出现病 人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒；戴手套操作时应一人一用一更换并洗手或手消毒。
3、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到灭菌
答：接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的口腔诊疗器械有：牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗 、牙周治疗器械、敷料等。
4、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到消毒
答：(1)接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科
镊子等口腔检查器械；各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托
盘、漱口杯等。
(2)接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必
须消毒。
5、口腔的修复、正畸模型送技工室操作前必须达到 消毒。科室消毒管理规定及执行情况。
6、医务人员在每次牙科治疗前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔多长时间减少回吸污染
答：30秒。
§4检室医院感染管理
1、掌握本部门医院感染管理相关制度、规定、工作流程。
手卫生知识（掌握指证与正确的手卫生方法）、提高依从性。
掌握各类环境（不同区域）清洁消毒方式、消毒剂种类、浓度、正确的使用方法、监测要求、登记资料。
科室培训情况、对照考核记录、人人掌握。
2.监测人员参与医院感染暴发应急演练，掌握相应的监测技术
3.参与多重耐药菌监测与管理的多部门协作的相关职责、监测技术、报告流程（学习院感科发布的“医院感染多重耐药菌管理规章制度”、监测控制流程、监测方案以及科室制定的管理制度等）
4. 掌握标本处置流程、医疗废物处置（包括污水）
§5内科门诊及急诊科医院感染管理
掌握门诊及急诊医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与处置流程
§6发热门诊医院感染管理
一、掌握感染性疾病科医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与流程、环境清洁消毒制度与具体落实措施、消毒剂的正确使用与监测、分级防护相关知识、防护用品正确使用、隔离相关知识与技术。
二、医护人员防护用品穿脱程序
1.穿戴防护用品应遵循的程序：
①清洁区进入潜在污染区：洗手→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作服→换工作鞋后→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。
②潜在污染区进入污染区：穿隔离衣→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区（发热门诊）
③ 为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。
2. 脱防护用品应遵循的程序：
① 医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手→摘护目镜/防护面屏→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。
用后物品分别放置于专用污物容器内。
②从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区。
③离开清洁区：沐浴、更衣→离开清洁区。
§7 医疗废物暂存地和污水站医院感染管理
一、医疗废物暂存地
掌握医疗废物管理相关制度（暂存地管理制度）、医疗废物处置流程、转运路线、应急预案、岗位职责、医疗废物交接有关要求、环境清洁消毒管理要求、消毒剂的正确使用、防护用品的正确使用及获取方式、正确实施手卫生等
二、污水站
掌握污水消毒管理相关制度、监测要求、职业安全防护有关知识、消毒剂的投放要求、污水达标排放标准等
医疗废物处置流程图
【篇二】医院100年
二乙评审医院感染管理应知应会知识
第一部分 医院感染管理职责
一、科室感染管理小组人员组成、职责
二 、医务人员医院感染管理职责
第二部分 医务人员职业暴露及安全防护
一、医务人员职业暴露的定义
二、.什么是标准预防？
三、.医务人员预防血源性感染的防护措施应当遵照什么原则？
3. 工作人员如何获取防护用品？
4. 访谈医务人员接受职业防护培训及考核情况
5. 医务人员职业暴露应急预案、处置流程知晓情况的访谈内容（要求相关人员知晓率100%）
二、医院感染（暴发）报告、控制有关知识
1、医院感染的定义？发生医院感染病例报告时限？3、什么是医院感染暴发？4、什么是疑似医院感染暴发？
5、医院感染暴发报告范围？
6、医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况访谈（相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%）
本科室医院感染暴发报告管理的第一责任人？
医院感染暴发的院内报告程序与时限？医院感染暴发报告、应急处置流程
三、医务人员手卫生知识（知晓率100%）
1、何为手卫生？（手卫生方式有哪些？）
2、何为卫生手消毒？
3、何为外科手消毒？
4、七步洗手法具体揉搓步骤？5、洗手与卫生手消毒应遵循的原则是什么？
6、外科手消毒应遵循的原则？7、什么情况下应洗手或使用速干手消毒剂？
10、实地访视医务人员手卫生执行情况
四、隔离技术相关知识
1.隔离的实施应遵循什么原则？
2，医务人员何时应该采取接触传播的隔离与预防？
3.常见多重耐药菌感染的消毒隔离措施？
五、医疗废物管理相关知识
1.医疗废物分类？2.医疗废物应使用什么颜色袋子盛放？生活垃圾应使用什么颜色袋子盛放？
3.医疗废物登记的内容包括哪些？登记资料应保存多长时间？4.医疗废物暂时储存的时间？5.盛装医疗废物达到包装物或容器的多少时，应进行封口？6.工作人员在日常工作中如何预防医疗废物泄露事件？发现医疗废物意外泄露时应该如何处理？（应急预案知晓情况？）
7.医疗废物的主要包装物有哪些？
8.传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾如何处理？
9.医疗废物封口贴的粘贴位置及时间？？
10. 医疗废物意外事故应急预案六、其它
1.我院的医院感染管理体系？
2. 连续使用的消毒液应何时进行有效浓度的监测？
3.什么是MDRO?常见的MDRO有哪些？
第三部分 重点科室针对性访谈内容
§1 手术室
1.外科手消毒应遵循的原则是什么？
2.简述手术室通过哪些有效措施，降低医院感染的危险？
3.在手术室内当必须连台手术时，如何进行空气消毒？
4 麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具用后应如何处置？
6手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次？连台手术之间、当天手术完毕后，何时对手术间清洁消毒处理？
7术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则？
8. 灭菌后的物品包在手感潮湿时应如何处置？
9. 地面等处被血液、体液污染时应采用哪种方法清理？
10 植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用？
§2内镜室医院感染管理
1、掌握内镜清洗消毒技术规范、内镜室管理制度、工作流程、岗位职责、职业防护、监测要求、消毒剂的使用及监测、医疗废物的处置等知识。
2、内镜检查中达到灭菌要求的内镜有哪些？
3、内镜检查中达到灭菌要求的内镜附件有哪些？
4.内镜检查中达到高水平消毒要求的内镜有哪些？
5、内镜清洗消毒的登记内容包括有哪些？
6、内镜清洗步骤？
7、内镜消毒使用的含氯消毒剂、2%戊二醛应什么时间进行浓度监测？
8、消毒及灭菌后的内镜生物学监测频率？
9、内镜消毒灭菌监测采样部位？
10、用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用什么方法去除残留消毒剂？
§3口腔科门诊医院感染管理
1、口腔科使用的化学消毒剂多长时间进行浓度监测和微生物监测？
2、医务人员在口腔诊疗操作时如何做好个人防护？
3、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到灭菌？
4、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到消毒？
5、口腔的修复、正畸模型送技工室操作前必须达到 消毒。科室消毒管理规定及执行情况。
6、医务人员在每次牙科治疗前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔多长时间减少回吸污染？
§4门诊及急诊科医院感染管理
掌握门诊及急诊医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与处置流程
§5发热门诊医院感染管理
一、掌握感染性疾病科医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与流程、环境清洁消毒制度与具体落实措施、消毒剂的正确使用与监测、分级防护相关知识、防护用品正确使用、隔离相关知识与技术、不同传播途径疾病的预防控制措施。
二、医护人员防护用品穿脱程序？
§6医疗废物暂存地和污水站医院感染管理
一、医疗废物暂存地
掌握医疗废物管理相关制度（暂存地管理制度）、医疗废物处置流程、转运路线、应急预案、岗位职责、医疗废物交接有关要求、环境清洁消毒管理要求、消毒剂的正确使用、防护用品的正确使用及获取方式、正确实施手卫生等
二、污水站
掌握污水消毒管理相关制度、监测要求、职业安全防护有关知识、消毒剂的投放要求、污水达标排放标准等.
第一部分 医院感染管理职责
一、科室感染管理小组职责
1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实施。
2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.负责本科室的医院感染散发病例报告情况的监督检查，避免漏报的发生。
4.监督检查本科室抗菌药物使用情况。
5.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
6.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
7.做好对卫生员、配膳员及陪住、探视者的卫生学管理。
8.负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。
9.监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒灭菌的药、械。
二、医务人员医院感染管理职责
1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室相关负责人或医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告。
5.参加预防、控制医院感染知识的培训，熟练掌握医院感染相关知识与技能。
6.配合感染管理科进行各种医院感染的常规监测测和调查
7.应熟练掌握无菌操作、手卫生、标准预防等隔离预防技术。
8.掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
9.采取双向保护措施，既防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员将病原菌传染给病人。
10.工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播。
第二部分 医院感染管理基本知识
1.什么是标准预防？
答：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。
3. 工作人员如何获取防护用品？
根据科室管理规定，查看防护用品的获取。
4. 医务人员职业暴露应急预案、处置流程知晓情况的访谈内容（要求相关人员知晓率100%）
答：职业暴露处理流程：
局部处理措施
体表接触污染的血及体液，应迅速脱去被污染的衣物，更换清洁衣物。保持冷静，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
报告
医务人员工作期间发生乙肝、丙肝、HIV、梅毒等职业暴露后，应立即向感染管理科汇报（电话：159********,马永云），同时填写《针刺伤和锐器伤上报表》或《血液和体液暴露上报表》并《医务人员职业暴露登记表》，经科室负责人核实签字后，交感染管理科；院感科审核后将《职业暴露登记表》签字、盖章交予本人,本人持此表到各相关业务科室、机构检查、处理。
在节假日及夜间发生职业暴露后，应联系总值班室（电话0838--6403147：）。如果发生了HIV职业暴露时，总值班室应迅速联系绵竹市疾病控制中心值班室（绵竹市疾控值班电话0838--6403148）。
处置相关费用：持病历、缴费单、《职业暴露登记表》，经预防保健科及分管院长批准后，到规划财务部报销。
医务人员职业暴露处置流程
二、医院感染（暴发）报告、控制有关知识
1、医院感染的定义？发生医院感染病例报告时限？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
24小时内填写《医院感染病例报告卡》，并报告感染管理科。
2、哪些情况属于医院感染？①无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
②本次感染直接与从上次住院有关。
③在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
⑥医务人员在医院工作期间获得感染。
3、什么是医院感染暴发？指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
4、什么是疑似医院感染暴发？
疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
5、医院感染暴发报告范围？
包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。6、医院感染暴发报告管理的原则是什么？
遵循属地管理、分级报告的原则。
7、医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况访谈（相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%）
本科室医院感染暴发报告管理的第一责任人？
答：科主任。
医院感染暴发的院内报告程序与时限？
临床科室发现短时间内5例以上疑似医院感染暴发及3例以上医院感染暴发，主管医生应立即报告科主任，经主任确定后立即电话报告感染管理科。
微生物室在短时间之内，在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体时应及时报告感染管理科。
在收到报告后，感染管理科立即到达现场，对可疑病例进行初步的判断，在确定或疑似医院感染暴发后，立即向分管院长汇报，同时通知医院感染暴发应急处置领导小组召开现场会议。
医院感染暴发时，应采取哪些医院感染控制措施？①对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。
②切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。
③对易感人群实施保护措施：必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人，有条件时可对易感病人采取必要的个人防护措施。
④发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
⑤在调查处置结束后，尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足，制定今后的防范措施。
临床医生在医院感染暴发中应履行的职责？
及时诊断并向感染管理科报告医院感染病例，发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时及时报告科主任。
对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，实施正确的感染控制措施。
积极配合医院感染暴发的调查分析工作。
实施医院感染暴发预防措施，降低医院感染发生率。
访谈临床科室、微生物室工作人员医院感染暴发应急演练情况及岗位职责
医院感染暴发报告、应急处置流程
三、医务人员手卫生知识（知晓率100%）
1、何为手卫生？（手卫生方式有哪些？）
答：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、何为卫生手消毒？
指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
3、何为外科手消毒？
指外科手术前医务人员用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
4、七步洗手法具体揉搓步骤？第一步 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。
第二步 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。
第三步 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
第四步 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
第五步 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。
第六步 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
第七步;揉搓手腕，手臂双手交换进行。
认真揉搓双手至少15秒钟，在流动水下彻底冲净双手。
5、洗手与卫生手消毒应遵循的原则是什么？
①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
6、外科手消毒应遵循的原则？①先洗手，后消毒。
②不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。7、什么情况下应洗手或使用速干手消毒剂？①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
③穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
⑤接触患者周围环境及物品后
⑥处理药物或配餐前。
8、医务人员在什么情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？
①接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
② 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物后。
9、手消毒效果应达到的要求？卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2
10、实地访视医务人员手卫生执行情况
要求：医务人员手卫生（包括在本科室轮转、进修、实习人员等）知识知晓率100%，要求洗手方法正确率≥95%（手术室、新生儿室等重点科室达100%），手卫生依从性≥95%.
四、隔离技术相关知识
1.隔离的实施应遵循什么原则？
答：应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。
2.不同隔离标志的颜色？
答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
3.医务人员何时应该采取接触传播的隔离与预防？
答：在接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者。
4.隔离的原则是什么？
①在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。
②一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。
③隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
④传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。
受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。
5.常见多重耐药菌感染的消毒隔离措施？
答：应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
注：MRSA 耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌
VRSA 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌
五、医疗废物管理相关知识
1.医疗废物分类？答：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类。
2.医疗废物应使用什么颜色袋子盛放？生活垃圾应使用什么颜色袋子盛放？答：医疗废物应使用黄色袋子盛放。生活垃圾应使用黑色袋子盛放。3.医疗废物登记的内容包括哪些？登记资料应保存多长时间？答：登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。
登记资料至少保存3年。
4.医疗废物暂时储存的时间？不得超过2天。
5.盛装医疗废物达到包装物或容器的多少时，应进行封口？答：3/4时。
6.工作人员在日常工作中如何预防医疗废物泄露事件？发现医疗废物意外泄露时应该如何处理？（应急预案知晓情况？）
答：在盛放医疗废物前，应当对医疗废物包装袋，容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其他缺陷。
使用中如发现容器有破损、泄漏等情况，应立即向感染控制科报告，并及时做好相应的消毒处理。
7.医疗废物的主要包装物有哪些？
答：包装袋、利器盒与周转箱。
8.传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾如何处理？
答：按照医疗废物进行管理和处置。
9.医疗废物封口贴的粘贴位置及时间？
答： 封口处或打结处，封口的同时贴封口贴。
10. 对病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物的处理原则？
答：首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理
11. 对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物的正确处理方式？
答： 使用双层专用包装物，及时密封
12. 医疗废物意外事故应急预案（1）在盛放医疗废物前，应当对医疗废物包装袋，容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其他缺陷。使用中如发现容器有破损、泄漏等情况，应立即向感染控制科报告，并及时做好相应的消毒处理。
（2）确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度、
（3）组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。
（4）对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。
（5）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
（6）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所用使用过的工具也应当进行消毒。
（7）工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。
（8）处理工作结束后，感染控制科应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
六、其它
1.我院的医院感染管理体系？
答：医院感染管理三级网络体系，医院感染管理委员会---感染管理科—科室感染管理小组。
2. 连续使用的消毒液应何时进行有效浓度的监测？
答：每天使用前。
3.《消毒管理办法》对医疗机构的消毒灭菌是如何规定的？
①医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。
②各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。
③凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
4.什么是MDRO?常见的MDRO有哪些？
答：多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌
§1、手术室
1.外科手消毒应遵循的原则是什么？
答：外科手消毒应遵循的原则是：
（1）先洗手、后消毒。
（2）外科手术前。
（3）不同病人手术之间；手术开始后手套破损或手被污染时应重新进行
外科手消毒。
2.简述手术室通过哪些有效措施，降低医院感染的危险？
答：手术室通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
3.手术室应与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施包括哪些？
答：手术室应与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施包括：正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
4.在手术室内当必须连台手术时，如何进行空气消毒？
答：连台手术时空气消毒：
（1）普通手术室：清洁工作后，有人的情况下采用空气净化机消毒后方可进行下一台手术。
5. 麻醉机的螺纹管、氧气面罩等通过管道与浅表体腔接触的器具用后应如何处置？
答：最好是送CSSD集中清洗消毒，可在清洁的基础上耐高温的采用压力蒸汽灭菌；不耐热的部分可清洁后采用含氯或含溴消毒剂1000—2000mg/L浸泡30—45分钟清洗擦干备用
6. 洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合什么标准？
答：应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准。
7.手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次？连台手术之间、当天手术完毕后，何时对手术间清洁消毒处理？
答： 24h；及时
8. 洁净手术室如何控制“尘源”？
答： 严格执行手卫生规范， 戴口罩、帽子、穿洁净服 ， 室内放置必备设施和家具 ，控制人员数量， 有外包装的物品拆去外包装，无外包装的物品应彻底清洁后方可入室等。
9. 手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则？
答：布局合理， 分区明确 ， 标识清楚， 符合功能流程合理 ， 洁污区域分开的基本原则。
手术室设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
10. 灭菌后的物品包在手感潮湿时应如何处置？
答：应视为已被污染，不得使用。
11. 地面等处被血液、体液污染时应采用哪种方法清理？
答： 覆盖消毒(蘸有消毒液的布类或纸巾覆盖)30分钟后清理
12. 植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用？
答： 灭菌后应在生物监测合格后使用
2、内镜中达到灭菌要求的内镜有哪些？
答：进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌，有腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等。
3、内镜检查中达到灭菌要求的内镜附件有哪些？
答：达到灭菌要求的内镜附件有活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、异物钳、碎石器、网篮、造影导管等，必须一用灭菌。
碗盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌。
4.内镜检查中达到高水平消毒要求的内镜有哪些？
答：达到高水平消毒要求的内镜是：喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、 乙状结肠镜、直肠镜等进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜。
5、内镜清洗消毒的登记内容包括有哪些？
答：包括病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间 （包括水洗、酶洗、清洗时 间）、消毒时间、操作人员姓名等。
6、内镜清洗步骤？
答：水洗、酶洗、清洗。
7、内镜消毒使用的含氯消毒剂、2%戊二醛应什么时间进行浓度监测？
答：应每日使用前监测其浓度并做好记录。
8、消毒及灭菌后的内镜生物学监测频率？
答：消毒内镜应当每季度监测；灭菌内镜应每月监测。
9、内镜消毒灭菌监测采样部位？
答：内镜的内腔面。
10、用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用什么方法去除残留消毒剂？
答：无菌水彻底冲洗
§3、口腔科门诊医院感染管理
1、口腔科使用的化学消毒剂多长时间进行浓度监测和微生物监测？
答：（1）使用中的化学消毒剂浓度监测是：
每日使用前监测有效浓度；
（2）使用中的化学消毒剂微生物监测是：
使用中的消毒剂每季度监测一次；使用中的灭菌用消毒液每月监测一次。
2、 医务人员在口腔诊疗操作时如何做好个人防护？
答：医务人员在口腔诊疗操作时应当穿工作服、戴口罩、帽子；可能出现病 人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒；戴手套操作时应一人一用一更换并洗手或手消毒。
3、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到灭菌？
答：接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的口腔诊疗器械有：牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗 、牙周治疗器械、敷料等。
4、有哪些口腔诊疗器械使用前必须达到消毒？
答：(1)接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科
镊子等口腔检查器械；各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托
盘、漱口杯等。
(2)接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必
须消毒。
5、口腔的修复、正畸模型送技工室操作前必须达到 消毒。科室消毒管理规定及执行情况。
6、医务人员在每次牙科治疗前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔多长时间减少回吸污染？
答：30秒。
§4检室医院感染管理
1、掌握本部门医院感染管理相关制度、规定、工作流程。
手卫生知识（掌握指证与正确的手卫生方法）、提高依从性。
掌握各类环境（不同区域）清洁消毒方式、消毒剂种类、浓度、正确的使用方法、监测要求、登记资料。
科室培训情况、对照考核记录、人人掌握。
2.监测人员参与医院感染暴发应急演练，掌握相应的监测技术
3.参与多重耐药菌监测与管理的多部门协作的相关职责、监测技术、报告流程（学习院感科发布的“医院感染多重耐药菌管理规章制度”、监测控制流程、监测方案以及科室制定的管理制度等）
4. 掌握标本处置流程、医疗废物处置（包括污水）
§5内科门诊及急诊科医院感染管理
掌握门诊及急诊医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与处置流程
§6发热门诊医院感染管理
一、掌握感染性疾病科医院感染管理与消毒隔离制度、预检分诊制度与流程、环境清洁消毒制度与具体落实措施、消毒剂的正确使用与监测、分级防护相关知识、防护用品正确使用、隔离相关知识与技术。
二、医护人员防护用品穿脱程序？
1.穿戴防护用品应遵循的程序：
清洁区进入潜在污染区：洗手→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作服→换工作鞋后→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。
潜在污染区进入污染区：穿隔离衣→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区（发热门诊）
为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。
2. 脱防护用品应遵循的程序：
医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手→摘护目镜/防护面屏→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。
用后物品分别放置于专用污物容器内。
从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区。
离开清洁区：沐浴、更衣→离开清洁区。
§7 医疗废物暂存地和污水站医院感染管理
一、医疗废物暂存地
掌握医疗废物管理相关制度（暂存地管理制度）、医疗废物处置流程、转运路线、应急预案、岗位职责、医疗废物交接有关要求、环境清洁消毒管理要求、消毒剂的正确使用、防护用品的正确使用及获取方式、正确实施手卫生等
二、污水站
掌握污水消毒管理相关制度、监测要求、职业安全防护有关知识、消毒剂的投放要求、污水达标排放标准等
医疗废物处置流程图
【篇三】医院100年
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医院三八妇女节100周年贺词各位领导、女同胞们：
阳春三月，万象更新，在这生机盎然的季节，在举国上下喜庆“两会”召开的日子里，我们又迎来了第99个三八国际妇女节。在此，我代表医院党委向出席会议的各位领导表示热烈的欢迎和衷心的感谢!并向在坐的全体女同胞致以节日的问候和美好的祝愿!
有一首诗这样说：“因为有了阳光，世界变得温暖;因为有了鲜花，生活变得浪漫;因为有了女性，一切变得丰富多彩。”今天，是全世界劳动妇女的节日，是三八国际劳动妇女节100周年的日子，是一个阳光明媚、鲜花盛开、心与梦想飞翔的日子。国际劳动妇女节是世界各国妇女争取和平、平等、发展的节日。一个世纪以来，各国妇女为争取自身的权利作出了不懈的努力。随着时代的发展，妇女正逐步与男性一样享有平等工作、自由生活的权利。现代的女性已经摆脱了对男性的依赖走向了人格的独立;摆脱了家庭妇女的狭隘走向了心胸博大;摆脱了只求安逸的自我束缚走向了不断进取的自我觉醒;她们以开放的心态去积极地迎接新知识、新观念、新思想，为自己赢得了幸福的人生，也为社会做出了不凡的贡献，她们是世界的“半边天”，是社会的“生力军”。我院的女同胞同样是这支生力军中的一分子，不论是在家庭中、医院里，还是在社会上，她们都是大气的、时尚的、温柔的，高雅的、宽容的、是精神饱满的、永不停歇地追求良好的气质修养的。她们的心中装着家庭也装着医院，装着自我对幸福的追求更装着为患者生命之托、重于泰山的责任。她们的风采，绝不是追逐物质的所谓“现代时尚”，而是自尊、自信、自立、自强，不断学习新知识、创造新业绩、建设新生活。这样的女性就是世界的太阳、生活的鲜花，她让周围的人们看到真、善、美的力量。
100年前，为了纪念广大女性为了争取自由和平等而勇敢战斗，第二次国际社会主义妇女代表大会确立了3月8日是全世界妇女的节日。这个节日，不仅是一面争取平等、解放的旗帜，而且是一个推动社会进步、文明的标志。乘着“三八”国际劳动妇女节100周年和男女平等基本国策确立17周年的东风，我们要高举邓小平理论旗帜，以“三个代表”重要思想为指导，牢固树立科学发展观，在医院党委的正确领导下，大力发扬团结协作、勇于奉献的崇高精神，我院女同胞们在护理、医疗、后勤等各岗位踏实工作、兢兢业业，取得了优异的成绩。特别是自去年以来，我院女同胞以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，与时俱进，勇于创新，以积极进取、奋发有为的精神风貌在各个岗位上充分发挥自己的聪明才智，为推动医院各项业务的不断进步做出了积极贡献。在我院人员紧张的情况下，许多女同胞甘愿放弃无数个休息日，加班加点，任劳任怨，不计报酬，将仁爱献给了社会，将关爱献给了患者，将友爱献给了同事，表现出了很高的思想觉悟和无私奉献精神，涌现了一大批勤奋敬业、干事创业的先进集体和优秀个人。下面，让我们以热烈的掌声向辛勤工作在各岗位的女同胞们表示深深的谢意!对在过去一年中立足本职、一心为医院事业发展做出贡献的女同胞们说一声:“你们辛苦了!
各位领导、女同胞们，早在世纪八十年代，有位伟人曾经预言:21世纪，新女性将成为世界舞台的主角。历史和现实已告诉我们，经济和社会的发展离不开妇女的参与和努力。新时期、新形势和新任务对我们妇女提出了新的更高的要求，所以借此机会，我代表医院党委向你们提出两点希望:
第一，希望你们加强学习，提高素质，塑造良好的形象。不断学习新知识，增长新本领，是更好地为建设小康社会作贡献的重要前提，也是实现自我完善和发展的必然要求。作为新时代的新女性，要努力适应时代发展和建设学习型社会的需要，应牢固树立终身学习的理念，努力提高自身素质，不断追求人生新境界。一是要加强政治理论的学习，重点要学好马列主义、*思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想。在学习中要紧密联系自身的思想作风和工作实际，创新学习方法，增强学习效果。努力做到学习和工作相结合、理论和实践相统一。通过学习和实践，牢固树立科学的发展观，并用以指导好自己的学习和实践。二是要加强本职业务、技术知识的学习。要结合本职工作需要，认真自觉地学习现代医学新知识，新技术，刻苦钻研业务技能，不断提高适应能力，自立能力、竞争能力和医疗技术水平及服务质量，以更好地适应新形势、新任务的需求。三是要始终保持旺盛的学习热情，正确处理好学习和工作、家庭的关系。因为学习是干好工作基础和前提，干好工作是检验学习效果的重要体现，经营好家庭又是我们安居乐业的重要保证。所以说，作为每个女同胞，都应注重用新知识充实自己，提高自己，强化自己，要切实把学习搞好、把工作干好、把家庭理好，努力把自己锻造成为自尊、自信、自立、自强的时代新女性。
第二 ，希望你们自强不息，团结奋斗，继续发扬敬业奉献的精神，在全面推进我院各项事业发展中创造新业绩。要做到这一点，我认为应注重两个结合。一是要自觉地把个人的追求同医院发展的大局相结合，二是要把自身奋斗同干好医院的具体工作相结合。日常工作中，要严于律己，坚持高标准、严要求，切实做到积极肯干，敬业乐业，有一份热，发一份光，充分发挥自身优势和特长，努力使优势更优，特长更长，切实努力在平凡的岗位上做出不平凡的业绩，为确保我院各项事业更快更好的发展而做出新的更大的贡献。
【篇四】医院100年
医院感染管理（2009年三级医院）（100分）评审项目
组织机构落实，积极开展感染预防与控制工作
应得分2
122
24
评审内容检查方法
医院感染管理三级组织每3-6个月召开一查看资料次会议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，并有质量持续改进
成立独立医院感染管理科，并配备专职人查医院文件及人事资料员。每200-250张床位配备1名专职人员。专职人员需进行岗位培训
上岗2年内获得岗位培训证
评价方法
无记录扣1，不全扣0.5分无计划或总结扣1分无独立医院感染管理科扣2分专职人员数不符1人扣1分无证上岗1人扣2分
扣分得分扣分理由
2
积极开展医院感染目标性监测与多重耐药菌株监测
18
1024
发现感染病例及时报告，对流行事件及时检查近3年感染流行调查资发现、调查与报告，并提出持续质量改进料或询考感染管理专职人员措施
开展医务人员职业安全培训，制定职业安查看资料全制度，开展职业暴露报告制度开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等目标性监测，并进行统计、分析、反馈
每年公布全院感染菌株以及耐药谱的统计
对MRSA等多重耐药菌株开展监测与控制，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教
定期对医院感染重点科室与部门开展有意义的环境卫生学调查
现场查看与资料相结合
未及时发现感染流行扣2分
未体现质量持续改进措施扣2分无培训或无制度扣1分，为开展职业暴露报告扣1分一项未开展扣2分
未进行统计分析或反馈每项扣1分
查统计资料
到发生MRSA等多重耐药菌株的病房询问医务人员的做法，现场检查查资料
无统计扣2分，不全扣1分
未监测扣4分，项目缺1项扣1分
2
未开展扣2分，不全扣1分
1
评审项目
医院感染管理相应措施落实情况
应得分20
6
评审内容检查方法评价方法
设施3分，依从性3分。设施每项不符扣1分，每位医务人员依从性1分。
回答不出扣2分，回答不全扣1分，
扣分
得分
扣分理由
手卫生：有正确的洗手设施与用品，有洗现场查看，观察3例医务人
手图，干手方法正确；医务人员洗手的依员洗手的依从性。查看洗手从性与洗手方法正确，配备速干手消毒剂液与手消毒剂的领用量掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物品的消毒灭菌程序，掌握消毒剂的选用原则，常用消毒液的名称、浓度、配置方法及注意事项
氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等医疗用品清洗消毒方法正确
掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的无菌概念
采购的消毒灭菌药械有必要证件并登记。自配消毒药剂应按操作程序配制正确，并按要求做好有关登记，配制环境要清洁无尘（药剂管理）
检查一次性医疗用品购置的登记、有关证件及外包装符合要求（设备管理）
抽考护士一名
222
抽考护士一名，并查看现场抽查病房医生无菌操作
查看证件、现场环境及登记本
回答不正确扣1分，消毒方法不正确扣1分违反原则每项扣1分
无证件扣10分配制不正确扣1分
无登记或环境不清洁扣1分无证件扣10分
登记不全或外包装不符合扣1分每项不符合扣1分
2
查登记，查证件
2
医疗废物管理符合国家要求。*按卫生部《医疗卫生机构医1.使用后的锐器处理正确，防针刺伤。疗废物管理办法》的规定现2.医疗废物不得与生活垃圾混放，防渗透，场查看。4
运送正确。
3.医院医疗废物存放处设置正确，标志明显，冲洗设备完善，交接正确。（总务管理）
*注：一次性医疗用品使用后自行处理，未按规定定点回收，扣10分。
2
评审项目
加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（一）
应得分20
评审内容
重点科室考核要求（每个医院抽2个科室，每一科室检查满分为10分）
检查方法
评价方法扣分
得分
扣分理由
10
新生儿室：
1.建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，入口处有手卫生设施（2分）
2.有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（1分）
3.设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物，配奶无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（3分）
4.每床面积（3m）、床间距（>90cm），NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍），符合要求（1分）
5.有严格的探视制度，限制探视人数（1分）
6.隔离：有制度、隔离空间、标识、措施落实情况（2分）
2
现场查看布局不合理扣2分，入口无手卫生设施扣1分
看资料现场查看
无制度扣1分，不完善扣0.5分
区域不合理扣1分，每项物品清洗与消毒不符合要求扣1分
现场查看一项不符合扣2分
资料与现场无制度或现场未限制扣1分
资料与现场无制度扣1分，现场措施不到位扣1分
3
评审项目加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（二）
应得分
10
评审内容
ICU
1.根据需要配备单间隔离病房（1分）
检查方法
评价方法扣分
得分
扣分理由
现场检查无单间扣1分
2.非触摸式洗手设施符合国家要求，配备现场检查不符合扣1分
快速手消液，最好每床配备含酒精的快速手消液.手消液消耗量符合临床需要（1分）3.严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、抽查1名医护人员考核执行每项不符合扣1分手卫生规范。（2分）无菌技术操作、消毒隔离制
度、手卫生规范是否达到要求4.有预防呼吸机相关性肺炎的措施：
呼吸机管路的消毒与预防呼吸机相关性肺炎有规范，措施执行到位（无禁忌征床头抬高30°，呼吸机管路至少一周更换，若有污染及时更换，及时倾倒冷凝水）（2分）
5.有预防血管内导管相关性血流感染的措施：穿刺点护理有规范，措施执行到位，有记录（穿刺点应无红肿热痛、脓性分泌物等感染征象，留取培养方法正确，敷料清洁干燥，有创导管拔除时细菌培养）（2分）
6.有预防留置导尿管相关性感染的措施：护理有规范，措施执行到位，有记录（尿道口应无红肿热痛、脓性分泌物等感染征象，留取培养方法正确，敷料清洁干燥）（2分）
现场检查与询问
每项不符合扣1分
现场检查与询问每项不符合扣1分
现场检查与询问每项不符合扣1分
4
评审项目
加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（三）
应得分
10
评审内容
血液透析室：
1.区域划分清楚，区分清洁区、相对污染区和污染区（1分）
2.消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换，无菌物品摆放合理（1分）
3.每班透析后透析机进行有效的消毒，消毒液配制与使用符合要求（2分）
4.透析后对环境进行有效的清洁消毒（1分）
5.透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求（1分）
6.初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查，并定期复查，对艾滋病人和有传染性的乙肝、丙肝病人应当隔离透析（2分）
7.对透析用水和透析液的细菌培养每月一次，且合格（2分）
现场检查现场检查现场检查检查资料现场检查现场检查
检查方法评价方法
每项不符合扣0.5分每项不符合扣0.5分每项不符合扣1分每项不符合扣0.5分每项不符合扣0.5分每项不符合扣1分
扣分得分扣分理由
检查资料
现场检查
每项不符合扣1分
每项不符合扣1分每项不符合扣1分
每项不符合扣1分
10
口腔科：
1.设器械清洁室和消毒室（2分）
2.操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩、现场检查帽子等职业防护用品（2分）
3.器械清洗消毒灭菌应按照“去污染—清洗—再消毒（或灭菌）”的原则（2分）4.接触病人伤口和血液的器械用后灭菌；常用口腔科检查器、填充器、托盘等每人用后均应消毒；（1分）
现场检查
现场检查每项不符合扣0.5分
5
评审项目
加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（四）
应得分
手术室医院感染管理要求（一）
10
评审内容
5.器械尽量采用物理方法灭菌，并做好监测；使用化学灭菌剂，每周进行浓度的监测，每月进行生物监测（2分）
6.修复技工室的模型及各种修复体应进行有效消毒（1分）内镜室：
1.设有候诊区、诊查室、洗涤消毒室；（110分）
2.保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理；（1分）
3.工作人员经过院感管理相关知识的培训（1分）4.按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒或灭菌（4分）
5.清洗消毒或灭菌记录正确（1分）6.定期开展内镜消毒质量监测（1分）7.弯盘、咬嘴等器具一人一用一消毒（1分）手术室卫生设置与防护要求21.手术室划分为非限制区、半限制区、限制
区，或设洁净区、非洁净区，区域间标志明确
2.环境清洁、整齐
3.手术室内应设有洁净手术间、特殊隔离手术间，每一手术间限制一张手术台4.应配备必要的防护设施，如眼罩等
检查方法
现场检查评价方法
每项不符合扣1分扣分得分扣分理由
现场检查
现场检查现场检查现场询问现场检查现场检查现场检查现场检查
现场查看
每项不符合扣0.5分
每项不符合扣0.5分每项不符合扣0.5分每项不符合扣1分每项不符合扣1分每项不符合扣0.5分每项不符合扣0.5分每项不符合扣0.5分
一处不合格扣0.5分
6
评审项目
手术室医院感染管理要求（二）
应得分
4
评审内容
手术室人员及器具的管理：
1.严格限制非手术室人员进入，必须进入须换衣裤、鞋帽，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋
2.手术器械及物品必须一用一灭菌
3.麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定
4.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程
开展各种监测：
1.定期抽查手卫生、空气、使用中的消毒液细菌学监测，所有的监测均有记录2.手术器械、内镜监测：手术器械、内镜的清洗、灭菌符合国家规定，同时开展生物学监测
3.手术室包的包装、灭菌监测符合国家要求
应遵循标准预防的原则，特殊感染手术的管理：
1.手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断
2.应有隔离标志，手术时挂于门口
3.参加手术人员要有明确分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出，手术完毕做好消毒、隔离，无害化处理。
检查方法
现场查看查资料
评价方法
一处不合格扣1分
扣分得分扣分理由
2
现场检查
抽查一个手术包查阅资料
一处不合格扣0.5分
2
查手术通知单现场查看
一处不合格扣0.5分
7
评审项目
消毒供应中心医院感染管理（一）
应得分20
5
评审内容检查方法评价方法
一处不合格扣0.5分
扣分
得分
扣分理由
医院尽量采用集中清洗、消毒与灭菌，建筑
面积应符合医院建设方面的有关规定，布局现场检查合理：
1.建筑布局应分为辅助区域和工作区域，环境整齐清洁。
2.严格划分去污染区、检查包装区及灭菌区、无菌物品存放区，区间有实际屏障
3.工作区域划分应遵循的基本原则:物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污
4.去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间。缓冲间应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。
5.配备需要的防护设施，并执行器械的清洗、消毒与灭菌
1.器械清洗应遵循先清洗，后消毒/灭菌的原则。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品先消毒，后清洗，再消毒与灭菌
2.根据卫生部标准，配置清洗、消毒、灭菌设备及配套设施。
3.器械应按照卫生部标准进行清洗、消毒或灭菌。
现场检查
6
一处不合格或缺少设施（设备）扣0.5分
8
评审项目
消毒供应中心医院感染管理（二）
应得分
5
评审内容
无菌物品存放室的管理
1.物品贮存于柜橱或架上,离地>20cm离顶50cm离墙5cm
2.物品存放排列有序，包布/容器清洁、干燥。3.物品的包装符合国家标准，器械清洁4.灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性
5.无菌包每包应有化学指示剂
6.一次性物品拆除外包装进入无菌物品存放室
7.消毒物品在无菌物品存放室分架存放
检查方法
现场检查抽查二个包
评价方法
一处不合格扣0.5分
扣分得分扣分理由
4
管理制度及各项监测
1.有供应室医院感染管理制度和外来器械管理要求
2.消毒员持证上岗
3.消毒锅测试登记册（工艺、化学监测等）4.每天灭菌前进行B-D试验5.按卫生部标准进行生物监测并合格6.定期开展物表、手、消毒物品等培养并达标
检查资料与询问
一处不合格扣0.5分
（陆群修订2009年9月18日）
9