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“Sehat Sahulat 计划” ：巴基斯坦全民健康覆盖的飞跃
抽象 全民健康覆盖（UHC）是世界卫生组织（WHO）发起的倡议，是通过向每个人提供基本卫生服务，实现疾病预防、治疗、康复和姑息治疗，从而提供健康人权的一种手段。根据世卫组织的建议，全民健康覆盖于 2015 年在巴基斯坦开伯尔-普赫图赫瓦省首次引入，名为“Sehat Sahulat 规划”（SSP），字面意思是“卫生设施规划”。旁遮普省政府在旁遮普省批准了一项类似的倡议，旁遮普省是该国最大的省（按人口计算），该计划后来在伊斯兰堡首都直辖区（ICT），阿扎德和查谟克什米尔（AJK），吉尔吉特巴尔蒂斯坦（GB），信德省和俾路支省推广，跃升到全国范围内。本文概述了巴基斯坦全民健康覆盖倡议的最新概况，分析了其在评估关键里程碑方面的进展，并提出了在巴基斯坦实现强有力的全民健康覆盖的建议。
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全民健康覆盖; 世界卫生组织; 贝娜齐尔收入支助方案; 塞哈特· 英萨夫卡; 低收入和中等收入国家 1. 引言 由于卫生服务费用巨大，世界人口的近一半无法获得基本卫生设施。超过 9.3 亿人将家庭收入的 10%以上用于获得卫生服务。每年有超过 1 亿人因获得必要医疗保健的支出而陷入极端贫困[1]。为了使任何有需要的人随时都能获得卫生服务，必须有系统的方法，熟练的医疗保健劳动力以及能够有效倡导的强有力的政策。
在过去十年中，人们非常重视与卫生服务相结合的机构、组织、物质、财务和人力资源，以满足人口的卫生保健需求。据估计，95%的孕产妇和儿童死亡发生在 75 个低收入和中等收入国家（LMICs），这些国家只有 62%的训练有素的卫生保健工作者[2]。许多低收入和中等收入国家的流行病学证实，疾病的规模正在增加。例如，在过去二十年中，非洲地区出现了许多传染病，进一步加剧了其医疗保健系统的压力[3]。非传染性疾病在这些国家也带来了巨大的经济负担。根据世界卫生组织的估计，糖尿病、肥胖症、癌症和慢性阻塞性肺病（COPD）等非传染性疾病占该病负担的 80%，占全球死亡负担的 70%。与此同时，低收入和中等收入国家是全球疾病和死亡的主要因素[4]。久坐不动的生活方式、过度城市化和不健康的饮食习惯（新兴的垃圾饮食文化）进一步增加了低收入和中等收入国家非传染性疾病的负担[5]。此外，由于缺乏公共卫生政策的延续、政治不成熟、民主实践效率低下以及健康保险基础设施效率低下，低收入国家的经济处于恶性通货膨胀状态，这些都导致了治理不善、低收入和中等收入国家目前的社会人口状况以及不公平的医疗保险覆盖[6，7]。
2. 全民健康覆盖 全民健康覆盖（UHC）是世界卫生组织（WHO）发起的倡议，是通过向每个人提供基本卫生服务，实现疾病预防、治疗、康复和姑息治疗，从而提供健康人权的一种手段。提供上述服务需要称职和熟练的卫生保健工作者和支助性工作场所，以有效地提供必要的卫生服务。在全民健康覆盖方面，每个公民都可以获得必要的医疗保健来治疗疾病，并免受自费医疗支出的影响。自 2015 年以来，全民健康覆盖一直是可持续发展目标（SDG）保护伞下各国的目标。2019 年，与会国在联合国关于这一主题的高级别会议上确保了全民健康覆盖的实施。向 10 多亿人提供基本卫生服务也是世卫组织 2022 年战略目标之一。根据该计划，从 2015 年到 2030 年，全世界每五年需要有 10 亿人获得标准化卫生服务。世卫组织的全民健康覆盖将与可持续发展目标指标3.8.1（基本卫生服务的覆盖面）完全一致，后者是根据生殖、孕产妇、新生儿和儿童卫生的示踪剂干预措施计算得出的;传染病;以及数据已经具备的非传染性疾病。他们在全民健康覆盖方面的工作重点是实现全民健康覆盖，包括财务风险保护，获得质量可接受的基本卫生保健服务，以及人人获得安全、有效和负担得起的基本药物和疫苗。
在世界银行的积极参与下，世卫组织开发了一个有效的模型来跟踪全民健康覆盖的进展，同时考虑到（a）能够获得医疗服务的人口比例，以及（b）将大量家庭收入用于医疗保健的人口比例[8]。
因此，世卫组织将全民健康覆盖分为四个主要指标下的十六项基本卫生保健服务。第一个指标是生殖健康和新生儿健康。在这项指标中，提供了人口的生殖健康，包括计划生育。产前和分娩护理也包括在这个领域。此外，分娩后，免疫接种护理和随后的并发症，如肺炎护理的预防和治疗也包括在内。第二个指标是传染病治疗。在这一指标中，强调了结核病、人体免疫机能丧失病毒（艾滋病毒）、疟疾预防技术和卫生技术等传染病。第三个指标是非传染性疾病。高血压，糖尿病，宫颈癌和吸烟相关医疗保健服务包括在该指标中。此外，还包括健康检查，疾病预防和治疗设施。最后，最后一个指标是保健服务的能力和可及性。该指标强调了基层医院的可用性，适当的医护人员人口，基本药物的可及性以及根据国际规范和法规的卫生安全[9]。
Reich 等人先前在 UHC 阶梯的不同点上对四组不同的 LMIC 进行了分类;第一组由正在努力将全民健康覆盖议程纳入其国家政策的国家（如孟加拉国、埃塞俄比亚）组成，因此处于全民健康覆盖阶梯的底部;第二组由在全民健康覆盖方面取得明显进展的国家（如加纳、秘鲁和越南）组成，这些国家在覆盖率方面仍存在巨大差距;第三组由已实现全民健康覆盖关键目标但正在努力维持的国家（如巴西、泰国和土耳其）组成[10]。最后，第四组由全面实现全民健康覆盖的国家组成，需要实施重大政策调整，以应对人口老龄化、退行性疾病流行率上升和技术创新等人口和流行病学挑战。
本文概述了巴基斯坦全民健康覆盖倡议的最新概况，分析了其目前在评估关键里程碑方面取得的进展，并提出了在巴基斯坦实现强有力的全民健康覆盖的建议。
3. 巴基斯坦全民健康覆盖 巴基斯坦的医疗
巴基斯坦是南亚地区的低收入和中等收入国家（LMIC），人口超过 2.2 亿[8]。巴基斯坦位于北纬 23°35′至 37°05′，东经60°50′至 77°50′，北临兴都库什山脉，从帕米尔高原延伸到阿拉伯海。巴基斯坦拥有 796，095 sq.km，分为四个主要省份：旁遮普省，信德省，开伯尔普赫图赫瓦省（KP）和俾路支省。它还包括伊斯兰堡首都直辖区（ICT），吉尔吉特巴尔蒂斯坦（GB）和 Azad 和 Jammu Kashmir（AJK），其中 GB 和 AJK 是巴基斯坦管理的自治领土[11]（图 图 1）。
图 图 1.巴基斯坦的地理地图显示了四个主要省份（信德省，俾路支省，开伯尔-普赫图赫瓦省，旁遮普邦），伊斯兰堡首都直辖区和巴基斯坦管理下的自治领土（吉尔吉特巴尔蒂斯坦，阿扎德和查谟克什米尔），每个省/地区的人口百万（2017 年人口普查）和人口低于 UHC 收入阈值（NSER - 巴基斯坦的国家社会经济登记处）的百分比。
从历史上看，巴基斯坦的卫生结果很差，公共卫生设施质量差，卫生服务获得和利用有限，护理质量差，公共部门问责制有限。新生儿死亡率、婴儿死亡率和产妇死亡率等健康指标在巴基斯坦大多数农村地区最差，占巴基斯坦人口的大多数。只有一小部分妇女在分娩后至少 12 小时内在卫生中心获得产后保健，大量妇女在卫生机构外分娩[12，13]。由于城市化人口的识字率更高，健康意识更好，城市地区的健康指标明显更好，但主要是由于提供私人医疗保健，提供四分之三的服务，这些服务构成了公众在护理点的大量自付费用，而这是大多数巴基斯坦人口无法承受的。以前，国家卫生服务属于联邦政府的管辖范围，联邦政府在十多年前第 18 次宪法修正案后被下放给省级当局，作为部门改革的一部分，希望实现可持续发展目标[14]。
巴基斯坦的全民健康覆盖概要
根据世卫组织关于全民健康覆盖的建议，开伯尔-普赫图赫瓦省政府于 2015 年在全民健康覆盖（UHC）的保护下首次启动了“Sehat Sahulat 计划”（SSP），字面意思是“卫生设施计划”。根据这项倡议，分三个阶段向该家庭发放了“Sehat Insaf 卡”，以扩大整个金伯利进程的覆盖面。SSP 的目标是为 KP 省所有 35 个地区的 40 多亿居民提供医疗保健（表 表 1）。根据该计划，在金伯利进程的 400 多个公共和私营部门，居民每年可获得每户 100 万卢比（约合 6000 美元）的治疗，约占该省卫生设施的25%[15]。KP 位于巴基斯坦西北部地区，是地理上最小的省份，但它的人口超过 3000 万。该省目前面临相当大的挑战和政治不稳定，难民的涌入，暴力和长期的不安全状态限制了其经济和社会进步。制造业不发达，林业和农业是经济活动的主要来源。因此，KP 仅占巴基斯坦 GDP 的 8%，人均收入为 800 美元，即全国平均水平的一半[16]。
表 表 1.巴基斯坦省/地区人口统计和 SSP 入学统计数据。
国家人寿保险公司（SLIC）负责管理巴基斯坦的 SSP 计划。它由政府全额补贴，政府向 SLIC 支付每个符合条件的家庭的固定保费，然后 SLIC 管理注册用户的住院医疗保健支出。根据这些安排，任何未用净保费的 90%将在三年合同结束时退还给政府[17]。
SSP 的精算分析由德国国际合作机构（GIZ）代表德国政府委托进行[17]。分析着眼于“基表”，即投影模型的基础。这综述了不同临床类别（如医疗、外科或生育）的发病率和平均费用。受益人的无现金计划以医院报销模式为基础;没有排除，所有原有疾病都覆盖了住院患者。初级保健仅限于心血管、糖尿病或其并发症、烧伤、道路交通事故、肾病或透析、慢性病、器官衰竭管理和肿瘤学、产妇护理（上限为每户每年 17 000 卢比，加上妇女从地方地区医院出院后每次出院 350 卢比的交通津贴）。
他们还研究了人口统计学（年龄，性别，住所）对发病率（住院），索赔成本和住院时间长短的影响。据指出，与发达经济体（经合组织/欧盟）和新经济体（泰国和墨西哥）相比，事故率令人惊讶，因此是索赔成本和费用的关键决定因素。项目保费基于目标人群和联合国人口普查数据;因此，年龄、性别或地理位置的重大变化可能会对索赔成本和保费产生巨大影响。
从 2019 年到 2021 年的三年中，指示性保费预计为每个家庭每年 1755 卢比（相当于约 10 美元）。使用压力测试模型，如果利用率在方案成熟时增加，则认为溢价的变化为−5%至+46%，最高可达 146%。这导致每个家庭每年 1674 至 2569 卢比（9至 14 美元）不等，从而打折了极端情况。该报告承认，该计划可能会迅速扩张，“风险溢价”将不足以支付预期的索赔，并且需要在 2019-2021 年期间增加。统一计划中汇集的财务资源和风险可能会减少统计变异性。报告建议每两年定期监测发病率和关键变量，如家庭规模和详细的再分析。目前的模式主要基于对医院账单进行有偿服务报销，报告强调引入替代支付机制，以查明不一致之处和潜在的欺诈行为。精算分析的主要目的是通过对管理财务风险至关重要的建模和假设来识别财务风险。因此，它旨在保持该计划的财务可持续性，以确保在扩大后，越来越多的公民将获得巴基斯坦负担得起的优质医疗保健。
3.3. 目前的进展
全民健康覆盖在初步阶段的成功使其扩展到该国最大的省份（按人口计算），旁遮普政府于 2020 年 12 月 9 日拨款 650亿卢比实施 SSP，并计划向旁遮普邦所有 36 个地区的家庭提供“Sehat Insaf Card”[18]。旁遮普邦的经济主要是农业，但工业（家
庭手工业，纺织业，轧棉业，工程学，矿产）做出了重大贡献。旁遮普邦的人口密度是全国平均水平的两倍;它包含巴基斯坦的几个主要城市，如拉合尔，费萨拉巴德，拉瓦尔品第，木尔坦和古吉兰瓦拉。
此外，2020 年 12 月 28 日，巴基斯坦总理宣布将 SSP 计划扩展到巴基斯坦 350 多家符合条件的医院的 Azad Jammu 和Kashmir（AJK）人民;预计将有超过 100 万个家庭从这一举措中受益[19]。
目前，SSP 仅向生活在贫困线以下的家庭提供保险，即每天收入低于 2 美元的家庭，相当于巴基斯坦国家社会经济登记处（NSER）的 32.5 贫困经济状况测试分数[20]，该登记处最初于 2011 年制定，旨在为贝娜齐尔收入支持计划（BISP）提供一个框架，旨在通过缓冲食品的影响为穷人提供社会安全网， 燃料和金融危机[21]。开伯尔-普赫图赫瓦省（KP）、旁遮普邦、阿扎德查谟和克什米尔（AJK）、吉尔吉特·巴尔蒂斯坦（Gilgit Baltistan）、伊斯兰堡首都直辖区（ICT）以及信德省和俾路支省一些地区的合格居民在这一安排下受益。
巴基斯坦全国国家数据库和登记局（NADRA）登记册上的残疾人和变性人普遍可以获得 SSP。该计划涵盖了医院中广泛的二级和三级护理[22]。该计划现已推出，使居住在 KP，AJK 和 Tharparkar 区（信德省）的所有家庭普遍获得，无论其财务状况如何。KP 和 Tharparkar（信德省）的家庭也可以通过其国民身份证进入卫生机构，而无需注册 SSP 系统（表 表 1）。
截至 2022 年 3 月 8 日，巴基斯坦各省有超过 2700 万个家庭注册了该计划（表 表 1）。此外，登记受益人总共记录了超过320 万次医院就诊[23]。然而，资格收入门槛目前定为每月约 60 美元（每月约 9000 卢比），其中仅包括生活在极端贫困中的家庭，这意味着大部分贫困人口因此无法从该计划中受益。因此，委托进行了一项新的“Khushali 调查” （字面意思是“幸福调查”），以重新定义贫困状况，以有资格进入该计划[24]。
最近在信德省的推广工作已经开始，SSP 最初在八个地区提供，主要在信德省农村，使超过 50 万个家庭受益。然而，全省推广仍在等待中。信德省是巴基斯坦仅次于旁遮普邦的第二大经济体。卡拉奇是巴基斯坦人口最多的城市和主要金融中心，是信德省的省会。它是巴基斯坦工业部门的重要组成部分，包含其两个主要的商业海港。信德省内陆的大部分地区都是以农业为基础的经济体。
俾路支省位于巴基斯坦西南部，是巴基斯坦地理上最大的省份，但人口最少。它是省会，最大的城市是奎达。全省经济以自然资源为主，主要是天然气。俾路支省也是阿拉伯海上瓜达尔港的所在地，该港口具有重要的经济意义...