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THL 经 YIN 道注水腹腔镜并发症防治主要内容
经阴道注水腹腔镜（Transvaginal hydrolaparoscopy,THL），是将微型内窥镜经阴道后穹隆穿刺孔置入盆腔，借助生理盐水膨胀介质，观察不孕妇女盆腔解剖和输卵管病变的微创诊断方法，如今已发展到可以对盆腔后部细微粘连、子宫内膜异位症（EMs）和多囊卵巢综合征（PCOS）、宫外孕等进行诊断及治疗的妇科内窥镜技术。
经阴道注水腹腔镜手术最早是由 R.Campo 和 S.Gordts 两位教授提出。其是单孔经自然腔道的腹腔镜手术。
THL 手术适应症 （1）早期原因不明的原发和继发性不孕，妇科检查和 B 超检查盆腔无明显异常者，为探查不孕原因，用 THL 替代创伤较大的标准腹腔镜，同时进行美蓝通液替代 HSG。
（2）因 HSG 或 B 超检查提示宫内异常，需要进行宫腔镜诊断和（或）手术的不孕患者，同时做 THL，诊断有无盆腔子宫内膜异位症（EMs）及粘连。如有指征，评估输卵管通畅程度和子宫形态。
（3）正常 HSG，经过至少 3 个周期常规治疗仍未受孕者，用 THL 进一步评估输卵管通畅度及其与卵巢间的解剖关系。
（4）开腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术后、输卵管手术后术后内窥镜随访，替代 HSG 或标准腹腔镜二探。
（5）多囊卵巢综合症 PCOS 卵巢打孔手术。
TVE-手术过程
手术用到的操作器械包括活检抓钳，剪刀，钝头，剪刀，尖头，咬切钳，活检勺钳，双极电凝针，双极电凝电极，双极电凝针 90 度角。
先用 72.5px 宫腔镜操作常规的阴道、宫颈检查，同时需做 B 超检查，确定子宫的大小、位置及 Douglas 区是否有病理变化。在阴道后穹窿做局麻，用生理盐水或林格氏液作为扩张介质。先做穿刺，穿刺成功后，撤出穿刺针和扩张鞘，置入导杆。用检查鞘或操作鞘替换穿刺器鞘。放入 72.5px的镜子及器械，对各生殖器官做检查或治疗。
注意：子宫颈阴道粘膜交界下方 25px 处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进入子宫直肠陷凹。阴道后穹窿最深，并与直肠子宫凹陷紧密相邻，二者之间只隔以阴道后壁和一层腹膜。
THL 手术的并发症
THL 手术手术常见的并发症包括子宫穿孔出血、肠穿孔、腹膜后血肿、血管损伤、子宫旁及卵巢后壁、阴道壁出血、感染、腹膜炎等。中国微创外
科杂志 2011 年报道了 2009 年 10 月~2010 年 10 月为 166 例不孕症实施 THL 术，发生 2 例 THL 穿刺针损伤子宫后壁的并发症。
国外 Moore 等回顾了 109 例 THL 手术，术中有 2 例（1.8%）出现并发症，其中 1 例子宫后位穿刺损伤子宫后壁且穿刺针进入宫腔。Dechaud等报道 23 例 THL，1 例穿刺进入子宫后壁。Shibahara 等回顾总结 10 篇文献共 4232 次 THL 操作，肠管穿刺损伤 26 例（0.61%），后位子宫穿刺损伤 1 例（0.02%）。177 例 THL，2 例肠损伤，肠损伤发生率为 1.1%。
1127 例病例中，并发症 29 例（2.6%）。直肠穿孔为 10 例（0.9%），子宫后壁穿孔 8 例（0.7%），感染、盆腔炎症性疾病 5 例（PID）(0.5%)。阴道壁出血需要介入治疗 4 例（0.4%）和住院治疗 2 例（0.2%）。
为了减少并发症出现，除了常规的操作过程外，改良了很多办法：如宫腔镜检查、阴道镜超声检查盆腔，以确定穿刺点和阴道 B 超引导下经穿刺架取卵针穿刺进入盆腔注水 200-400ml。
针对并发症的发生，一些有效的处理措施：Gordts 等人还报告：腹膜外直肠损伤 21 例，直肠乙状结肠 3 例肠内容的渗漏。22 例（92%）患者接受了保守的使用抗生素治疗。2 例通过简单的闭合缝合手术修补。均预后良好。
本院发生的并发症处理体会 1、腹膜后血肿 1 例，术后当晚出血肛门坠胀感，返院检查超声提示腹膜后血肿 8*175px，复查血常规血红蛋白进行性下降，行腹腔镜探查发现直肠前壁血肿，行血肿清除，缝合，预后好。
2、肠管损伤 6 例，其中 4 例是 2mmVeress 穿刺入肠腔，回抽出肠腔内容物确诊，2 例是 3.9mm 直径 Trocar 穿刺损伤，置入腹腔镜看见肠腔内容物确诊，均住院予禁食补液抗炎治疗5-7天，肛门排气正常大便后出院。
3、穿刺孔出血10例，4例3-0可吸收线缝合止血。6例填塞碘仿纱布24-48小时止血。均预后良好。
4、子宫后壁损伤出血 19 例，15 例予宫颈注射缩宫素促进宫缩，同时盆腔灌注冰盐水，反复灌洗待出血点血止，灌流液清即可。4 例转换操作鞘行双极电凝止血。
5、盆腔感染 5 例，2 例盆腔脓肿，行腹腔镜手术脓肿清除、病原菌培养及抗生素抗感染治疗；3 例抗生素抗感染治疗。均预后良好。
根据本院对 THL 术后并发症的处理，得出一些体会，术前应对盆腔进行充分评估，包括手诊、超声、MRI 等。手术可在超声引导下进行，术中可改变子宫位置，建议弯曲举宫器。同时整个手术过程中应规范操作，术中避免患者突然改变体位。
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