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机器人系统在早期卵巢癌治疗的临床应用分析主要内容
【摘要】目的 探讨机器人系统在早期卵巢癌手术中的可行性及安全性。方法 回顾性分析 2014 年 11 月至 2015 年 11 月期间收治的卵巢癌手术病人共 131 例资料。其中 I 期卵巢癌共 27 例，机器人组 9 例，腹腔镜组10 例，开腹组 8 例。对统计所有病人年龄、体质指数、术前新辅助化疗次数、手术时间、手术方式、术中出血量、手术中及术后并发症、病理类型、清扫淋巴结数、术后排气时间、术后住院时间、并进行随访，对相应数据进行分析。结果
机器人组平均手术时间(251.4±58.7)min，术中出血量(208.9±202.7)ml，清扫腹主及盆腔淋巴结数(27.8±8.9)个，同腹腔镜组及开腹组比较，三组差异无统计学意义（P≥0.05）。平均术后住院时间(11.1±3.5)d，平均术后排气时间(2.0±0.5)d。三组之间差异无统计学意义（P≥0.05）。随访时间为 12～24 个月，均无复发。结论
机器人手术系统可应用于早期卵巢癌的分期手术，手术安全、可行。同传统腹腔镜及开腹手术相比手术效果及无瘤生存期无明显差异。为早期卵巢癌手术治疗开拓了新的手段。
【关键词】机器人；妇科外科手术；卵巢肿瘤；微创
卵巢癌是目前妇科肿瘤中死亡率第一位的恶性肿瘤【1】，早期卵巢癌仅占全部卵巢癌的 15%，但是 5 年生存率达到了 92.1%【2】，早期诊断，规范的治疗能够取得较好的结局。手术联合化疗是主要的治疗方法。手术
的微创化，个体化，更加重视功能的保存和生活质量的提高是目前手术治疗的发展方向。因为卵巢癌手术的复杂性及无瘤原则，卵巢癌的微创手术方面一直有争议。达芬奇机器人手术系统成像立体，术野清晰，操作系统精确、易学，且具备手部震颤过滤系统，这些先进科技使得术者可以更精确地进行各种复杂肿瘤手术，学习曲线较短。为微创手术带来了革命性的变革。本文结合解放军总医院妇产科的患者，分享机器人系统在早期卵巢癌中的应用。
对象与方法
一、对象 回顾性分析解放军总医院妇产科 2014 年 11 月至 2015 年 11 月期间收治的 131 例卵巢癌手术患者资料，术前活体组织检查或者术中组织冰冻病理证实为卵巢恶性肿瘤或者交界性肿瘤，行全面分期手术或者肿瘤细胞减灭术患者。包括复发性卵巢癌行再次肿瘤细胞减灭术者。排除标准：病理证实为卵巢恶性肿瘤，但仅行姑息性手术者。卵巢癌Ｉ期手术患者共 27 例，占总手术例数的 20.6%。其中经机器人系统手术９例，经腹腔镜手术 10例，经腹手术 8 例。
二、方法 1.手术：所有病例术前灌肠，行肠道准备，留置胃管。手术采用气管插管全身麻醉。（1）开腹卵巢癌分期手术：患者采取平卧位，采取正中直切
口，对皮下组织、筋膜、腹膜电凝止血，以确保血液不污染腹腔，然后进行腹腔冲洗，送细胞学。对可疑病灶进行活体组织检查，切除卵巢肿瘤，送冰冻病理，证实为恶性肿瘤（扩大切口至 25cm 左右，保证完成大网膜切除），行全子宫双附件切除，大网膜切除，从肿瘤侧清扫髂总、髂外、髂内，闭孔淋巴结。从腹主动脉分叉处到肾血管下缘沿腹主动脉及下腔静脉切除腹主动脉旁淋巴结。留置腹腔引流，逐层关腹，术后 7 天左右拆线。（2）经腹腔镜卵巢癌分期手术：患者取膀胱截石位，在脐上 5cm 处切开1cm 皮肤，建立气腹。气腹压 12~14 mmHg，左侧腹分别建立 1cm 及0.5cm 操作孔，右侧根据助手习惯建立１~2 个 0.5cm 操作孔，手术步骤及切除范围同开腹手术。下腹部操作时取头低臀高位 30°。切除大网膜调整为头高臀低位完成上腹部操作，子宫切除后，从阴道取出切除标本后缝合阴道残端。术后留置引流，无需拆线。（3）机器人下卵巢癌分期手术：机器人手术系统包括达芬奇系统及达芬奇 s 系统 2 种。有其独特的安装要求，于脐上偏右（或偏左）30~45 度 8cm 处置入 1.2cm 穿刺器建立气腹后安装机器人镜头臂，在镜头监视下建立机器人专用 0.8cm 穿刺孔，放置操作臂 1 及 2，分别放置单级电刀及双极钳。另建立 2 个 0.5cm 辅助孔，使用吸引器及无创肠钳等辅助手术。下腹部操作时采取头低臀高位 30°，对于上腹部操作时可以通过转动手术台或将机器臂设备重新安置在患者头侧，从而完成达肾血管水平的腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜切除和上腹部转移病灶切除。也可根据个人习惯，调整至头高脚低位来完成上腹部手术操作。气腹压力 12~14 mmHg，手术步骤及操作范围同腹腔镜手术。术后留置引流，无需拆线。
手术中附件区包块完整切除后以取物袋取出（术中尽量保证肿瘤的完整性），根据需求送冰冻病理，根据病理结果进行分期手术。术后并发症统计术后 30d 内的与手术相关的并发症。包括发热、切口愈合不良、肠梗阻、泌尿系统迟发性损伤等。
三、指标判定标准 对 27 例 I 期患者统计年龄、身高、体质量、手术方式、手术时间（从开皮至缝皮结束）、术中出血量、手术中及术后并发症、病理类型、清扫淋巴结数、术后排气时间、术后住院时间及随访情况。比较不同的手术方式对于 I 期卵巢癌患者的各指标之间的差异。
四、随访 所有患者术后 2 年内每 3 个月随访１次，主要包括症状，全身及妇科盆腔检查，肿瘤标志物检查及妇科超声及根据病情需要的影像学检查。所有患者随访 12~24 个月。
五、统计学方法
所有数据统计工作在 SPSS v24 内完成。各组符合正态分布的计量数据，以 x±ｓ表示，通过方差分析进行３组数据之间各组变量的水平比较。以P<0.05 为差异有统计学意义，并使用 scheffe 方法进行组间两两比较。多组的二分变量比较应用ｘ２检验。< p="">
结果
1.3 组患者的临床情况 3 组共 27 例患者病理类型包括：透明细胞癌 7 例，浆液性癌 4 例，黏液性癌 2 例，生殖细胞肿瘤 8 例，性索间质肿瘤 2 例，交界性肿瘤 2 例，内膜样癌 1 例。6 例患者因卵巢恶性肿瘤仅在外院行附件切除或行卵巢肿瘤剥除，到解放军总医院妇产科进一步行卵巢癌分期手术。其中机器人组 3 例，腹腔镜组 3 例。开腹组均为手术探查，术中冰冻提示恶性，进一步行分期手术。27 例中有 2 例因首次手术术中肿瘤破裂，分期手术前行新辅助化疗，均在腹腔镜组。所有病例均留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查，行全子宫、双侧附件切除，大网膜切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，对盆腹腔内可疑病灶行活体组织检查术，根据病理结果部分行阑尾切除术。
机器人组 9 例患者的平均年龄（45.7±13.8）岁，体质指数（24.4±4.4）。三组之间年龄腹腔镜组较开腹组小，机器人组同腹腔镜组及开腹组比较差异无统计学意义。体质指数三组之间差异无统计学意义。
2.3组患者手术中及术后情况比较3组患者的平均手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、平均术后住院时间、平均术后排气时间比较，差异无统计学意义。具体情况见表 1。
表 1. 三组 I 期卵巢癌手术术中及术后情况比较
所有病例手术顺利，术中无其他脏器损伤。腹腔镜组１例术后第４天开始出现阴道排液，肾盂造影提示输尿管瘘，再次行腹腔镜下输尿管膀胱再植术。开腹组 1 例术后出现肠梗阻，保守治疗后痊愈，1 例术后发热，对症治疗后痊愈。机器人组无术后并发症。３组比较差异无统计学意义（P≥0.05）所有病例随访时间为 12~24 个月，均无复发。
讨论
达芬奇机器人系统早期原型是为了便于在战场等环境中实现手术远程操作，该专利为 Intuitive Surgical 公司获得后，开发为现在的达芬奇机器人系统。由三部分组成：一个外科医生的控制台，患者侧机器人车，高清晰度的 3D 视觉系统。
2000 年达芬奇系统进入市场，2005 年 Marchal等【3】首次报道了机器人手术在妇科肿瘤领域的应用。2006 年 Sert and Abeler 开展第一例机器人辅助广泛子宫切除治疗宫颈癌【4】标志着机器
人系统应用于妇科恶性肿瘤领域。其融合了远程控制、计算机三维图像处理、仿生学和人体工程学技术等创新科技，使其拥有独特的优势，迅速而广泛的应用于妇科领域【5-7】，并且取得了短期好处【6、8、9】, 在宫颈癌，子宫内膜癌手术中，机器人组出血少，中转开腹率低，术中合并症低，住院时间短【7-10】，同腹腔镜手术比较，机器人组有类似淋巴结数及更少的术中合并症【10、11】。因为卵巢癌手术涉及多个象限手术，且要求术中保持无瘤原则，因此在卵巢癌手术方面的研究较少。
解放军总医院妇产科自 2008 年开始在妇科领域应用机器人手术系统，主要应用于宫颈癌及子宫内膜癌手术。自 2014 年开始卵巢癌手术增加比较明显，并且进行了相关报道【12】。本文统计了 27 例早期卵巢癌分期手术的术中情况并进行了术后随访。数据表明：三种手术方式手术时间相差不大，机器人系统从建立气腹开始计算手术时间，从建立气腹到装机完毕手术正式开始，时间从 40 分钟至 15 分钟不等，随着熟练程度的增加，机器人组手术时间还可以进一步缩短。术中出血量机器人组 50-600ml，平均 208.9ml，腹腔镜组 20-800ml，平均 179.0ml，开腹组 100-1200ml,平均 375.0ml。机器人组和腹腔镜组明显低于开腹组，但因为数据量小，且数据波动较大，差异无统计学意义。清扫淋巴结数量各组之间无明显差异。以上数据说明手术效果同腹腔镜组及开腹组比较无明显差别。术后排气时间机器人组及腹腔镜组低于开腹组，但差异无统计学意义。结合解放军总医院妇产科具体情况，患者术后需等待病理结果决定下一步治疗方案，常规在院完成第一次化疗后出院。所以术后住院时间均超过十天。三组术
中均无并发症出现，术后并发症腹腔镜组 1 例，开腹组 2 例，开腹组出现术后肠梗阻及感染考虑与开腹损伤大，对肠道骚扰大有关。所有病例术后随访 12~24 个月，目前均无复发。与早期发现，早期治疗，无肿瘤残留有关。以上数据表明机器人手术应用于早期卵巢癌是安全可行的。手术效果，术后短期内恢复情况及术后 1 年内生存情况同传统腹腔镜及开腹手术相仿。
达芬奇机器人系统能够广泛应用于外科领域源于其独特的优势：（1）达芬奇机器人的“内腕”为 Intuitive Surgical 的专利技术，具有 7 个自由度的活动范围，能够精确完成切割、分离、缝合和打结等手术步骤，使得机械臂的灵活度达到甚至超过人手，特别是在深窄的空间中能精确的完成复杂操作。（2）达芬奇机器人手术系统提供了高分辨率的三维立体视觉，使外科医师的视野有了深度和距离，提高了辨别能力和精度，而扩大 10 ～15 倍的图像，使得手术视野有了极大改进。与传统腹腔镜及三维腹腔镜比较，有了明显的进步。（3）由计算机控制的手术系统可以过滤人手的抖动，控制力超过人手。从术者的体验来讲：（1）初步的研究显示，相对于腹腔镜手术，机器人手术的学习曲线相对较短【13】。没有腹腔手术经验的医师也能够较快掌握机器人手术。（2）外科医师可以远离手术台操纵机器进行手术，能比较好的节省体力，保持良好的手术状态。机器人系统同时也有其局限性：（1）机器人手术系统没有对组织的触觉，没有力量反馈，这对于初学者是个挑战。（2）手术费用较腹腔镜及开腹手术高【14】，有其在发展中国家劣势更为明显。（3）相对于传统腹腔镜器
械，机器人手术系统器械单一，功能也有待改善。（4）机器人手术系统体积庞大，安装复杂，增加了手术时间。美国内镜协会（AAGL）指出，机器人腹腔镜在妇科良性病变方面不能代替传统腹腔镜及阴式手术。美国妇产科协会（ACOG）建议在复杂的手术中使用机器人手术系统，手术效果更好。
本组资料显示，机器人手术系统应用于早期卵巢癌的分期手术中是安全、可行的，同传统腹腔镜及开腹手术相比手术效果、术后恢复情况及无瘤生存期均无明显差异。为早期卵巢癌手术治疗开拓了新的手段。当然因为数据量较少，随访时间短，机器人卵巢癌适应症的选择及手术技术规范需要更多的手术病例的论证及远期随访结果来进一步研究和探讨。