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一、病例特点 1、患者黄小云，女，32 岁，因停经 30+4 周，发现胎儿畸形 1 天于 2017 年 02月 22 日 15 时 52 分入院。
2、患者平素月经规则，末次月经 2016 年 07 月 18 日，预产期 2017 年 4 月 25日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经 4+月感胎动持续至今，孕期不定期产检，未发现异常，今因停经 30+4 周，发现胎儿畸形 1 天入院。
3、既往体健，孕 5 产 1。
4、体格检查：T：36.4℃，P：88 次/分，R：20 次/分，BP：110/70mmHg，神清，心肺检查正常。腹隆起，宫底脐上 3 指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。
5、辅助检查：2017 年 02 月 21 日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。
二、拟诊讨论 初步诊断：1、胎儿畸形；2、孕 5 产 1 孕 30+4 周引产。
诊断依据：
1、因停经 30+4 周，发现胎儿畸形 1 天入院。
2、查体：腹隆起，宫底脐上 3 指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。
3、辅助检查：2017 年 02 月 21 日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。
鉴别诊断：
1、妊娠合并急性阑尾炎：1、支持点：也可表现为腹痛，但多表现为转移性右下腹痛；不支持点：有明显停经史，行 B 超、体检可鉴别。
2、卵巢巨大囊肿蒂扭转：1、支持点：也可表现为下腹痛；不支持点：疼痛剧烈为持续性，行体检、B 超可鉴别。
三、诊疗计划：
1、完善三大常规、肝肾功能、血凝五项等检查； 2、二级护理，普食； 3、利凡诺羊膜腔注射引产； 4、注意腹痛情况。
2017- - 02- - 22 20:58
钟娟主治医师今日查房：患者黄小云，女，32 岁，因停经 30+4 周，发现胎儿畸形 1 天于 2017 年 02 月 22 日 15 时 52 分入院。既往体健，孕 5 产 1。
体格检查：T：36.4℃，P：88 次/分，R：20 次/分，BP：110/70mmHg，神清，心肺检查正常。腹隆起，宫底脐上 3 指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。辅助检查：2017 年 02 月 21 日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。目前诊断：1、胎儿畸形；2、孕5 产 1 孕 30+4 周引产。诊断依据：1、因停经 30+4 周，发现胎儿畸形 1 天入院。2、查体：腹隆起，宫底脐上 3 指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。3、辅助检查：2017 年 02 月 21 日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。鉴别诊断：1、妊娠合并急性阑尾炎：1、支持点：也可表现为腹痛，但多表现为转移性右下腹痛；不支持点：有明显停经史，行 B 超、体检可鉴别。2、卵巢巨大囊肿蒂扭转：1、支持点：也可表现为下腹痛；不支持点：疼痛剧烈为持续性，行体检、B 超可鉴别。诊疗计划：1、完善三大常规、肝肾功能、血凝五项等检查；2、二级护理，普食；3、利凡诺羊膜腔注射引产；4、注意腹痛情况。
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2017- - 02- - 22 20:59
嘱患者排空膀胱，仰卧位，以脐下两指腹部中线偏左侧 2cm 处为穿刺点，常规消毒铺巾，用 9 号穿刺针刺入羊膜腔，拔出针芯，回抽见清亮液体，注入利凡诺 100mg，插回针芯，拔出穿刺针，纱布压迫针眼 5 分钟，术程顺利，术毕安返病房，术后注意腹痛及阴道流血情况。
2017- - 02- - 23 09:02
黄秀英副主任医师今日查房：患者今停经 30+5 周，无腹痛，精神睡眠一般，大小便正常。体格检查：T：36.5℃，P：90 次/分，R：20 次/分，BP：105/70mmHg，神清，心肺检查正常。腹隆起，宫底脐上 3 指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。辅助检查：2017 年 02 月 21
日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。考虑诊断：1、胎儿畸形；2、孕 5 产 1 孕 30+5 周引产。诊断依据：1、因停经 30+4 周，发现胎儿畸形 1 天入院。2、查体：腹隆起，宫底脐上 3 指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。3、辅助检查：2017 年 02 月 21 日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。告知患者及其家属引产过程中出现子宫破裂、产时产后大出血等可能性大，若出现子宫下段疼痛、阴道异常出血，必要时需立即行剖宫取胎术，甚至切除子宫可能。昨日已行利凡诺羊膜腔注射引产，注意腹痛情况。
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2017- - 02- - 24 08:00
患者黄小云，女，32 岁，因停经 30+4 周，发现胎儿畸形 1 天于 2017年 02 月 22 日 15 时 52 分入院。
入院情况：体格检查：T：36.4℃，P：88 次/分，R：20 次/分，BP：110/70mmHg，神清，心肺检查正常。腹隆起，宫底脐上 3 指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。辅助检查：2017 年 02 月 21日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。
入院诊断：1、胎儿畸形；2、孕 5 产 1 孕 30+4 周引产。
诊疗经过：入院完善相关检查，血常规：白细胞数目 7.89×109 /L、红细胞数目 3.74×1012 /L、血红蛋白浓度 117g/L、血小板数目 232×10 9 /L、Ｏ型、阳性+。2017 年 2 月 22 日行利凡诺 100mg 羊膜腔注射引产.
目前情况:患者一般情况好，腹痛不规则，内诊：颈管消失 90%，宫口开 2.0cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。
目前诊断：1、胎儿畸形；2、孕 5 产 1 孕 30+6 周引产。
交班注意事项：继续注意腹痛情况,阴道试产。
2017- - 02- - 25 08:10
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患者黄小云，女，32 岁，因停经 30+4 周，发现胎儿畸形 1 天于 2017年 02 月 22 日 15 时 52 分入院。
入院情况：体格检查：T：36.4℃，P：88 次/分，R：20 次/分，BP：110/70mmHg，神清，心肺检查正常。腹隆起，宫底脐上 3 指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。辅助检查：2017 年 02 月 21日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。
入院诊断：1、胎儿畸形；2、孕 5 产 1 孕 30+4 周引产。
诊疗经过：入院完善相关检查，血常规：白细胞数目 7.89×109 /L、红细胞数目 3.74×1012 /L、血红蛋白浓度 117g/L、血小板数目 232×10 9 /L、Ｏ型、阳性+。2017 年 2 月 22 日行利凡诺 100mg 羊膜腔注射引产.
目前情况:患者一般情况好，腹痛不规则，内诊：颈管消失 90%，宫口开 2.0cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。
目前诊断：1、胎儿畸形；2、孕 5 产 1 孕 30+6 周引产。
接班后注意事项：继续注意腹痛情况,阴道试产。
2017- - 02- - 25 12:25
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患者停经 30+4 周，发现胎儿畸形 1 天入院。于 2017 年 02 月 25 日 12 时08 分自娩出一死男婴，胎盘胎膜娩出，母体面粗糙，宫颈阴道无裂伤，产程进展顺利，产中产后出血不多，产后予以缩宫等对症治疗，注意阴道流血及子宫复旧情况。产后诊断：1、胎儿畸形；2、孕 5 产 1 孕 30+6 周引产。
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2017-02-26
09:00
钟娟主治医师查房记录
患者一般情况好，无腹痛腹胀，大小便正常，阴道流血少。体格检查：体温：36.4℃脉搏：80 次/分，呼吸：20 次/分，血压：120/80mmHg,神志清楚，心肺正常，两侧乳房无硬结，腹软，肝脾肋下未触及，子宫收缩好，质地硬，肠鸣音存在。给予戊酸雌二醇，炒麦芽回奶，继续缩宫等对症治疗。注意阴道流血及子宫复旧情况。
2017-02-27
09:00
余昌洪副主任医师查房记录
患者一般情况好，无腹痛腹胀，大小便正常，阴道流血少。体格检查：
体温：36.4℃脉搏：80 次/分，呼吸：20 次/分，血压：120/80mmHg,神志清楚，心肺正常，两侧乳房无硬结，腹软，肝脾肋下未触及，子宫收缩好，质地硬，肠鸣音存在。阴道流血少。出院医嘱:1、腹痛及阴道出血多随诊；2、禁性生活盆浴 4 周；3、两周后复查 B 超，必要时需再次清宫治疗；4、不适随诊。
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