下面是小编为大家整理的切口愈合不良【优秀范文】,供大家参考。
一、病例特点
1、患者张蕾，女，27 岁，因剖宫产术后 15 天，发现切口渗液 5 天于 2018 年 10 月 18 日 07时 29 分入院。
2、患者因社会因素于 2018 年 10 月 03 日在本院行子宫下段剖宫产术，术中于 10 时 51 分取出一男性活婴，体重 3700 克，阿氏评分 9 分，胎盘胎膜娩出完整，手术顺利，术中术后出血少，术后予预防感染，促进子宫收缩治疗（住院号 276696）。术后 8 天予以产线，见切口红，无明显肿痛渗液，5 天前出现切口中下段渗液，未求进一步治疗返院就诊，拟“腹部切口脂肪液化”收入住院。病程中无发热、无明显切口疼痛，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。
3、既往体健。
4、体格检查：T：36.4℃，P：102 次/分，R：20 次/分，BP：104/72mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，102 次/分，未闻及病理性杂音。腹软，腹部可见一长约 10cm 的手术切口，无明显红肿、压痛，切口中下 1/3 处可见少量渗液，挤压后增多，量中，呈浅黄色，无臭，下腹无压痛。无反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。专科情况：外阴已婚未产式，阴道畅，少量咖啡色分泌物，无异味，子宫及双侧附件未探查。
5、辅助检查：2018-10-18 血常规：白细胞数目 9.80×109/L、红细胞数目 4.49×1012/L、血红蛋白浓度 133g/L、红细胞压积 40.60%、血小板数目 234×109/L、中性粒细胞百分比 79.0%、淋巴细胞百分比 17.2%。
二、拟诊讨论
初步诊断：腹部切口脂肪液化
诊断依据：
1、因剖宫产术后 15 天，发现切口渗液 5 天入院。
2、查体：腹软，腹部可见一长约 10cm 的手术切口，无明显红肿、压痛，切口中下 1/3 处可见少量渗液，挤压后增多，量中，呈浅黄色，无臭，下腹无压痛。无反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。专科情况：外阴已婚未产式，阴道畅，少量咖啡色分泌物，无异味，子宫及双侧附件未探查。
3、辅助检查：2018-10-18 血常规：白细胞数目 9.80×109/L、红细胞数目 4.49×1012/L、血红蛋白浓度 133g/L、红细胞压积 40.60%、血小板数目 234×109/L、中性粒细胞百分比 79.0%、淋巴细胞百分比 17.2%。
鉴别诊断：
1、切口水肿：支持点：有剖宫产史，产后腹部切口疼痛，有分泌物，不支持点：切口部弹性差、无红肿、发热、无裂开等症状。
2、切口感染：支持点：有剖宫产史，产后腹部切口疼痛，有分泌物，不支持点：切口感染表现为产后切口红、肿、热、痛并伴有脓性分泌物等。
三、诊疗计划：
1、二级护理，普食；
2、完成相关检查：血、尿、粪便常规及切口分泌物培养等； 3、定期切口换药，予以大黄、玄明粉外敷切口；
4、予以头孢唑肟钠预防感染、对症支持治疗等。