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人民医院医疗制度手册
目录 第一章
医疗部门管理制度 ........................................................................................................... 4 第一节：医教部工作制度 ............................................................................................... 4 第二节
医务办公室工作制度 ....................................................................................... 5 第三节
医患沟通办公室工作制度 ............................................................................... 5 第四节
医疗质量控制办公室工作制度 ....................................................................... 6 第五节
门诊部办公室工作制度 ................................................................................... 6 第二章：基本诊疗服务制度 ........................................................................................................... 7 第一节
关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2.6.1.1）
................................ 7 第二节
患者权利与义务（2.6..4.1）
........................................................................... 8 第三节
尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度（2.6.4.1）
............................................ 9 第四节 医患沟通和知情同意告知制度（2.6.2.1）
.................................................... 10 第五节
患者知情同意签字制度（2.6.5.1）
.............................................................. 11 第六节
双向转诊制度（2.4.3.1）
............................................................................. 12 第七节 医学检验、影像检查互认制度 ....................................................................... 21 第八节
医务人员接诊制度 ......................................................................................... 22 第九节
门诊工作制度 ................................................................................................. 23 第十节
发热门诊工作制度（修订）
......................................................................... 23 第十二节
门诊医师工作制度(新增) .......................................................................... 24 第十三节
病情证明管理制度（新增）
..................................................................... 25 第十五节
门诊病人投诉管理制度 ............................................................................. 31 第十六节
门诊急危重症患者优先处置制度（新增）
............................................. 31 第十七节
门诊导分诊工作制度 （护理）
............................................................... 31 第三章
医疗质量管理制度 ......................................................................................................... 32 第一节
重危病人抢救制度 ......................................................................................... 32 第二节
首诊负责制度 ................................................................................................. 33 第三节
疑难病例讨论制度 ......................................................................................... 34 第五节
术前讨论制度 ................................................................................................. 36 第六节
死亡病例讨论制度 ......................................................................................... 37 第七节
三级医师查房制度 ......................................................................................... 37 第八节
查对制度（护理部）
..................................................................................... 38 第九节
值班交接班制度 ............................................................................................. 40 第十节
手术分级管理制度 ......................................................................................... 41 第十一节 手术安全核查制度 ....................................................................................... 43 第十二节临床用血审核制度（修订）
......................................................................... 46 第十四节
输血科会诊制度 ......................................................................................... 52 第十五节手术风险评估制度 ......................................................................................... 53 第十六节
术后风险评估相关规定 ........................................................................ - 57 - 第十七节
规范填写病理检查申请单的规定 ........................................................ - 68 - 第十八节 临床路径管理实施方案 .......................................................................... - 69 - 第十九节 进入临床路径患者知情同意制度 .......................................................... - 85 -
第二十节 临床路径管理制度 .................................................................................. - 89 - 第二十一节 临床路径管理多部门、科室间协调制度 .......................................... - 93 - 第二十二节 住院时间超过 30 天患者管理与评价制度 ........................................ - 95 - 第二十三节 AA 人民医院单病种质量管理工作实施方案
..................................... 101 第二十四节 病历管理规定 ......................................................................................... 114 第二十五节 禁止“模板拷贝复制病历记录”的规定（新增）
............................. 121 第二十六节 AA 人民医院关于终末病历质控的规定 .............................................. 122 第二十七节
AA 人民医院 关于门诊电子病历书写管理规定 .............................. 122 第四章
抗菌药物管理与考核制度 ........................................................................... 123 第一节 医院抗菌药物管理工作组（修订）
............................................................. 123 第二节 抗菌药物管理工作组职责 ............................................................................. 123 第三节 抗菌药物管理工作制度 ................................................................................. 123 第四节 抗菌药物临床应用实施细则 ......................................................................... 124 第五节 抗菌药物遴选制度 ......................................................................................... 126 第六节 临时使用抗菌药物采购管理规定 ................................................................. 126 第七节
抗菌药物临床应用分级管理制度 .................................................... 127 第八节 限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表（修订）
..................................... 128 第九节 AA 人民医院抗菌药物分级管理目录 ............................................................. 129 第十节 围手术期抗菌药物使用管理制度 ................................................................. 130 第十一节 围手术期预防用抗菌药物指南 ................................................................. 130 第十二节 抗菌药物临床应用情况排名公示和报告制度 ......................................... 132 第十三节 抗菌药物临床应用监测评价制度 ............................................................. 132 第十四节 抗菌药物处方医嘱点评考核制度 ............................................................. 132 第十五节 临床科室合理用药综合指标落实考核奖惩办法 ..................................... 133 第十六节 抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度 ................................................. 134
第十七节
特殊管理抗菌药物临床应用评价标准 ................................................. 135 第十八节 重症医学科抗菌药物使用管理规范 ......................................................... 136 第十九节 抗菌药物微生物标本送检率考核制度 ..................................................... 136 第二十节 人民医院临床科室控制抗菌药使用指标考核细则（修订）
................. 137 第五章：医疗安全管理制度 ............................................................................................... 139 第一节
医疗安全管理制度 ....................................................................................... 139 第二节
医疗技术风险预警机制 ............................................................................... 140 第三节 “危急值”报告制度（3.6.1.1）
.................................................................. 142 第四节
医疗纠纷处理信息发言人制度（试行）
................................................... 146 第五节
住院病人安全管理制度 ............................................................................... 147 第六节 医疗（安全）不良事件报告处置制度 ......................................................... 155 第七节
病情风险评估制度（4.2.4.1 ........................................................................ 161 第九节
高风险诊疗技术操作管理制度（4.3.5.1）
................................................ 172 第十节
介入手术操作授权准入制度（4.3.5.1）
.................................................... 173 第十二节
内镜腔镜操作授权准入制度 （4.3.5.1）
...................... 176 第十三节
患者参与医疗安全的规定（3.10.2.1）
.................................................. 182 第十四节
急危重症患者抢救协作协调机制 ........................................................... 183 第十五节
急危重患者转运管理规定 ....................................................................... 183 第十六节
患者个人信息修正管理规定 ................................................................... 187
第十七节
手术部位标识识别制度（3.3.1.1）
........................................................ 194 第十八节 手术医师资格准入与分级授权管理制度（4.6.1.1）
.............................. 196 第十九节介入手术操作分级授权管理制度 ............................................................... 198 第二十节
内镜、腔镜手术操作分级授权管理 ....................................................... 206 第二十一节
疑难、危重患者多学科综合诊疗制度及程序（4.5.4.1）
................ 213
第一章
医疗部门管理制度
第一节：医教部工作制度
1、在院长、业务院长领导下，在医教部部长的具体主持下，坚持以医疗工作为中心，努力提高医疗质量和医疗技术水平；保证医疗安全；保证医疗、教学和科研任务的完成；对全院医疗业务、医疗质量、医疗技术行使科学的组织与管理。
2、根据全院的年度工作安排，年初做好全院医疗工作计划和重点工作部署，经院长、业务院长审批后执行。并经常督促检查，落实整改，按期总结汇报，以确保年初计划的完成。
3、深入科室，检查和掌握医疗工作质量、新业务开展进程；参加指导业务活动，组织重大手术、急危重症、疑难病员的会诊或抢救；组织全院性的病例讨论；做好科间协调工作。
4、组织好各种抢险、救灾及突发事件的医疗救治工作，及时完成上级各部门下达的应急医疗任务。
5、督促各级医务人员认真履行职责，严格执行各项规章、制度、规定和技术操作常规。检查和指导各科室工作计划的完成。
6、及时调...
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