下面是小编为大家整理的毕节市七星关区深化医疗保障制度改革实施方案（初稿）【精选推荐】,供大家参考。
— 1 — 毕节市七星关区深化医疗保障制度改革的 实施方案（征求意见稿）
为深入落实党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推进我区医疗保障事业高质量发展，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，根据党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）和省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26 号）以及市委、市政府关于印发《毕节市深化医疗保障制度改革的实施方案》（毕党发〔2021〕19 号）精神，结合我区实际，制定本方案。
一、总体要求 （一）指导思想 以***新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实******视察贵州重要讲话精神和对贵州对毕节重要指示批示精神，全面贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署，聚焦省委“一二三四”总体思路、市委“11345”发展思路、区委“11346”工作部署，坚持以人民健康为中心，着力夯实七星关区医疗保障改革发展的基础条件，发挥医保基础性、引导性作用，实行医保、医疗、医药“三医联动”，增强医疗保障的公平性、协调性，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康七星关建设，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
— 2 — （二）改革目标 到 2025 年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医保公共管理服务、医药服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型。到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系，实现医保公平性和可及性更强、医药服务质量更高、医疗行为更加规范、医保基金更可持续、医保治理现代化水平显著提升。
二、重点任务 （一）完善公平适度的待遇保障机制 1. 健全基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。执行市级设置不同级别医疗机构住院报销比例，适当提高基层医疗机构报销比例。落实统一全市单病种、精神病付费政策。按照国家、省、市统一部署改革职工基本医疗保险个人账户，贯彻落实门诊统筹制度，增强门诊共济保障能力。严格落实国家、省级待遇清单制度，严格执行基本支付范围和标准，坚持公平适度、保障基本、稳健持续、防范风险。（责任单位：区医疗保障局、区财政局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
2. 落实全市 统一规范的医疗救助制度。建立多部门联动、信息互通共享的医疗救助对象及时精准识别机制，按省市要求统一救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，完善区级重特大疾病医疗救助政策，增强医疗救助托底保障功能。扩大“一站式”结算范围，优化申请救助程序，切实提高救助效率。
— 3 — 建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，根据社会经济发展水平适度提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例， 实现巩固医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。积极配合市委、市政府完善医疗救助基金管理办法，将医疗救助基金纳入医疗保障基金财政专户、实行分账核算、专项管理、专款专用。（责任单位：区医疗保障局、区财政局、区民政局、区乡村振兴局、区卫生健康局、各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
3. 完善重大疫情 医疗救治费用保障机制。落实重大疫情医疗救治医保支付政策，实施重大疫情医疗保障基金应急预拨，确保先救治、后收费。落实临时取消相关药品、耗材和诊疗项目限定条件，临时取消异地就医备案手续和待遇调减规定。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。落实传染病救治诊疗项目医疗服务价格和支付标准。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。（责任单位：区医疗保障局、区财政局、区卫生健康局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
4. 加快多层次医疗保障体系建设。落实城乡居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，在保障公平基础上，按照上级规定适度提高重特大疾病保障水平，促进与基本医疗保险制度的互补衔接。按照省、市级部署推进发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加强商业保险机构市场行为监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，
— 4 — 统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。落实国家、省、市罕见病用药保障政策。（责任单位：区医疗保障局、区财政局、区民政局、区总工会、区红十字会，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
（二）健全稳健可持续的筹资运行机制 5. 强化医疗保险基金筹集。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，落实灵活就业人员参保缴费政策。执行省、市公布的职工医保缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。落实城乡居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助筹资机制、医疗救助稳定筹资机制，加强财政对医疗救助投入，发挥社会捐助等补充作用，拓宽医疗救助筹资渠道。（责任单位：区医疗保障局、区税务局、区委政法委、区纪委区监委、区退役军人事务局、区财政局、区卫生健康局、区民政局、区乡村振兴局、区残疾人联合会、区公安分局、区审计局、区教育科技局、区督查考核局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
6. 巩固完善 市 级统筹。执行职工医保市级统筹、加快推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，筹集医疗救助资金，执行统一政策、资金管理和经办服务，积极配合市级做好医疗救助市级统筹各项工作。（责任单位：区医疗保障局、区委组织部、区委编办、区财政局、区人力资源和社会保障局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
— 5 — 7. 加强基金预算管理和风险预警。配合做好医疗保障基金收支预算，构建基金预算管理体系，执行基金预算执行分析报告制 度，加强预算执行力，增强预算执行约束力，全面落实基金预算绩效管理。健全基金运行风险评估和预警机制，引入社会力量，开展基金中长期精算，实现基金预算、测算、评估、预警一体化。（责任单位：区医疗保障局、区财政局、区税务局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
（三）建立管用高效的医保支付机制 8. 强化医保目录动态管理。严格执行国家医保药品目录，执行全省统一的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录和医用耗材医保支付标准。支持符合规定的“互联网+”医疗服务发展，在优先保障门诊慢特病等复诊续方需求基础上，稳步拓展医保支付范围，做好医保支付政策衔接。（责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局、区市场监管局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
9. 强化医保协议管理。执行全省、市统一的协议管理办法及文本，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的要件和程序。将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。推进跨区域就医协议管理机制，探索跨区域定点医药机构协同监管方法。强化定点医药机构履行协议考核，建立行为规范、服务质量和费用控制考核评价体系，完善定点医药机构准入退出机制。（责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局、区市场监管局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
10. 持续推进医保支付方式改革。全面完成区域点数法总额
— 6 — 预算和按病种分值付费（DIP）支付方式国家试点改革任务。落实多元复合式医保支付方式，推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，探索适宜中医药发展的医保支付方式，推进已成熟的中医适宜技术按病种付费。将符合条件的日间手术和日间治疗纳入医保支付范围。探索医疗服务与药品分开支付。科学合理探索紧密型医疗联合体医保支付方式改革，加强监督考核。（责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局、区财政局）
（四）健全严密有力的基金监管机制 11. 加强基金监管能力建设。构建医保基金安全运行长效机 制，坚决维护和保障基金安全。建立基金监管工作联席会议制度，压实乡镇街道党委政府的基金监管责任，完善跨部门协同监管。完善医保经办机构内控机制，规范经办业务和基金财务管理，全面落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。探索建立专业化基金监管机构，持续推进基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设，完善依法履职所需的业务用房、执法车辆、设备购置、信息化建设以及监管经费等保障，定期开展执法能力培训。完善医保社会监督员制度，持续巩固推进信息技术、会计、审计、商业保险等第三方机构力量参与基金监管。（责任单位：区医疗保障局、区委编办、区财政局、区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局、毕节银保监分局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
12.创 新基金监管方式。建立监督检查长效机制，落实“双随机、一公开”监管机制，建立和完善全区日常巡查、专项检查、
— 7 — 重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，推动监督检查常态化。实行网格化基金监管，合理将全区定点医药机构划分网格点，健全工作机制，实现医保系统干部、医药机构负责人全员参与医保基金监管。建立部门联动协同机制，健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，规范案件移送，协查的标准和程序，做好涉嫌犯罪案件的移交和查处工作。建立跨区域联办机制，与周边县区医保部门共同监管辖区定点医药机构，确保监管更加公平、公正、透明。加强大数据应用，建设全区医保定点医药机构集中智能监管平台，将进销存数据纳入管理，强化医保智能监控，提升智能审核能力，加强部门间数据交互共享，强化对医药服务事前、事中、事后全过程监管，推进综合监管结果协同运用，将监管结果与定点医药机构的等级评审，定点协议管理以及医务人员的职称评审、职务晋升、评先选优、绩效工资分配等挂钩，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。完善欺诈骗保举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。（责任单位：区医疗保障局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
13. 依法打击欺诈骗保。严格执行医保基金监管法律法规和政策规定，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进基金监管行政执法规范化建设。推进医疗保障信用体系建设，建立守信联合激励、失信联合惩戒机制。加强部门联合执法，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益行为，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉
— 8 — 嫌犯罪的依法追究刑事责任。建立区级曝光平台，加大违法违规典型案例的曝光力度。（责任单位：区医疗保障局、区司法局、区发展改革局、区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
（五）协同推进“三医联动”改革 14.深 化药品、医用耗材集中带 量采 购制度改革。落实国家、省、市组织集中采购中选药品、医用耗材采购和使用工作。配合开展集中采购，区域性联盟采购。落实医药价格和招采信用评价制度。落实集中带量采购和使用工作中医保预付和结余留用资金拨付，推进医保基金与医药企业直接结算。（责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局、区财政局、区市场监管局、区公共资源交易中心，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
15. 完善医药服务价格形成机制。贯彻执行省药品、医用耗材挂网政策，配合市级建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高。落实新增医疗服务项目准入制度，加快审核上报新增医疗服务价格项目。落实医药价格信息监测与披露机制，完善价格函询、约谈制度。按照省、市规定，开展药品价格异常监测预警，强化药品价格常态化监管（责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局、区财政局、区市场监管局、区公共资源交易中心，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
16. 增强医药服务可及性。加强医疗机构基本药物、医保药品、医用耗材配备和使用，保障群众基本用药需求。健全全科
— 9 — 和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院（含保健机构）医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科（含新生儿科）、妇女儿童保健、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。健全短缺药品监测预警和应对体系。（责任单位：区卫生健康局、区医疗保障局、区市场监管局、区工业和信息化局，各乡镇〈街道〉党委〈党工委〉、政府〈办事处〉）
17 . 促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗 行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。按照“两个允许”的要求，推进公立医院薪酬制度改革，落实薪酬总量核定、内部绩效考核和薪酬分配办法，不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。充分体现不同岗位差异，着力体现医务人员技术劳务价值。（责任单位：区卫生健康局、区医疗...