下面是小编为大家整理的剖宫产史入院病情评估表(精选文档),供大家参考。
上饶县人民医院住院患者入院病情评估表 科室
妇产科
床号厅 13 床
住院号 191461 备注此表由经管医师按要求逐项填写,在患者入院后 24 小时内完成。
一 般 资料 姓名王小珍性别
女
年龄 30 岁
职业
自由职业民族 汉族
初步诊断 :
1.妊娠伴剖宫产史 2.孕 4 产 2 孕 38+1 周头位待产。
入院时间 2016-01-03 入院方式:√步行
□轮椅
□平车
□背入
病史采集、体检:√经管医师
□值班医师
□进修医师 联系人:龚发电话 18370365973 与患者关系夫妻
态度:√关心 □不关心 基
本
情
况
评
估 病情简介:因停经 38+1 周,无腹痛二次剖宫产术 3 后年入院。
过敏药物或食物 √无
□有:
手术外伤史:□无
√有:
子宫下段剖宫产术。
个人特殊嗜好:√无
□有:
家族遗传及传染病史:√无
□有:
大小便:√正常
□异常:
营养状况:√良好
□一般
□不良
□严重不良 心理情况:患者情绪是否不稳定、抑郁或焦虑:□是
√否 意识状态:√清楚
□嗜睡
□烦躁
□昏迷
□其它
自主能力:√正常
□全瘫
□截瘫
□偏瘫
□其它
体格检查:
T:36.1℃,P:94 次/分,R:20 次/分,BP:90/60mmHg , 阳性体征:□无
√有:腹部膨隆,腹部可见一长约 10cm 的手术疤痕,宫高 30cm,腹围 100cm,胎心左下腹闻及,140 次/分,规则。肝脾肋下未触及。专科情况:骨盆内测量可,颈管未消失,宫口未开,头先露,S-3,水囊未及,羊水未见。
重要的辅助检查:
□无
√有:B 超示:单活胎,头位,胎盘功能Ⅲ级。
特殊的阴性体征:√无
□有:
风险因素评估 心脑血管:√无
□有:
呼吸系统:√无
□有:
消化系统:√无
□有:
神经系统:√无
□有:
其他:√无
□有:
其它 是否属于 15 天内再入院:□是
√否 是否属于再次手术:√是
□否 若属于,原因:
□周期或序贯治疗
□出现新发疾病
□原有病情反复或加重 □出现并发症
√其他:
评估等级:√一般
□病重
□病危
处置结果:
√ 收治
□ 转院 护理等级:□特级护理
□一级护理
√二级护理
□三级护理
评估医师签名:
上级医师签名:
日期:2016 年 01 月 03 日
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