篇一：医疗保障基金使用监管应当坚持的基本原则
学习宣贯《医疗保障基金使用监督管理条例》测试卷附答案
一、填空题（每空1分，28题，共计70分）
《条例》自_起开始施行。[填空题]*
_________________________________(答案：2021年5月1日)
《条例》所指的医疗保障基金主要包括___和
。________[填空题]*
空1答案：基本医疗保险(含生育保险)基金
空2答案：医疗救助基金
医疗保障基金使用坚持以___为中心，保障水平与___水平相适应，遵循___、___、___、___的原则。[填空题]*
空1答案：人民健康
空2答案：经济社会发展
空3答案：合法
空4答案：安全
空5答案：公开
空6答案：便民
医疗保障基金使用监督管理实行___、___、___和___相结合。[填空题]*
空1答案：政府监管
空2答案：社会监督
空3答案：行业自律
空4答案：个人守信
医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得___或者___。[填空题]*
空1答案：侵占
空2答案：挪用
医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的___和___的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。[填空题]*
空1答案：医疗服务行为
空2答案：医疗费用
医疗保障基金使用应当符合国家规定的()。[填空题]*
_________________________________(答案：支付范围)
医疗机构、药品经营等单位和医药卫生行业协会应当加强___，规范___行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、___使用医疗保障基金。[填空题]*
空1答案：行业自律
空2答案：医药服务
空3答案：合理
医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立___、___等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。[填空题]*
空1答案：沟通协调
空2答案：案件移送
定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取___、___等措施，防止损失扩大。[填空题]*
空1答案：增加监督检查频次
空2答案：加强费用监控
国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据___等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入___和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。[填空题]*
空1答案：信用评价
空2答案：全国信用信息共享平台
退回的基金退回原医疗保障基金___；罚款、没收的违法所得依法上缴___。[填空题]*
空1答案：财政专户
空2答案：国库
违反《条例》规定，构成违反治安管理行为的，依法给予___；构成犯罪的，依法追究___。[填空题]*
空1答案：治安管理处罚
空2答案：刑事责任
违反《条例》规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令___；有违法所得的，___违法所得；对___和其他直接责任人员依法给予处分。
[填空题]*
空1答案：追回
空2答案：没收
空3答案：直接负责的主管人员
违反《条例》规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担
（）。[填空题]*
_________________________________(答案：赔偿责任)
医疗保障行政部门对违反《条例》的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的___、___；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有___或者___的权利。[填空题]*
空1答案：陈述
空2答案：申辩
空3答案：申请行政复议
空4答案：提起行政诉讼
医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的___，接受___。[填空题]*
空1答案：曝光力度
空2答案：社会监督
19.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立___机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金___和___，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订___，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
[填空题]*
空1答案：集体谈判协商
空2答案：预算金额
空3答案：拨付时限
空4答案：服务协议
定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定___或者___、___、___相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至___。[填空题]*
空1答案：暂停
空2答案：不予拨付费用
空3答案：追回违规费用
空4答案：中止
空5答案：解除服务协议
在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得（）或者取得其他非法收入。[填空题]*
_________________________________(答案：收受贿赂)
定点医药机构应当建立医疗保障基金使用___制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全___体系。[填空题]*
空1答案：内部管理
空2答案：考核评价
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的___，___本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金___的行为。[填空题]*
空1答案：培训
空2答案：定期检查
空3答案：使用不规范
定点医药机构及其工作人员应当执行___和购药管理规定，核验参保人员___，按照___提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具___和相关资料。[填空题]*
空1答案：实名就医
空2答案：医疗保障凭证
空3答案：诊疗规范
空4答案：费用单据
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除___、___等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人___。[填空题]*
空1答案：急诊
空2答案：抢救
空3答案：同意
定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过___全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开___、___等信息，接受社会监督。[填空题]*
空1答案：医疗保障信息系统
空2答案：医药费用
空3答案：费用结构
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得___、阻碍检查或者___、瞒报。[填空题]*
空1答案：拒绝
空2答案：谎报
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的（）。[填空题]*
_________________________________(答案：身份证明)
医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障（）工作
[填空题]*
_________________________________(答案：行政执法)
二、单选题（每题1分，10题，共计10分）
1.医疗保障基金支付范围由（）医疗保障行政部门依法组织制定。A.县级人民政府
B.市（州）级人民政府
C.省级人民政府
D.国务院(正确答案)
答案解析：D
开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。[单选题]*
A.1B.2(正确答案)
C.3D.4答案解析：B
单选题]*
[
定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。[单选题]*
A.3B.4C.5(正确答案)
D.6任何组织和（）有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。[单选题]*
A.机构
B.单位
C.团体
D.个人(正确答案)
参保人员应当持本人（）就医、购药，并主动出示接受查验。[单选题]*
A.身份证
B.户口本
C.银行卡
D.医疗保障凭证(正确答案)
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，（）使用医疗保障基金，维护公民健康权益。[单选题]*
A.合理(正确答案)
B.自由
C.任意
D.随意
参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他（）利益。[单选题]*
A.非法(正确答案)
B.经济
C.合法
D.约定
医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展（）检查。[单选题]*
A.全面
B.专项(正确答案)
C.重点
D.随机
参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由（）全额垫付。[单选题]*
A.医疗机构
B.参保单位
C.参保人员(正确答案)
D.经办机构
医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。[单选题]*
A.1倍以上4倍以下
B.1倍以上5倍以下
C.2倍以上4倍以下
D.2倍以上5倍以下(正确答案)
三、多选题（每题2分，5题，共10分）
医疗保障经办机构有下列哪些情形的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（）*
A.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；(正确答案)
B.未建立健全业务、财务、安全、信息和风险管理制度；(正确答案)
C.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；(正确答案)
D.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
定点医药机构有下列哪些情形的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（）*
A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；(正确答案)
B.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；(正确答案)
C.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；(正确答案)
D.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；(正确答案)
E.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(正确答案)
F.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。(正确答案)
定点医药机构通过下列哪些方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部
门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（）*
A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(正确答案)
B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(正确答案)
C.虚构医药服务项目；(正确答案)
D.其他骗取医疗保障基金支出的行为。(正确答案)
个人有下列哪些情形的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（）*
A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(正确答案)
B.重复享受医疗保障待遇；(正确答案)
C.委托他人代为购药的；
D.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。(正确答案)
医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列哪些措施：（）*
A.进入现场检查；(正确答案)
B.询问有关人员；(正确答案)
C.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；(正确答案)
D.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；(正确答案)
E.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；(正确答案)
F.聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。(正确答案)
四、简答题（共10分）
定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，《条例》明确五个不得发生的行为，具体是哪些？[填空题]*
_________________________________答案解析：答：1.不得分解住院、挂床住院；
2.不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；
3.不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
2．医疗保障基金支付范围由____医疗保障行政部门依法组织制定。(）[单选题]*
A、国务院(正确答案)
B、省级人民政府
C、地市级人民政府
D、县级人民政府
3．开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于___人，并且应当出示执法证件。(）[单选题]*
A、2(正确答案)
B、3C、4D、14．医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处____的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。(）[单选题]*
A、造成损失金额1倍以上2倍以下
B、骗取金额3倍以上5倍以下
C、骗取金额2倍以上5倍以下(正确答案)
D、骗取金额1倍以上3倍以下
5．定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人___内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。(）[单选题]*
A、2年
B、3年
C、5年(正确答案)
D、10年
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级___指定的医疗保障行政部门检查。(）[单选题]*
A、县级人民政府
B、医疗保障行政部门(正确答案)
C、审计部门
D、公安部门
参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用造成医疗保障基金损失的，责令退回;暂停其医疗费用联网结算____。(）[单选题]*
A、1个月至6个月
B、3个月至6个月
C、6个月至12个月
D、3个月至12个月(正确答案)
定点医药机构通过重复收费、超标准收费、分解项目收费造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额____的罚款。(）[单选题]*
A、1倍以上3倍以下
B、2倍以上5倍以下
C、1倍以上2倍以下(正确答案)
D、3倍以上5倍以下
定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处____的罚款。(）[单选题]*
A、造成损失金额1倍以上2倍以下
B、骗取金额2倍以上5倍以下(正确答案)
C、骗取金额3倍以上5倍以下
D、骗取金额1倍以上3倍以下
定点医药机构拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处___的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。(）[单选题]*
A、1万元以上3万元以下
B、2万元以上5万元以下
C、1万元以上5万元以下(正确答案)
D、3万元以上5万元以下
违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由___等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。(）[单选题]*
A、卫生健康
B、医疗保障(正确答案)
C、市场监督管理
D、审计局
定点医药机构___组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。(）[单选题]*
A、应当(正确答案)
B、可以
C、需要
D、不得
参保人员应当持___就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。(）[单选题]*
A、本人医疗保障凭证(正确答案)
B、居民身份证
C、本人户口本
D、家人医疗保障凭证
参保人员___医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。(）[单选题]*
A、不得要求
B、无权要求
C、可以要求
D、有权要求(正确答案)
参保人员___利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。(）[单选题]*
A、不得(正确答案)
B、可以
C、应当
D、不能
___医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。(）[单选题]*
A、省级
B、国务院(正确答案)
C、市级
D、县级
参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由___全额垫付。(）[单选题]*
A、参保人员(正确答案)
B、医疗机构
C、医保经办机构
D、医疗保障行政部门
医疗保障行政部门可以___符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。(）
[单选题]*
A、依法委托(正确答案)
B、随意委托
C、不可以委托
D、暂时委托
___以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。(）[单选题]*
A、国务院
B、省级
C、市级
D、县级(正确答案)
为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《____》和其他有关法律规定，制定本条例。(）[单选题]*
A、中华人民共和国行政处罚法
B、中华人民共和国刑法
C、中华人民共和国社会保险法(正确答案)
D、中华人民共和国民法典
医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循___、___、___、___的原则。(）*
A、合法(正确答案)
B、安全(正确答案)
C、公开(正确答案)
D、便民(正确答案)
E、公正
医疗保障经办机构应当建立健全___、___、___、___管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。(）*
A、业务(正确答案)
B、财务(正确答案)
C、监督
D、安全(正确答案)
E、风险(正确答案)
医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列____措施？(）*
A、进入现场检查(正确答案)
B、询问有关人员(正确答案)
C、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明(正确答案)
D、采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料(正确答案)
E、聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查(正确答案)
医疗保障经办机构有下列____情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。(）*
A、未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度(正确答案)
B、未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责(正确答案)
C、未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况(正确答案)
D、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况
E、定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况
定点医药机构有下列___情形之一的，可以由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人，造成医疗保障基金损失的，责令退回，并处以罚款。(）*
A、分解住院、挂床住院(正确答案)
B、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务(正确答案)
C、重复收费、超标准收费、分解项目收费(正确答案)
D、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施(正确答案)
E、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利(正确答案)
定点医药机构通过下列____方式骗取医疗保障基金支出的，可以由医疗保障行政部门责令退回，并处以罚款。（）*
A、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药(正确答案)
B、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据(正确答案)
C、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资(正确答案)
D、虚构医药服务项目(正确答案)
E、其他骗取医疗保障基金支出的行为(正确答案)
个人有下列____情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。（）*
A、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用(正确答案)
B、重复享受医疗保障待遇(正确答案)
C、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益(正确答案)
D、利用本人的医疗保障凭证就医、购药
E、正常享受医疗保障待遇
医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中___、___、___的，依法给予处分。（）*
A、滥用职权(正确答案)
B、玩忽职守(正确答案)
C、徇私舞弊(正确答案)
D、规范管理
E、履职尽责
医疗保障基金使用监督管理实行___、___、___和___相结合。（）*
A、政府监管(正确答案)
B、舆论监督
C、社会监督(正确答案)
D、行业自律(正确答案)
E、个人守信(正确答案)
《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于中华人民共和国境内___、___等医疗保障基金使用及其监督管理。（）*
A、基本医疗保险(含生育保险)基金(正确答案)
B、医疗救助基金(正确答案)
C、工伤保险
D、基本养老保险
E、失业保险
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象____，____，____。（）*
A、应当予以配合(正确答案)
B、如实提供相关资料和信息(正确答案)
C、不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报(正确答案)
D、可以视情况提供相关资料和信息
E、可以找借口拒绝检查
___、___、___、___、___、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。（）*
A、医疗保障(正确答案)
B、卫生健康(正确答案)
C、中医药(正确答案)
D、市场监督管理(正确答案)
E、财政(正确答案)
定点医药机构有下列____情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。（）*
A、分解住院、挂床住院(正确答案)
B、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务(正确答案)
C、重复收费、超标准收费、分解项目收费(正确答案)
D、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施(正确答案)
E、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利(正确答案)
医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的___、___；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有___或者___的权利。（）*
A、陈述(正确答案)
B、申辩(正确答案)
C、申请行政复议(正确答案)
D、提起行政诉讼(正确答案)
E、听证申请
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经___、___或者___同意。（）*
A、参保人员(正确答案)
B、近亲属(正确答案)
C、朋友
D、同事
E、监护人(正确答案)
医疗机构、药品经营单位等单位和医药卫生行业协会应当___、___、___和___，引导依法、合理使用医疗保障基金。（）*
A、加强行业自律(正确答案)
B、规范医药服务行为(正确答案)
C、促进行业规范(正确答案)
D、自我约束(正确答案)
E、加强监督检查
医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好___、___、___、___及___等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。（）*
A、服务协议管理(正确答案)
B、费用监控(正确答案)
C、基金拨付(正确答案)
D、待遇审核(正确答案)
E、支付(正确答案)
定点医药机构应当按照规定___、___、___，维护公民健康权益。
（）*
A、提供医药服务(正确答案)
B、提高服务质量(正确答案)
C、及时结算
D、提供合理服务
E、合理使用医疗保障基金(正确答案)
定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定___或者___、___、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至___。（）*
A、暂停(正确答案)
B、不予拨付费用(正确答案)
C、及时结算
D、追回违规费用(正确答案)
E、解除服务协议(正确答案)
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构___或者___，也可以___或者___。（）*
A、有权要求纠正(正确答案)
B、提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改(正确答案)
C、依法申请行政复议(正确答案)
D、提起行政诉讼(正确答案)
E、有权要求赔偿
参保人员可以将自己的医疗保障凭证交由他人冒名使用。（）[判断题]*
A、对
B、错(正确答案)
医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）[判断题]*
A、对(正确答案)
B、错
参保人员需要按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。（）[判断题]*
A、对(正确答案)
B、错
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。（）[判断题]*
A、对(正确答案)
B、错
任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。（）
[判断题]*
A、对(正确答案)
B、错
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。（）[判断题]*
A、对(正确答案)
B、错
国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。（）[判断题]*
A、对(正确答案)
B、错
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门可以通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。（）
[判断题]*
A、对(正确答案)
B、错
医疗保障经办机构不需要向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。（）[判断题]*
A、对
B、错(正确答案)
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。（）[判断题]*
A、对(正确答案)
B、错
篇二：医疗保障基金使用监管应当坚持的基本原则
《医疗保障基金使用监督管理条例》试题
一、单项选择题（每题仅有1个正确答案）
1、《医疗保障基金使用监督管理条例》自_____起施行。
（）
A.2021年5月1日(正确答案)B.2021年4月1日
C2021年3月1日
2、根据___和其他有关法律规定,制定的《医疗保障基金使用监督管理条例》。（）
A.《中华人民共和国社会保险法》(正确答案)B.《中华人民共和国劳动法》
C.《中华人民共和国职业病防治法》
D.《中华人民共和国劳动保险条例》
3、《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于_____。（）
A.基本医疗保险基金
B.医疗救助基金
C.生育保险
D.基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金(正确答案)
4、医疗保障基金使用坚持_____,保障水平
与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则。（）
A.以人民为中心
B.以人民利益为中心
C.以人民健康为中心(正确答案)
D.以人民身体健康为中心
5、_____主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。（）
A.国务院
B.国务院部委
C.国务院医疗保障行政部门(正确答案)
D.国务院行政部门
6、_____医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。（）
A.地方人民政府
B.县级以上地方人民政府(正确答案)
C.市级以上地方人民政府
D.省级以上地方人民政府
7、医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的,没收违法所得,对有关责任人员依法给予_____；违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。（）
A.刑事处罚
B.治安管理处罚
C.处分(正确答案)
D.记过
8、定点医药机构违反本条例规定,使医疗保障基金造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门_____以上_____以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。（）
A.5个月、2年
B.6个月、1年(正确答案)
C.8个月、2年
D.3个月、1年
9.违反本条例规定,侵占挪用医疗保障基金的,医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的,没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予_____。（）
A.刑事处罚
B.治安管理处罚
C.处分(正确答案)
D.记过
10、定点医药机构骗取医疗保障基金支出的,医疗保障行政部门责令退回，退回的基金退回原医疗保障基金_____（）
A.财政专户(正确答案)B.个人医疗保障卡
C国库
D医疗机构账户
11、《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构、或者人员负责医疗保障基金使用管理工作处于（）的罚款。
A1万以上2万元以下
B1万以上3万元以下
C1万以上5万元以下(正确答案)
D1万以上10万元以下
12、定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民（）
A健康权益(正确答案)
篇三：医疗保障基金使用监管应当坚持的基本原则
医疗保障基金使用监督管理条例
第一章总则
第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
-1-
第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第七条国家鼓励和支持消息媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道该当真实、公道。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、XXX委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
第二章基金使用
第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。-2-
医疗保障基金领取范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民当局按照国家划定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金领取的具体工程和尺度，并报国务院医疗保障行政部门备案。
第九条国家树立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供尺度化、规范化的医疗保障经办服务，完成省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
第十条医疗保障经办机构该当树立健全营业、财务、安全和风险管理制度，做好服务和谈管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及领取等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、节余等情况，接受社会监督。
第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
-3-第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
第十三条定点医药机构违反服务和谈的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务和谈，按照服务和谈约定停息或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务和谈；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、辩论。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第十四条定点医药机构该当树立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，树立健全考核评价体系。
定点医药机构该当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，实时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十五条定点医药机构及其工作人员该当履行实名就诊和购药管理划定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提-4-供公道、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用票据和相关材料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超尺度收费、分解工程收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗工程和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚伪就诊、购药。
定点医药机构该当确保医疗保障基金领取的费用符合划定的领取范围；除急诊、抢救等特殊景遇外，提供医疗保障基金领取范围以外的医药服务的，该当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条定点医药机构该当按照划定保管财务账目、管帐凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等材料，实时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
第十七条参保人员该当持本人医疗保障凭证就诊、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用票据和相关材料。
-5-参保人员该当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要拜托他人代为购药的，该当提供拜托人和受托人的身份证明。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
第十八条在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者获得其他非法收入。
第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机遇转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机遇转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
-6-第三章监督管理
第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。
国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。
-7-第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生安康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展结合检查。
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
（一）进入现场检查；
（二）询问有关人员；
（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件材料，并作出解释和说明；
（四）采取记录、录音、录相、照相或者复制等体式格局收集有关情况和材料；
（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
（七）法律、法规规定的其他措施。
-8-第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。
第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。
第三十条定点医药机构涉嫌欺骗医疗保障基金支出的，在查询拜访期间，医疗保障行政部门可以采取增长监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合查询拜访的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构停息医疗保障基金结算。经查询拜访，属于欺骗医疗保障基金支出的，依照本条例第四
十条的划定处理；不属于欺骗医疗保障基金支出的，按照划定结算。
参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
-9-第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，该当听取当事人的陈述、辩论；作出行政处罚或者行政处理决定，该当奉告当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权力。
第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。
第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管
理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
第三十四条医疗保障行政部门该当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。
第三十五条任何组织和个人有权对陵犯医疗保障基金的违法违规行为进行举报、赞扬。
-10-医疗保障行政部门该当畅通举报赞扬渠道，依法实时处理有关举报赞扬，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关划定给予举报人奖励。
第四章法律责任
第三十六条医疗保障经办机构有下列景遇之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对间接负责的主管人员和其他间接责任人员依法给予处分：
（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
（二）未履行服务和谈管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及领取等职责；
（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十八条定点医药机构有下列景遇之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金
-11-损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机遇转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金领取范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
-12-（二）未按照划定保管财务账目、管帐凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等材料；
（三）未按照划定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照划定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚伪情况。
第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
-13-（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他欺骗医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
第四十一条个人有下列景遇之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，停息其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理-14-外，还该当由医疗保障行政部门处欺骗金额2倍以上5倍以下的罚款。
第四十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者获得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第四十五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。
第四十六条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
-15-第四十七条医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
违反本条例划定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
第五章附则
第四十九条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。
居民大病保险资金的使用按照国家有关划定履行，医疗保障行政部门该当加强监督。
第五十条本条例自2021年5月1日起施行。
篇四：医疗保障基金使用监管应当坚持的基本原则
医保预算管理制度
医保预算管理制度是指对医保资金进行科学、合理的配置和管理，确保医保资金的安全、高效、有效的使用，同时维护医保参保人员的合法权益。医保预算管理制度是医保制度的重要组成部分，对于保障医保基金的可持续发展和社会稳定具有重要意义。下面，我将详细介绍医保预算管理制度的相关内容。
一、医保预算管理的基本原则
1.坚持公开、公平、公正原则。医保预算管理应当遵循公开透明、公平公正的原则，确保医保资金的使用公开透明，参保人员享受医疗保险待遇公平公正。
2.坚持分类管理原则。根据不同的投入项目和支出项目，进行分类管理，确保医保资金的有效利用和科学配置。
3.坚持有效控制原则。加强对医保资金的预算管理，确保医保资金的有效控制，防止浪费和滥用。
4.坚持风险防控原则。对于医保资金的预算管理，要强化风险防控意识，建立健全风险防范机制，确保医保资金的安全。
二、医保预算的编制程序
1.立项。按照国家的预算制度规定，医保部门根据医保的特点和需求，提出相应的预算立项申请。
2.预算编制。按照上级预算部门的要求，医保部门根据收支情况、预算指标、年度计划等，制定医保预算。
3.审核审批。医保预算经过内部初审和上级预算部门的审核审批。
4.执行和监督。医保预算执行后，要进行定期的监督和检查，确保医保资金的合理使用。
三、医保预算管理的内容
1.资金规模的确定。根据参保人员的数量和医保费率，确定医保资金的规模，保证医保基金的可持续发展。
2.支出项目的预算。根据医保政策和规定，对医疗服务费、药品费、检查费、手术费等支出项目进行预算管理。
3.投入项目的预算。对于医疗设备的更新、医务人员的培训、信息技术的支持等投入项目进行预算管理。
4.审核与监督。对医保资金的使用进行定期的审核与监督，防止医保资金的浪费和滥用。
四、医保预算管理存在的问题与对策
1.预算编制不够科学。部分地区医保预算编制过程中存在着数据不准确、统计方法不规范等问题，应加强预算编制的科学性。
2.信息化建设滞后。部分地区医保的信息化建设还比较滞后，导致医保资金的管理效率低，应加强信息化建设。
3.监管不力。对于医保资金的使用监管不力，容易导致医保资金的滥用和浪费，应加强对医保资金的监管力度。
4.机制不健全。医保预算管理的机制还不够健全，存在一些管理漏洞，应进一步完善医保预算管理的机制。
综上所述，医保预算管理制度对于维护医保资金的安全、高效、有效的使用具有重要意义。在医保预算管理中，应坚持公开、公平、公正的原则，遵循分类管理、有效控制、风险防控的原则。同时还要加强医保预算的编制程序，明确医保预算管理的内容，解决存在的问题，进一步完善医保预算管理制度，确保医保资金的合理使用和参保人员的合法权益。
篇五：医疗保障基金使用监管应当坚持的基本原则
医保管理办法
医保管理办法
一、引言医保制度是我国社会保障制度的重要组成部分，旨在保障人民群众的医疗保障需求，提高全民健康水平。医保管理办法是为了规范医保制度的管理和执行而制定的具体规定，旨在确保医保资源的合理利用和医疗服务的公平性。
二、医保管理的基本原则1.公平公正原则：医保管理应当坚持公平公正原则，按照法律法规和政策规定，对参保人员进行统一管理，确保医疗保障的公平性。2.经济合理原则：医保管理应当遵循经济合理原则，合理控制医疗费用的支出，保障医保基金的健康运行。3.便民利民原则：医保管理应当以便民利民为宗旨，优化服务流程，提高服务效率，让参保人员享受更便捷的医疗保障服务。
三、医保管理办法的内容1.参保管理
（1）参保对象：医保管理办法应当明确参保对象的范围以及参保条件，确保合法参保人员享受到医疗保障待遇。（2）参保登记：规定参保人员需进行参保登记手续，登记资料应当真实准确，确保医保管理的有效性。2.医疗费用管理（1）医疗费用结算：明确医疗费用结算的规定，包括医保基金支付范围、支付标准等，保障医疗服务质量的同时，控制医疗费用的支出。（2）报销流程：规定医疗费用报销的流程和条件，保障参保人员的合法权益，确保报销资金的使用合法合规。3.医疗服务管理（1）定点医疗机构管理：规定定点医疗机构应当符合一定的资质条件，提供规范的医疗服务，保障参保人员的健康权益。（2）医疗服务质量监管：规定医保管理部门应当加强对医疗服务质量的监督检查，保障医疗服务的质量和安全。
四、医保管理办法的实施
医保管理办法的实施需要医保管理部门、定点医疗机构和参保人员共同配合，遵守相关规定，确保医保管理办法的顺利执行。医保管理部门应当加强对医保管理办法的宣传和培训，提高相关人员对医保管理办法的认识和遵守度，确保医保制度的顺利实施。
五、总结医保管理办法是医保制度管理的重要法规，对于保障参保人员的医疗保障需求、维护医保基金的健康运行具有重要意义。各级医保管理部门应当严格执行医保管理办法，加强对医疗服务的监管，确保医保资源的合理利用、公平分配，提高全民健康水平。
篇六：医疗保障基金使用监管应当坚持的基本原则
医疗保障基金使用监督管理暂行办法
第一章总则
第一条为加强医疗保障基金（以下简称医保基金）监督管理，维护基金安全，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我市医保基金使用的监督管理。
本办法所称医保基金是指职工基本医疗保险（含生育保险）、居民基本医疗保险等基金。
医疗救助、职工和居民大病保险、职工长期护理保险、职工大额医疗救助、公务员医疗补助以及其他医疗保障资金的监督管理，参照本办法执行。
第三条医保基金监督管理工作遵循公开、公平、公正的原则，坚持预防与查处、激励与处罚相结合，引导社会参与，强化自我约束。
第四条市政府有关部门（单位）、各区县政府应加强对医保基金监督管理工作的组织领导，抓好监管队伍建设，给予必要经费支持，维护医保基金安全。
第二章监督管理职责
第五条市医疗保障行政部门负责全市范围内的医保基金使用的监督管理工作，建立健全统筹联动、协调一致的工作机制。
区县医疗保障行政部门按照职责分工负责本行政区域内医保基金使用的监督管理工作。
第六条医疗保障行政部门实施监督检查时，应当按照下列要求实施：
（一）根据检查的内容、目的确定检查方式，可以开展日常检查、专项检查；
（二）检查时应有2名（含）以上检查人员共同参加，向被检查对象表明身份，并出示执行公务的有关证件；
（三）检查时应做笔录，笔录由检查人员、被检查人员签名或盖章。被检查人员拒不签名或盖章的，检查人员应注明原因；
（四）法律法规的其他规定。
第七条在开展专项检查、重大案件检查等行动中，市医疗保障行政部门可采取指定检查、交叉检查等方式。
第八条医疗保障行政部门可聘请第三方机构调查定点医药机构的医药服务行为。
第九条医疗保障行政部门实施监督检查时，可采取下列措施:（一）进入被检查单位进行检查；
（二）对与调查事件有关的资料予以查阅、调取、记录、复制、录音、录像、照相；对可能造成转移、隐匿、销毁、丢失的资料或数据信息依法予以封存；
（三）调查、询问被检查单位或个人，要求其对涉及医保基金的有关问题作出说明，提供有关证明材料；
（四）在检查期间，发现可能造成医保基金损失的违法违规违约线索，可由医疗保障经办机构暂停被检查对象的医保结算；
（五）法律法规的其他规定。
第十条被监督检查单位和个人应当按要求提供真实完整资料，不得拒绝、阻碍调查，不得谎报、瞒报。
第十一条医疗保障行政部门应建立健全案件集体审议机制，对重大行政决定、情况复杂以及可能造成重大社会影响的案件实行集体审议。
第十二条医疗保障行政部门对骗取医保基金支出或待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处理。
骗取医疗救助资金、物资或者服务的，按照《社会救助暂行办法》有关规定予以处理。
第十三条公安部门应配合医疗保障行政部门开展医保基金监管联合执法，对医疗保障行政部门移交的涉嫌犯罪案件线索依法进行审查，构成违反治安管理行为的依法给予治安管理处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。
财政部门应加强医保基金预算绩效管理，依法对医保基金的收支、拨付情况进行管理监督。
卫生健康部门应加强对医疗机构的监督检查，为医疗保障部门提供医疗机构及其从业人员的违法违规处理信息。规范医疗机构及其从业人员的诊疗行为。对欺诈骗保的医疗机构和医师依法予以处理。
市场监管部门应加强药品及医疗器械质量安全、市场秩序的监督管理，为医疗保障部门提供零售药店及其从业人员的违法违规处理信息。依法查处虚假宣传、乱收费、不正当竞争和价格违法等行为。
第十四条医疗保障行政部门应加强医保信用信息公开和共享。发展改革、卫生健康、市场监管等部门对违法违规违约行为实施联合惩戒。
第三章预算管理
第十五条市医疗保障部门严格按照《社会保险基金财务制度》规定及国家、省有关要求，编制全市基本医疗保险基金预算，提高基金预算的科学性和可执行性，强化基金预算的严肃性和硬约束。
第十六条市基本医疗保险基金预算经市财政部门审核后，编入全市社会保险基金预算收支草案,经市政府审定后，按程序报市人民代表大会审议批准。
第十七条医保基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行收支两条线、纳入财政专户管理，分别建账、分别核算、分别计息、专款专用。
第四章服务与管理
第十八条医疗保障经办机构应当遵守以下规定：
（一）根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
（二）按照平等自愿、协商一致的原则，与符合条件的医疗机构、零售药店依法签订并履行定点服务协议；
（三）完善定点服务协议考核指标和稽核工作程序，依照定点服务协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽核；
（四）按照医疗保障有关规定和约定及时办理医疗保障待遇，按时支付合规的医疗保障金；
（五）法律法规的其他规定。
第十九条定点医药机构及其工作人员应当遵守下列规定：
（一）严格履行医疗保障管理规定和定点服务协议约定，为参保人员提供及时、合理的医药服务；
（二）按要求向医疗保障部门报送监管所需信息，并对信息的真实性和完整性负责；
（三）向参保人员出具医药费用详细单据，提供有关资料，并开具符合规定的发票；
（四）核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证,准确记录医疗文书，准确登记医疗服务、药品和医疗器械出入库信息、财务账目信息等，并妥善保存以备查验；
（五）对涉嫌欺诈骗保行为予以制止，并向医疗保障部门报告情况。
（六）医疗保障管理的其他规定。
第二十条参保人员就医、购药，应当遵守下列规定：
（一）参保人员持本人医疗保障有效凭证就医、购药，并主动出示接受查验，不得将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人，或持他人医疗保障身份凭证冒名就医；
（二）不得将应由个人或第三方承担的医药费用违规在医保基金中报销；
（三）不得倒卖基本医疗保障支付范围内的药品、医疗器械、医疗服务，套取医疗保障金；
（四）不得伪造、变造医疗服务票据；
（五）医疗保障管理的其他规定。
第二十一条定点医药机构有违反医保政策规定和定点服务协议行为的，医疗保障经办机构可根据违规违约行为的性质和情节严重程度，分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理。
定点医药机构具有以下情形之一且情节严重的，医疗保障经办机构应当与其解除各类定点服务协议：
（一）定点服务协议履行期内累计3次被中止协议，或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
（二）通过伪造医疗文书、财务票据、凭证等方式虚构医疗服务骗取医保基金的；
（三）为非定点医药机构或中止协议期间的医药机构提供医疗费用结算，数额较大的；
（四）被吊销《营业执照》《医疗机构执业许可证》或《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》的；
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门的检查，造成严重后果的；
（六）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
对受到解除协议处理的定点医药机构，医疗保障经办机构3年内不受理其医保定点申请。
第二十二条对违反定点服务协议约定或具有欺诈骗取医保基金违法违规行为的医保医师、药师，可根据违法违规行为的性质和情节严重程度分别给予约谈、通报批评、暂停服务资格、取消服务资格处理。
暂停或取消医保医师、药师服务资格的，其开具处方（医嘱）所发生的费用，医保基金不予支付。
第二十三条定点医药机构与医疗保障经办机构因履行定点服务协议发生纠纷的，可向医疗保障行政部门申诉，医疗保障行政部门应当依法依规调解、处理。
第五章社会监督
第二十四条医疗保障行政部门应当充分利用各种新闻媒体开展医疗保障法律、法规、政策宣传，对欺诈骗保等危害医保基金安全的行为予以公开曝光，发挥舆论监督作用。
第二十五条医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障社会监督机制，公开投诉举报电话，畅通社会监督渠道，设立社会监督员，听取社会各界对医保基金监督工作的意见建议。
第二十六条对涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定给予奖励。
第六章附则
第二十七条承办医疗保障服务的单位，以及参与医保基金管理的第三方机构，参照本办法接受监管。
第二十八条追回退回的医保基金，应根据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》退回至相应的医保基金专户，罚没收入按规定上缴国库。
第二十九条本办法自公布之日起施行，有效期2年。本办法规定与之前我市有关文件规定不一致的，以本办法为准。
篇七：医疗保障基金使用监管应当坚持的基本原则
-1规范医疗保障基金使用监督管理的基本原则
摘要医疗保障基金作为国家和地方政府提供的医疗保险福利资金体系的重要组成部分，其使用监督管理至关重要。本文旨在探讨规范医疗保障基金使用监督管理的基本原则，包括公平、透明、效率和长期可持续等方面。
一、公平性原则
公平是医疗保障基金使用监督管理的基本原则之一。在医疗保障基金的使用中，应确保资金分配和使用过程的公平性，对各级医疗保险参保人员以及各类医疗机构一视同仁。同时，要防止资金的浪费和滥用，确保每一分钱都能用在刀刃上，更好地为参保人员提供服务。
为了保证公平性原则的落实，应建立健全的医疗保障基金使用监督机制，包括明确监督责任和权力、建立公开透明的监督渠道、加强对医疗机构收费行为的监管等。只有在公平的基础上，医疗保障基金使用的监督管理才能得到更好的实施。
二、透明性原则
-1-2透明是医疗保障基金使用监督管理的另一个重要原则。保障基金的使用应对参保人员和社会公众进行公开透明，确保信息的公开、公正与公平。透明的监督管理机制可加强基金使用的信息披露，包括明确资金来源和用途、公开项目评审和招标结果等。
透明性原则的实施需要建立健全的信息披露制度，以及透明的资金使用流程。同时，监管机构需要确保信息公开的有效性和及时性，便于参保人员、医疗机构和社会监督机构对医疗保障基金使用进行监督和评价。
三、效率性原则
效率是医疗保障基金使用监督管理的核心原则之一。基金使用应依据科学、合理、经济的原则，确保医疗服务的质量和效益。医疗保障基金应优先满足重大疾病、大病重疾和贫困人口的医疗需求，避免过度消耗资源。
为了提高效率，监管机构应加强对医疗机构的监督，建立绩效评价制度，鼓励医疗机构提供高质量、高效率的医疗服务，并对服务质量进行监督和评估。同时，还应加强医疗保障基金的风险管理和控制，确保基金的长期可持续运行。
四、长期可持续性原则
-2-3医疗保障基金使用监督管理需要确保其长期可持续性。医疗保障基金应合理规划和管理资金，保证基金的可持续发展，以满足未来参保人员的医疗需求。
为了保证长期可持续性，监管机构应加强对医疗机构的监管，控制医疗费用的不合理增长，防止医疗保障基金的过度消耗。同时，还应加强风险管理和投资收益的管理，提高基金的收益率，确保基金的稳定和可持续发展。
结论
规范医疗保障基金使用监督管理的基本原则包括公平、透明、效率和长期可持续性等方面。只有遵循这些原则，才能确保医疗保障基金的合理使用，提高医疗服务的质量和效益，满足参保人员的医疗需求，实现医疗保障体系的可持续发展。监管机构应加强监督管理，建立健全的监督机制，提高监管水平，确保基金使用的公平、透明和高效。同时，还应加强长期规划和风险管理，确保医疗保障基金的长期可持续性。
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篇八：医疗保障基金使用监管应当坚持的基本原则
山东省医疗保障基金监督管理办法
文章属性
【制定机关】山东省人民政府
【公布日期】2022.03.03?
【字
号】山东省人民政府令第345号
【施行日期】2022.05.01?
【效力等级】地方政府规章
【时效性】现行有效
【主题分类】医疗管理
正文
山东省人民政府令
第345号
《山东省医疗保障基金监督管理办法》已经2022年1月29日省政府第143次常务会议通过，现予公布，自2022年5月1日起施行。
省长
周乃翔
2022年3月3日
目录
第一章
总
则
第二章
筹集与使用
第三章
经办与服务
第四章
监督检查
第五章
法律责任
第六章
附
则
山东省医疗保障基金监督管理办法
第一章
总
则
第一条
为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合本省实际，制定本办法。
第二条
本省行政区域内医疗保障基金的筹集与使用、经办与服务、监督检查等，适用本办法。
本办法所称医疗保障基金，包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。
第三条
医疗保障基金监督管理应当坚持依法监管、协同高效、公开便民、保障安全的原则。
第四条
县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，相关工作经费纳入本级财政预算；建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设。
第五条
县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域医疗保障基金监督管理工作，其他有关部门按照职责做好相关工作。
第六条
任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，有关部门、单位应当依法及时处理。
第二章
筹集与使用
第七条
基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。
医疗保障基金纳入财政专户管理，专款专用，实施预算绩效管理。
第八条
职工、城乡居民依法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。
医疗救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，可以由医疗救助基金给予补贴。
第九条
税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息。
第十条
县级以上人民政府医疗保障行政部门应当执行医疗保障待遇清单制度，并对医疗保障药品、诊疗项目、医疗服务设施实行目录管理。
参保人员按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
第十一条
签订服务协议的医疗机构和药品经营单位（以下统称定点医药机构），应当履行服务协议，依法使用医疗保障基金。
第十二条
建立长期护理资金多渠道筹集机制。长期护理资金可以按照一定比例或者额度从基本医疗保险基金中筹集。
对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构按照服务协议提供护理服务。
第十三条
定点医药机构应当落实医疗保障基金使用主体责任，完善内部管理制度，加强医疗保障信息化建设，推行电子病历、医疗保障电子凭证等应用，提供优质便捷服务。
第十四条
定点医药机构应当健全医疗保障基金使用考核评价体系，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正违反规定使用医疗保障基金的行为。
第十五条
定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款，并完成集中带量采购中选产品约定采购量。
第十六条
职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用。
职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健消费等不属于医疗保障基金支付范围的支出。
第三章
经办与服务
第十七条
县级以上人民政府医疗保障行政部门应当加强对所属的医疗保障经办机构和基金稽核机构的领导，指导、监督其依法履行职责。
第十八条
医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、信息、安全和风险管理制度，履行协议管理、基金拨付、待遇审核及支付等职责，完善医疗保障服务定点申请、专业评估、协议签订、协议履行、协议变更、协议处理等工作流程，推行网上办理。
第十九条
医疗保障经办机构应当规范经办流程，完善异地就医直接结算机制，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的联网结算，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。
第二十条
医疗保障经办机构应当运用数据比对、筛查等方式，及时准确核实参保人员缴费、医疗保障待遇资格等信息。
第二十一条
医疗保障经办机构应当通过协商谈判，与定点医药机构签订服务协议，约定服务内容、支付方式、支付标准、年度费用总额及激励约束措施等内容。
第二十二条
定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当核验医疗保障凭证并向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担。
第二十三条
定点医药机构开展互联网医疗服务所产生的相关费用，符合医疗保障基金支付范围的，由医疗保障经办机构按照规定进行结算支付。
第二十四条
定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当执行国家、省和统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定。
非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。
第四章
监督检查
第二十五条
县级以上人民政府医疗保障行政部门应当通过日常抽查、现场核查、专家审查等方式，对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员违法使用医疗保障基金的行为。
第二十六条
医疗保障经办机构按照服务协议约定，对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
第二十七条
定点医药机构认为医疗保障经办机构违反服务协议的，可以要求医疗保障经办机构纠正，或者提请医疗保障行政部门督促整改。
第二十八条
县级以上人民政府医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作，并对受委托组织进行指导和监督。
第二十九条
省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。
第三十条
县级以上人民政府医疗保障行政部门可以会同公安、卫生健康、市场监督管理等部门建立联合检查、案件移送等工作机制，依法查处医疗保障基金违法行为。
第三十一条
县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请人大代表、政协委员、参保人员和新闻媒体代表等担任社会监督员，参与医疗保障基金监督活动。
鼓励、支持新闻媒体对医疗保障基金筹集、使用、管理等活动进行监督。
第五章
法律责任
第三十二条
违反本办法规定的行为，法律、法规已规定法律责任的，适用其规定。
第三十三条
违反本办法规定，定点医药机构未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料，或者将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担的，由医疗保障行政部门责令改正；违反其他法律、法规的，由有关主管部门依法处理。
第三十四条
医疗保障经办机构有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）对医疗保障基金违法行为隐瞒不报、谎报或者拖延不报，造成严重后果的；
（二）违反业务操作规程、信息管理规定，造成医疗保障基金损失和严重不良社会影响的；
（三）泄露举报、投诉信息或者打击报复举报人、投诉人的；
（四）未依法履行职责造成医疗保障基金损失的其他行为。
第三十五条
医疗保障、卫生健康、税务等部门未依法履行医疗保障基金监督管理职责，或者有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第六章
附
则
第三十六条
职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的监督管理，参照本办法执行。
长期护理资金的管理按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
第三十七条
本办法自2022年5月1日起施行。
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