张基勋,王新月,2,姜笃银,2
1.山东大学第二医院整形烧伤外科,济南 250033; 2,山东大学第二医院急诊医学中心,济南 250033
皮肤撕脱伤是指皮肤和皮下组织等在外力作用下从深筋膜浅面强行撕脱或潜行分离造成的损伤,常合并有不同程度的血管、神经、肌腱或肌肉损伤。交通事故和机器绞轧是皮肤撕脱伤的两大主要致伤因素。随着我国工业和交通运输业的快速发展,该创伤类型在临床中所占比例也日益增加。本文旨在结合国内外文献,介绍皮肤撕脱伤的临床特征、病理机制、诊断与分型、治疗方式和最新进展等。
皮肤撕脱伤常见部位包括四肢、头皮和会阴部,除头皮外,均以男性患者居多。
四肢是撕脱伤最常见的部位,且下肢撕脱伤所占比例更高。上肢撕脱伤主要由高速转动的机器绞轧造成,下肢撕脱伤最常见于交通伤中的车轮碾压(图1)。当撕脱方向由肢体近端至远端呈脱袖套样改变时,也被称为“脱套伤”。除此之外,高处坠落、动物咬伤等致伤因素也可造成撕脱伤的发生,广义的撕脱伤还包括粘性敷料等因素造成的皮肤损伤,多见于皮肤脆弱的老年和婴幼儿患者。
头皮撕脱伤多因女性发辫被绞入运转中的机器所致,撕脱平面位于帽状腱膜下疏松结缔组织层或骨膜下,有时可涉及额面部皮肤软组织,甚至合并颅脑和颈椎损伤。由于头皮血运丰富的特点,应注意继发失血性休克的可能。合并颅骨膜撕脱时,可继发颅骨暴露、干燥、坏死甚至死骨形成,穿越颅骨膜的血管及颅骨外板的小静脉可能成为感染扩散至板障的通道,造成慢性溃疡、颅骨坏死、骨髓炎甚至颅内感染[1]。见图2。
图2 患者女性,34岁,因头发被卷入转动的机器致大面积头皮撕脱伤(术中)
会阴部撕脱伤多见于男性患者,与阴囊、阴茎部位皮肤松弛、移动性大的特点有关,受伤时患者衣物、阴毛和皮肤被机器或车轮缠绕扭转发生撕脱,也可进一步伤及睾丸、尿道和直肠。女性会阴部撕脱伤偶有发生,临床报道相对较少。
撕脱伤的病理生理学可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤指机械应力直接造成的皮肤和血管损伤,表现为皮肤和皮下组织破坏,血管破裂出血。如果撕脱面积小,来自周围正常皮肤的侧支血管通过吻合支供应撕脱组织,则撕脱组织还可以成活;如果撕脱面积大,周围血供难以代偿,就会造成撕脱部位的缺血和坏死。
继发性损伤指撕脱皮瓣早期仍存在血液循环,但随着时间推移逐渐发生坏死,目前其机制尚不明确。撕脱皮瓣晚期可表现出青紫、水疱, 提示继发性损伤可能与静脉回流障碍相关。另一种观点认为,继发性损伤的本质是一种缺血再灌注损伤,主要机制包括钙超载、活性氧类物质增加、炎症细胞聚集和炎症因子释放等,在此基础上局部血管形成微血栓,进而导致撕脱皮瓣发生坏死[2-3]。
撕脱伤的分类众多,目前尚无统一标准,常用的分类:(1)根据是否与外界相通,可分为开放性撕脱伤和闭合性撕脱伤,后者也称潜行性撕脱伤;(2)根据损伤时间,可分为新鲜性撕脱伤和陈旧性撕脱伤;(3)根据撕脱组织是否与机体相连,可分为完全性撕脱伤和不完全性撕脱伤;(4)根据撕脱方向,可分为顺行性撕脱伤和逆行性撕脱伤等。而在实际临床工作中,由于损伤复杂多样,经常无法以单一的分类或名称对其进行描述。
Arnez等[4]回顾了79例撕脱伤病例,并根据撕脱平面和形态将其分为4型(表1),其中Ⅳ型患者组织损伤严重,在皮瓣移植等外科干预手段下仍难以实现一期愈合。Yan等[5]根据损伤程度将下肢撕脱伤分为3型(表2),其中Ⅰ型与Ⅱ型在一期愈合率方面无明显统计学差异,且不同年龄组间无明显差异;Ⅲ型患者中,青年患者的一期愈合率高于老年患者。
表1 Arnez肢体撕脱伤分型
表2 Yan下肢撕脱伤分型
Morel-Lavallée损伤(Morel-Lavallée lesion,MLL)是撕脱伤中最重要的类型之一,最早由法国Morel-Lavallée医师提出。MLL多由剪切暴力直接作用于机体局部造成,皮肤、皮下组织与深筋膜创伤性分离,穿支血管和淋巴管破裂,形成聚积血性或淋巴性液体的闭合性腔隙[6](图3)。MLL常见于骨性凸起处,如大转子、大腿、膝部、臀部,其漏诊率高达30%,急性期如未得到妥善治疗,最终可形成纤维包膜,导致病程慢性化[7]。根据磁共振成像表现不同,可分为6个类型[8]。见表3。
表3 Morel-Lavallée损伤分型
图3 Morel-Lavallée致伤机制
开放性撕脱伤,尤其是发生在足背、胫前等软组织较薄的部位时,其诊断较为直观,而发生于皮下组织丰富部位的闭合性撕脱伤则易发生漏诊。临床症状和体征有助于闭合性撕脱伤的初步诊断,包括:与受力部位一致的局部肿胀、松弛或外形不对称,波动感、分离滑动感或过度活动,局部皮温及感觉改变等。诊断性穿刺有时可抽出不凝血和破碎脂肪组织。影像学检查如磁共振成像和B超,能进一步明确诊断[9],磁共振成像是诊断MLL的金标准。
撕脱伤的临床诊断,最重要的一环是判断撕脱皮肤的血液循环情况。通过撕脱皮肤的色泽、皮温、皮缘渗血、毛细血管反应等情况可经验性地判断血运情况,且易于操作,但客观性不强,且受限于临床医疗人员的经验水平。Mcgrouther和Sully[10]通过注射荧光素钠判断撕脱皮瓣的血运循环。Li等[11]通过合成的NIR-Ⅱ荧光探针CH1055-GK检测潜在坏死的组织与正常血运组织,其可在凋亡细胞和皮肤撕脱模型中发出高水平的荧光。光声显微镜也可基于无创和动态方式对撕脱皮瓣的坏死进行早期预测[12]。但以上报道的检测方式均存在一定的局限性,如注射荧光素钠可导致患者出现恶心、呕吐等不良反应,且多依赖于设备,操作也较复杂,在实际临床中仍未得到普遍应用。
患者入院后应快速了解病史,判断患者情况,明确是否存在休克、活动性出血、开放性颅脑损伤等情况,并予以及时处理。对于复合伤、多发伤的患者应及时与相关科室合作治疗,在稳定患者基本生命体征的基础上,展开创面的治疗。
5.1手术治疗
5.1.1闭合性撕脱伤:对于损伤较轻(积液量<50mL)的闭合性撕脱伤,可采取局部加压包扎、穿刺抽液、硬化剂注射等非手术治疗方式。如果组织损伤严重,撕脱组织血液循环受到广泛影响,则应“变闭合为开放”,开放引流和彻底清创是最根本的治疗方式,以减少皮肤坏死、组织感染甚至化脓性骨髓炎的可能。MLL术中应去除假包膜及所有失活组织,削刮囊腔至裸露组织鲜活、出血,注意封闭死腔,慢性MLL应特别注意筋膜层的清创[13]。内镜下清创联合经皮筋膜缝合技术为MLL的治疗提供了一种可能的微创治疗方式[14]。
5.1.2开放性撕脱伤:(1)原位缝合术:20世纪30年代以前,国外曾将撕脱皮瓣进行清创后直接原位缝合。这一方法操作简单,仅需去除肉眼可见的损伤坏死组织及异物,但撕脱的皮肤污染严重,血液供应受到影响,极易导致感染坏死,严重时可引发创面脓毒症,甚至危及生命,因此已基本被弃用[15]。
(2)自体皮回植术:自体皮回植术指使用手术刀片、剪刀等刮除撕脱皮瓣的皮下脂肪及深部组织,或通过鼓式取皮机将撕脱皮瓣反取成大张皮片(图4),将其重新回植在清创后的受损创面。撕脱皮瓣血运良好者可制成带真皮下血管网皮片、全厚或中厚皮片,血运较差者可制成薄中厚皮片或者刃厚皮片。闫秀英等[16]比较了原位缝合术、利用鼓式取皮机进行反取皮回植术和去除皮下组织制备全厚皮片回植术等三种不同的治疗方式,后两者的治疗效果明显优于原位缝合术,但后两者之间不存在明显差异。在临床操作中,由于撕脱伤的损伤存在“近轻远重”的特点,可根据实际损伤情况灵活调整皮片厚度,目前多采用全厚皮片和中厚皮片。对于不完全性撕脱伤,一般认为是否保留撕脱皮瓣和机体相连的蒂部并不影响皮片的成活,将其直接切下后取皮在操作上更为便捷。Sakai等[17]提出保留蒂部更有利于保留周围血液循环,并能为植皮操作提供解剖标志,有其积极意义。
图4 患者女性,65岁,道路交通伤致左下肢大面积皮肤撕脱伤,行自体撕脱皮肤反取皮回植术修复创面。a.左下肢大面积皮肤撕脱伤;b.清创后的撕脱皮肤、皮瓣组织,采用鼓式取皮机将其反取成大张全厚皮片;c.制备好的大张全厚皮片回植术后即刻
自体皮回植的优点在于充分利用已有的皮肤组织,无需另外取皮,从而减少了手术对患者的创伤和负担。但由于撕脱的皮肤均存在一定程度的污染和损伤,因此对于创面条件、术中清创和术后加压包扎固定等方面存在更高的要求。
一些特殊部位因其功能的重要性,修复要求高、难度大,在情况允许的条件下应尽可能行血管重建。例如手部的撕脱伤,吻合血管的自体皮回植与单纯自体皮回植比较,在成活率、皮肤功能等方面具有明显的优越性[18],但对显微外科技术的要求较高。
Lo等[19]提出手指部位的撕脱伤是指动脉血管重建的重要指征,而前臂或手背撕脱伤则仅是血管重建的相对指征。对于头皮撕脱伤,具备血管吻合的条件时,也应首选吻合血管的头皮回植术。应用显微外科技术,尽可能在撕脱头皮与受区探查可供吻合的动、静脉,并将撕脱头皮回植,以获得治疗头皮撕脱伤的最佳效果。手术一般分为离体头皮组和头颅创面组同时进行。对于头皮撕脱伤造成的秃发畸形,可采用头皮扩张术、毛发移植技术等予以治疗[20-21]。
(3)游离皮片移植术或皮瓣移植术:如撕脱皮瓣损毁严重无法利用,可从患者其他部位切取皮片或皮瓣组织进行游离皮片移植术(图5)或皮瓣移植术(图6)以修复组织撕脱后创面,其治疗原则可参照皮肤缺损的处理。对于一些特殊部位,如男性患者阴囊部位撕脱伤,除了要考虑皮肤缺损的修复外,还应尽可能注意其生理功能的恢复[22]。早期将睾丸埋入大腿内侧皮下浅层,温度与阴囊相似,对生精功能的干扰较小,但会出现外观畸形、坠胀感或运动疼痛。对于大面积撕脱伤,皮瓣重建阴囊是当前的主流观点[23]。也有观点认为,对阴囊撕脱伤采用腹股沟皮瓣重建的方式,会对患者远期的生精功能产生影响,这与睾丸局部温度的缓慢升高有关,因此应注意皮瓣的修薄[24],而游离皮片移植则对其干扰较小[25],但临床上对于此类患者的随访数据相对较少。
图5 患者女性,42岁,道路交通伤致右下肢皮肤撕脱并组织缺损,清创后行自体中厚皮片游离移植修复术。a.右下肢皮肤撕脱伤清创后创面;b.清创后创面行NPWT治疗;c.创面行自体中厚皮片游离移植修复术后
图6 患儿男性,13岁,转动车轮绞伤致右足皮肤撕脱,行游离皮瓣移植修复术。a.右足皮肤软组织撕脱清创+NPWT治疗术后;b、c.设计和切取股前外侧皮瓣;d、e.足背创面游离皮瓣移植术后
对于手部的撕脱伤,常因损伤严重合并有肌腱或骨骼外露,皮瓣移植术有利于手指功能的恢复,应根据损伤情况选择不同的远位带蒂皮瓣、近位带蒂皮瓣或游离皮瓣进行修复。
5.2其他治疗手段 由于撕脱伤往往存在损伤污染严重的特点,且患者常合并全身多处损伤无法耐受手术,对于此类患者,可遵循损害控制的理念,临时将创面封闭,留待情况允许后二期植皮或皮瓣修复。利用冷冻技术将处理后的撕脱皮肤进行低温保存,可以降低细胞代谢,延长组织活性,为二期手术做准备[26]。
创面负压治疗技术(negative pressure wound therapy,NPWT)可以通过减少创面细菌负载、引流坏死组织和渗出液体、增加创面血供,改善创面微循环、促进细胞增殖等机制改善创面条件[27]。与传统植皮术后采用的打包加压相比,NPWT在稳定施加压力和充分引流上更具有优势,能够有效提供植皮成活率,改善患者预后[28-29],还可联合应用抗生素骨水泥加强抗感染作用[30]。异体皮、人工真皮支架、自体表皮干细胞的应用有助于撕脱伤创面的修复[31-33]。
对于手部等功能部位的撕脱伤,可在术后结合物理疗法、运动疗法等康复治疗,促进功能恢复[34]。低能量氦-氖激光血管内照射、高压氧治疗等辅助治疗也能有效促进撕脱伤手术后移植皮片或皮瓣的成活[35-36]。
减少继发性坏死是目前药物治疗撕脱伤研究的热点,其核心是通过抑制细胞凋亡、减轻炎症反应和氧化反应、改善微循环等途径,减轻撕脱皮瓣的缺血再灌注损伤,进而减少组织的继发性坏死。动物实验已证实,己酮可可碱、别嘌呤醇、西维来司他等药物有望应用于皮肤撕脱伤的治疗[37-39],但其临床应用仍待进一步观察和探索。
综上,皮肤撕脱伤是一种常见的高能量损伤,其致伤机制尚未充分明确,且并无普遍应用的分型、分级依据,缺乏国内外指南或专家共识,其诊治很大程度上依赖接诊医护的经验判断。临床上通过及时有效的手术清创,自体皮回植、皮片或皮瓣移植,并结合NPWT等辅助治疗方式,可有效促进创面愈合,改善患者预后。同时,进一步开展和完善相关研究,有助于为皮肤撕脱伤的诊治提供新的思路。
作者贡献声明:张基勋:资料搜集、论文撰写;王新月:文献检索、论文修改;姜笃银:研究指导、论文修改
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