蒋艳 谭薇 杜江 龚仁蓉 陈佳丽
由于全球医疗卫生资源难以满足日益增加的健康保健需求，护士角色被赋予新的使命，44个国家或地区立法授予护士处方权，不仅使患者体验到更加及时、便利的诊疗服务，也为医师处理疑难病患节约了更多时间，更重要的是为护士职业发展开辟了新的方向，提升了护士的职业价值及专业认同感[1]。国内护士处方权探索已经起步，我国学者对护士处方内容及形式进行了众多理论探讨，涵盖多个专科，形成了护士处方范围专家共识[2]。协议处方凭借医护之间紧密的跨学科联系而保障其安全性与可行性，成为我国学者认同率较高的护士处方形式[3]。它是一种医师护士之间的自愿合作关系，护士签订合作实践协议(Collaborative Practice Agreement，CPA)，即可在医生监督下依据CPA规范执业[4]。2017年安徽省卫生健康委员会印发的《盘活优质护理资源，做实城市医联体试点工作方案（试行）》[5]明确提出，探索执业护士在高血压、糖尿病以及伤口换药等特定范围内的处方权。2022年修订通过的《深圳经济特区医疗条例》授予专科护士在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查申请单、治疗申请单、外用类药品处方的权力[6]，为护士处方权的实践落地创造了有利条件。研究发现，门诊结肠镜检查患者肠道准备不合格发生率为17.1%[7]，肠腔内残留物覆盖于肠黏膜表面会掩盖病变部位，延长检查时间，易导致漏诊或误诊，部分肠道准备极差者还需要再次检查，不仅影响患者的就诊检查体验、增加患者的医疗费用负担，还会影响诊疗及时性[8]。如何高效地为结肠镜检查前肠道准备初判不合格的患者开具清肠药物处方是消化内镜中心亟须解决的问题。因此，本院于2022年10月在消化内镜中心对医师护士协议处方模式进行了实践探索，效果较好，现报告如下。
1.1 授权护士准入标准及培训考核
授权护士为高级实践护士，具备护理本科及以上学历，获得主管护师及以上职称，在消化内镜中心从事临床护理工作10年及以上，经过系统培训后获得院内高级实践护士证书。由医务部、护理部、消化内科、信息中心进行培训且通过理论及实践考核。培训及考核内容包括：协议处方的法律权限和义务，处方权限管理制度，协议处方的内容限定，协议处方项目药物的作用、不良反应的识别及其预防和处理，病史采集相关知识等。
1.2 医师护士建立合作实践关系
授权护士与协议医师建立合作实践关系，签署正式书面协议。明确协议医师的职责：接受授权护士的电话咨询或当面咨询，对护士执业提供医疗监督，定期审核护士处方、开展处方点评。
1.3 处方权授予流程及相关规定
申请护士符合准入标准、完成培训并考核合格后，由护理部、医务部共同审核后正式授予护士协议处方权。本协议处方方案经四川大学华西医院院长办公会决议通过，已在四川省卫生健康委员会备案。
1.4 授权护士执业权限
患者人群：①行电子直肠结肠镜检查的门诊患者；
②年龄大于14岁；
③无口服清肠药物相对禁忌证及绝对禁忌证的患者。处方清单：授权护士能够开具消化内镜中心医师护士协议处方清单范围内的药物。
2.1 检查预约时
授权护士充分评估影响肠道准备质量的风险因素，肠道准备的风险因素如下[9]：①慢性便秘；
②BMI≥25 kg/m2；
③有结肠外科手术史；
④伴其他特殊疾病，如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓损伤病史；
⑤应用三环类抗抑郁药物或麻醉剂；
⑥既往有肠道准备不充分史。若患者存在上述任何一项影响肠道准备质量的风险因素，则在原医嘱标准肠道准备方案的基础上增加相应清肠药物剂量，补充开具清肠药物处方并对患者进行服药指导。具体为以下3种清肠药物中的1种药物处方：①磷酸盐肠道清洁液1瓶；
②复方聚乙二醇电解质散(Ⅱ）1袋；
③复方聚乙二醇电解质散(Ⅳ）1盒。
2.2 检查当日
授权护士充分评估患者结肠镜检查前肠道准备质量，肠道准备不合格的标准如下：①患者末次大便为非清水状；
②排便次数＜5次；
③未能服用50%以上的清肠药物。若患者出现上述任何一种情况，则初判为肠道准备不合格，授权护士可开具3种清肠药物中的1种药物处方，并对患者进行服药指导，观察其服药后是否出现不良反应。对于常见的轻微不良反应，包括腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，授权护士可独立处理；
对于罕见的严重不良反应，包括过敏性反应、吸入性肺炎、心律失常等，授权护士嘱患者立即停药，观察患者生命体征及其他病情变化，同时通知协议医师，根据协议医师医嘱处理。消化内镜中心医师护士协议处方模式流程见图1。
3.1 评价指标
3.1.1 不良事件发生情况
不良事件指接受协议处方服务的患者服用清肠药物后，出现轻微不良反应未得到及时处理或出现严重不良反应。研究者通过电子病历系统及消化内镜中心纸质记录提取相关信息。
3.1.2 患者肠道准备充分率
采用波士顿肠道准备评分量表（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）评估肠道准备充分程度。BBPS由Lai等[9]编制，是目前临床上评价肠道准备质量的常用量表。采用Likert 4级评分法：0分为肠黏膜不可见；
1分为部分黏膜因着色、粪渣和或不透明液体而显示不佳；
2分为少量着色、粪渣，肠黏膜细节显示清楚；
3分为全段肠黏膜可见度好，无任何影响观察的杂质存在。对右半结肠、横结肠和左半结肠分别评分，总分为3段分数之和（0～9分），分数越高说明肠道准备越好。总分＜6分或任一节段结肠得分＜2分说明肠道准备不充分。中文版BBPS具有良好的信度、效度[10]。内镜医师对患者进行结肠镜检查后，依据检查实际情况对肠道准备质量进行评分。肠道准备充分率（%）＝（肠道准备充分例数/入组总例数）×100%。
3.1.3 患者满意度
研究团队自行设计患者满意度问卷，包括整体满意度、服务态度、服务便捷性、服务技术安全性4个条目，采用Likert 5级评分法，1分为不满意，2分较不满意，3分为一般满意，4分为比较满意，5分为满意，总分4～20分，评分越高，表明患者的满意度越高。研究者在消化内镜中心便利抽取接受协议处方服务的患者发放纸质问卷，共发放54份。
3.1.4 医护人员满意度
评价消化内镜中心其他医护人员对协议处方模式的满意程度，采用Likert 5级评分法，1分为不满意，2分较不满意，3分为一般满意，4分为比较满意，5分为满意。发放医师问卷29份，护士问卷42份，由医师及护士填写纸质问卷。
3.2 结果
3.2.1 协议处方数量及不良事件发生情况
2022年10月共有2 969例门诊患者完成结肠镜检查，两位授权护士共开具108例清肠药物处方，未发生不良事件。
3.2.2 患者肠道准备充分率
108例患者整体肠道准备充分率为90.7%，其中右半结肠准备充分率为90.7%，横结肠准备充分率96.3%，左半结肠准备充分率为94.4%。
3.2.3 患者满意度
患者满意度问卷总分为（19.46±1.02）分，其中整体满意度条目得分为（4.85±0.41）分，服务态度条目得分为（4.91±0.29）分，服务便捷性条目得分为（4.76±0.55）分，服务技术安全性条目得分为（4.94±0.23）分。
3.2.4 医护人员满意度
医师满意度为（4.90±0.41）分，护士满意度为（4.76±0.57）分。
4.1 协议处方模式具有安全性
国内学者调查发现，护士认为拥有处方权需要承担更多的责任和风险[11]，可能导致医护纠纷及护理安全隐患，处方安全的保障问题是阻碍护士处方权发展的一大障碍。纵观英国及澳大利亚等国家护士处方权发展历程，获得医师支持、与医师建立合作关系是拓展护士角色职能边界的必经之路[12-13]。本研究效仿国外早期发展模式，授权护士在医师监督下执业，通过合作实践协议为108名患者补充开具基础清肠药物，无不良事件发生，安全性得以初步验证。可见，以“医护协作”为中心、强调医护共同承担责任是护士处方权实践探索的重要条件。
4.2 协议处方模式改善患者就医体验
本研究结果显示，患者肠道准备充分率及患者满意度均处于较高水平，表明协议处方有助于提高患者肠道准备质量、改善患者就医体验。首先，这是由于授权护士在患者检查预约时，对影响其肠道准备质量的风险因素进行评估，在患者检查当日行结肠镜检查前，对其肠道准备质量进行评估，并根据评估结果及时调整肠道准备方案、补充开具清肠药物，患者的肠道准备充分率高达90.7%，肠道黏膜的可视情况更佳，对实现高质量的肠镜诊疗具有重要意义，患者的整体满意度高，对服务技术安全性的满意度极高，与Black等[14]的研究结果相似。其次，在协议处方模式下，患者获取清肠药物的途径更加高效，能够按计划当日完成检查，无需因为肠道准备不足而推迟检查或再次检查，患者对服务便捷性的满意度较高。另外，Williams和Seale等[15-16]的研究均表明，护士诊疗时间长于医生，在开具处方的同时能够为患者提供更加详细、全面的用药指导及咨询服务。本研究中授权护士在开具处方后，不仅面对面指导患者正确服用清肠药物，而且可以及时发现患者的不良反应，患者对服务态度的评价高，有助于建立融洽和谐的护患关系。
4.3 协议处方模式具有推广价值
本研究结果表明，医师对协议处方模式的满意度高达（4.90±0.41）分，分析其原因可能是：通过授权护士按照标准流程为患者开具清肠药物处方，为门诊坐诊医师处理疑难疾病及急危重症患者节约更多时间；
补充清肠药物的使用在短时间内改善了患者的肠道准备清洁度，内镜医师能够在保证检查质量的基础上减少操作时间。这实现了医疗资源的高效调配，对医师的工作流程及工作内容产生积极影响，医师对护士处方权高度满意并持支持态度，有利于护士处方权的进一步推行。而护士对处方权的态度及信念则是护士处方权施行推广的内在动因[17]，护士只有认识到护士处方权的价值内涵，有信心及动力成为处方护士，才有可能在医疗机构推行处方护士执业，为护士职业发展开辟新的方向。协议处方模式的开展不仅为护士创造在职学习契机、提升其高级护理实践能力及临床决策能力，还能通过打破公众对护士的固有偏见提高其专业地位，护士满意度高，对其处方权积极态度和执业信心具有关键意义。
4.4 面临的挑战与不足
2021年国际护士会发布的《护士处方权指南》建议以培养核心胜任力为目标进行处方教育[1]，但本协议方案的教育计划目前仅以处方及药物相关课程为主，未涉及其他能力领域，例如基于循证的决策、沟通与协作等。未来还应探索临床专科协议处方护士的核心胜任力，为教育培训计划的建立与完善提供能力框架。另外，在护士处方权发展较为成熟的国家，一般是由国家及地方政府相关机构出台相应的政策、法律及法规，或者由护理行业权威组织制定指南或规章制度来统一监管、授权，规范执业范围[18]。目前，我国护士处方权还未全面立法推行，而是小范围试点研究，由试点医疗机构对护士处方权发挥监管作用[19]。本研究由护理部、医务部对项目细则、流程标准、授权程序、处方质量等进行审查，通过电子病历系统实现全流程动态监管，并已在四川省卫生健康委员会备案，但仍缺乏立法保障，机制尚未健全。今后应逐渐扩大实践范畴，从清肠药物处方、单中心研究拓宽到其他专科处方及多中心研究，由点及面推动护士处方权立法进程。
本研究通过护士与医师建立合作实践协议关系，为患者提供了更加便捷且安全的清肠药物处方，患者肠道准备充分率及满意度较高，协议处方的安全性和有效性得以验证；
并且医护人员的满意度较高，在医师支持的基础上，为护士提供了职业发展新路径。但由于我国护士处方权还未全面立法推行，小范围试点研究仅由医疗机构进行监管，机制尚未健全。因此，未来研究应循序渐进、逐渐扩大实践范畴，以临床实践证据推动护士处方权立法进程，形成更多的临床聚焦化、专科特色化护士处方方案及模式，为我国稳步发展护士处方权提供支撑。