卢雄，陈常勇，李海庆，胡泽柳，钟丽霞，杨贵波，张欢
（1.广西贺州市人民医院 介入科，广西 贺州 542899；
2.中南大学湘雅医院 放射科，湖南 长沙 410008 ）
肝硬化门脉高压相关的急性上消化道出血是临床常见急症之一，大多数患者保守治疗后可以止血，然而当保守治疗不及时或疗效不确切时可导致患者大出血甚至死亡［1-2］。经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）因创伤小、止血效果好且技术先进等优点被广泛应用到肝硬化门脉高压相关的急性上消化道出血的治疗中。近年来，随着医疗技术的不断发展及治疗观念的更新，TIPS 治疗的适应症把握、支架选择以及疗效评估不断改进与优化。本文综述了近期肝硬化上消化道出血行TIPS 治疗的研究进展，以期广大医务工作者能全面而准确的理解TIPS 技术。
上世纪八十年代人们开始尝试TIPS 手术治疗。德国学者RICHTER 于1989 年首先报告了3 例TIPS 治疗的临床应用结果。美国学者RING，ZEMEL 等随后相继报告了TIPS 治疗成功的临床应用经验。上世纪九十年代以后，欧美多国及日本相继有较大研究样本的经验报道。20 世纪末，随着覆膜支架的出现，进一步提高了TIPS 分流道的长期通畅率，奠定了目前TIPS 手术的基础。我国于上世纪九十年代报告了第1 例TIPS 病例，随后在北京、上海、天津、广州和大连等大城市的省级医疗单位中相继开展，后来进一步扩散到中等城市及地区级别医院。截止到1995 年底，文献资料记载我国内地施行TIPS 手术治疗患者共613 例。1995 年以后，研究者多改持审慎态度，TIPS 病例增速放缓，主要由于支架植入术后中、晚期再狭窄发生率较高等问题较为突出。后来由于覆膜支架的使用一定程度上缓解了这一矛盾，TIPS 疗效有了显著提高，同时并发症有了明显降低［3］，到2017 年中国TIPS 手术数量已突破7 000 台。目前，在欧美等一些发达国家TIPS 主要用于治疗门静脉高压症，并逐渐取代外科分流和断流术。
TIPS 术对于早期急性肝硬化上消化道出血手术适应症的选择非常关键，直接影响到患者的预后和并发症的发生。目前认为，选择TIPS 治疗主要集中在以下几种情况：①急性上消化道出血合并肝功能Child-Pugh A 级，经药物和内镜治疗失败；
②对于Ⅰ型、Ⅱ型食管胃静脉曲张（GOV1 和GOV2）及食管静脉曲张急性出血的患者，在初次内镜联合药物治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh 评分B 级有活动性出血或Child-Pugh评分C 级＜14 分），应在72 h（最好24 h）内行覆膜支架TIPS 治疗［4］。然而，是否应该在早期（72 h内）选择TIPS 治疗对于急性肝硬化上消化道出血患者的治疗尚存在争议。一项多中心随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）结果表明，与采用药物联合内镜治疗相比，急性静脉曲张出血的高危患者在出血后72 h 内行覆膜支架TIPS 治疗，可显著减低急性出血控制失败发生率或再出血率，明显提高近期或远期生存率，同时肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）的发生率没有增加［5-6］。一项国际多中心大样本（n=2 168）注册研究结果显示早期TIPS 治疗对Child A 级、Child B级的生存期无明显影响，但可以显著改善Child C级患者的生存期［4］。然而，也有观察性研究得出相反的结论，认为早期TIPS 与标准治疗相比并未明显改善患者的生存预后［7］。因此，急性肝硬化上消化道出血早期TIPS 治疗的实际应用价值仍需未来前瞻性多中心RCT 大样本研究的进一步确认。笔者认为，在患者生命征平稳的情况下，出现以下三种情况能TIPS 治疗者应尽快急诊治疗：①内镜治疗无效的复发性食管胃底静脉曲张破裂出血；
②无法控制的食管胃底静脉曲张破裂出血；
③门脉高压性胃病的患者。
目前常采用（cook）RULS-100 穿刺套装穿刺门脉进行TIPS 治疗，临床上单纯金属裸支架因为狭窄率高而基本淘汰，目前认为其狭窄机制主要包括假性内膜过度增生、胆汁刺激及黏蛋白诱导血栓形成等［8］。近年来，覆膜支架凭借高畅通率优势而逐渐替代金属裸支架被广泛应用到临床实践中。PERARNAU 等［9］将137 例TIPS 治疗患者随机分为裸支架组及覆膜支架组，后续1 年和2 年的随访结果表明裸支架通畅率明显低于覆膜支架，表现为覆膜支架组通畅率分别为68.5% 和56%，而裸支架组则为46.2%及36.4%。一项RCT研究结果表明覆膜支架TIPS 可以显著改善支架功能障碍，且对HE 的发生率和生存期不构成影响［4］。覆膜支架通过覆盖肝静脉-门静脉通道的肝实质部分减少胆汁刺激及内皮细胞增生等对支架的影响来提高支架通畅率［10］。常规PTFE 覆膜支架是临床上常用的Fluency 覆膜支架，支架呈直筒形，支架双侧有2 mm 的裸区便于术中定位，其余全段覆膜。由于穿刺通道在肝内呈弧形，随着支架自身弹性回缩力的作用及肝硬化程度日益加重，支架逐渐伸直，其两侧与血管壁“成角”或“盖帽”，导致分流道两端狭窄甚至闭塞［11］。Viatorr 覆膜支架顺应性较好，且能达到准确定位释放，减少了支架两端成角引起的“盖帽”现象发生，同时降低对门静脉入肝血流的影响［8］。SAAD 等［12］比较Fluency 覆膜支架和Viatorr 覆膜支架行TIPS治疗后6 个月和12 个月的疗效，后者较前者通畅率均高出8%达到89%和95%。2017 年我国《经颈静脉肝内门体分流术专家共识》［4］中首次指出采用Viatorr 覆膜支架能够减少TIPS 术后并发症，有利于提高患者的生活质量。因此，在TIPS 治疗支架选择中，首选Viatorr 覆膜支架进行治疗。
TIPS 技术通过在门静脉和腔静脉之间建立通道，使门脉血液通过腔静脉进入体循环，进而降解门脉压力，同时进行胃冠状静脉造影及栓塞，可以直接从根本上解决静脉曲张的问题。与其他术式相比，微创和术后并发症少是TIPS 治疗的突出优势［13］。有文献报道，TIPS 技术能够显著减低患者门静脉压力值，并减少术后并发症发生的概率［9-10］。有研究针对肝静脉压力梯度高于20 mmHg的急性静脉曲张出血患者发生出血后的72 h 内分别进行TIPS 治疗（放入覆膜支架）和使用药物与内镜治疗相结合的综合治疗方法治疗，并对比其疗效，发现TIPS 手术止血成功概率显著高于后者，且止血后再出血的概率显著下降，此外TIPS治疗的生存获益显著高于后者，而HE 的发生率与后者差异不明显［11］。有研究［8］进一步证明，对于急性食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding,EGVB）患者，若采用内窥镜治疗和药物治疗不能成功止血，则可行TIPS 手术治疗挽救，其止血率可以达到90%～100%［12］。由此可见TIPS 术在治疗肝硬化导致EGVB 上具有十分重要的地位。近年来，伴随着聚四氟乙烯覆膜支架的推广使用，肝硬化门脉高压患者TIPS 治疗后再出血概率明显降低，进一步延长了术后患者的生存时间［8］。TIPS 对肝硬化门静脉高压伴消化道出血患者可明显降低中长期再出血率、支架闭塞或狭窄率及HE 发生率［13］已经成为共识。
一直以来，TIPS 术后支架再狭窄或闭塞、肝功能受损和肝性脑病等问题是限制其在临床中广泛应用的关键因素。尽管近年来聚四氟乙烯覆膜支架的应用使支架再狭窄的发生率显著降低，然而术后1 年覆膜支架功能障碍的发生率仍可达到12%［14］。因此，降低TIPS 术后并发症、提高其中远期疗效并改善患者生存质量是当前TIPS 的研究热点和难点。
TIPS 在肝静脉与门静脉之间建立分流道以降低门静脉的压力，然而与此同时门静脉中的血氨等有毒成分未经肝脏代谢也可汇入体循环内，进而增加了TIPS 术后HE 的发生概率。据文献报道，TIPS 术后1 年HE 发生率为15%～48%［15］。而既往研究结果表明，HE 的发生与分流道直径有关，分流道直径越大，术后HE 的发生率越高［6,16-17］。然而从血流动力学的角度考虑，小直径支架在降低门静脉压力的效果较大直径支架差，还可增高曲张静脉再出血率。因此，分流道直径的选择需权衡TIPS 本身治疗效果与潜在HE 发生风险，未来待前瞻性大样本多中心研究的进一步确认。
支架内血栓形成及内膜增生导致的支架功能障碍是驱动TIPS 优化的另一个重要因素。支架堵塞必然导致通道闭塞，继而引起门脉压的再次增高，若不及时开通将会导致再发出血和HE 的发生。2019 年国内指南推荐应用的Viatorr 支架可显著降低TIPS 术后支架功能障碍的发生率［18-20］。JIRKOVSKY 等［21］研究发现应用Viatorr 支架行TIPS 后1 年和2 年通畅率分别为88.1%、80.8%。将支架覆盖至肝静脉下腔静脉开口可提高TIPS 通畅率［22］。笔者多年的临床实践经验也认为Viatorr支架顺应性好，不容易成角，通道再狭窄发生率低，不影响肝脏门静脉血流灌注，远期效果确切，与国内指南观点一致。
肝硬化门脉高压急性上消化道出血属于临床急症，TIPS 技术打通并用覆膜支架连接门体静脉通道，可显著降低门脉压力，同时通过该技术进行胃冠状静脉栓塞，可明显减少术后再发出血率。随着Viatorr 支架的广泛临床应用，TIPS 术后并发症和支架再发狭窄率明显降低。未来TIPS 技术临床应用场景有望进一步拓展至顽固性腹腔积液、肝肾综合征、布加综合征和门静脉血栓等疾病的改道分流，以缓解相应临床症状。因此，TIPS 在肝硬化门脉高压等一系列临床应用上具有广阔的应用前景，值得临床推广应用。
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