赵罡 张晓兴 舒艳 陈亚宁
[摘要] 目的 觀察产时超声联合Kiellands产钳在第二产程中的应用效果。方法 选取2020年8月至2022年8月在湖州市妇幼保健院进行足月分娩的产妇350例进行回顾性分析，根据应用超声辅助Kiellands产钳助产情况，分为观察组（n=242）和对照组（n=108）。观察组在第二产程中应用超声辅助Kiellands产钳进行助产分娩，对照组进行二程剖宫产。比较两组产妇和新生儿的并发症情况，包括产妇产后出血、绒毛膜羊膜炎、产后尿潴留、产后发热等，以及新生儿窒息和新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）入住情况。结果 观察组的产后出血、绒毛膜羊膜炎及住院天数均低于对照组，产后尿潴留发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；
两组的新生儿NICU入住率及窒息率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 产时超声联合辅助Kiellands产钳分娩，不仅不增加产妇或新生儿不良妊娠结局的发生，反而可以实现阴道助产，改善分娩结局，降低剖宫产率。
[关键词] 胎位不正；
产时超声；
手术阴道分娩；
旋转产钳；
Kiellands产钳；
母婴分娩结局
[中图分类号] R714.44 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.010
Clinical application of intrapartum ultrasound combined with Kiellands forceps
ZHAO Gang1， ZHANG Xiaoxing1， SHU Yan2， CHEN Yaning1
1.Department of Obstetrics， Huzhou Maternity and Child Health Care Hospital， Huzhou 313000， Zhejiang， China; 2.Department of Ultrasound， Huzhou Maternity and Child Health Care Hospital， Huzhou 313000， Zhejiang， China
[Abstract] Objective To observe the effect of intrapartum ultrasound combined with Kiellands forceps in the second stage of labor. Methods A total of 350 cases of full-term delivery in Huzhou Maternity and Child Health Care Hospital were selected for retrospective analysis and divided into an observation group （n=242） and a control group （n=108） based on the application of intrapartum ultrasound combined with Kiellands forceps to assist delivery. In the observation group， intrapartum ultrasound combined with Kiellands forceps were applied during the second stage of labor for assisted labor delivery， while the control group underwent a second stage caesarean section. Maternal and neonatal complications， including postpartum haemorrhage， chorioamnionitis， postpartum urinary retention and postpartum fever， as well as neonatal asphyxia and admission to the neonatal intensive care unit （NICU）， were compared between the two groups. Results In the observation group， postpartum haemorrhage， chorioamnionitis and the number of days in hospital were lower than those in the control group， and the incidence of postpartum urinary retention was higher than that in the control group， all differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of NICU admission rate and neonatal asphyxia rate （P>0.05）. Conclusion Instead of increasing the incidence of adverse maternal or neonatal pregnancy outcomes， intrapartum ultrasound combined with Kiellands forceps Kiellands forceps delivery during labor allows for vaginal assisted labor， which can improve labor outcomes and reduce caesarean section rates.
[Key words] Fetal malposition; Intrapartum ultrasound; Surgical vaginal delivery; Rotary forceps; Kiellands forceps; Maternal and infant outcomes
近30年来，全国剖宫产率居高不下，2020年已经高达43.79%，因此提升手术阴道分娩技术至关重要[1]。相比剖宫产，产钳更容易实现二次阴道分娩。熟练、安全的阴道助产能快速抢救胎儿生命[2]。随着新的产程和无痛分娩的开展，产钳成为解决头位难产的主要手段[3-4]。Kiellands产钳主要用于第二产程因胎位不正而引起的产程无进展。对于胎方位的检查，通常根据胎头的矢状缝、前囟、后囟、胎儿耳郭位置来判断，而超声可以通过胎儿的眼眶及枕部进行判断，减少了阴道操作及产妇的痛苦。本研究对产时超声联合Kiellands产钳的临床应用进行了探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年8月至2022年8月在湖州市妇幼保健院进行足月分娩的产妇350例进行回顾性分析，根据应用超声辅助Kiellands产钳助产情况，分为观察组（n=242）和对照组（n=108）。纳入标准：①单胎头位足月妊娠产妇；
②第二产程出现宫缩乏力、产程停滞、第二产程延长；
③发生急性胎儿窘迫、需缩短第二产程；
④持续性枕横、枕后位、轻度头盆不称。排除标准：①臀位和横位；
②双胎妊娠；
③胎龄<37周；
④合并胎儿缺陷、精神异常、严重内外科疾病的孕妇。产钳禁忌及相对禁忌：①宫口未开全；
②怀疑巨大儿、肩难产可能；
③骨盆出口平面狭窄、胎先露高于棘下3cm；
④镇痛不足；
⑤胎儿成骨不全、出血性疾病、母婴传播疾病等。对照组年龄（27.93±3.60）岁，孕周（39.96±0.91）周，新生儿体质量（3.58±0.39）kg。观察组年龄（28.17±3.50）岁，孕周（39.83±0.90）周，新生儿体质量（3.34±0.36）kg。两组孕妇年龄、孕周比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经湖州市妇幼保健院伦理委员会审批通过（伦理审批号：2022-J-103），孕妇及家属均知情同意并签字。
1.2 方法
对照组进行二程剖宫产，观察组在第二产程中应用超声辅助Kiellands产钳助产。二程剖宫产与Kiellands产钳（上海医疗器械有限公司手术器械厂，型号：F30080）均由高年资产科医生操作。Kiellands产钳步骤：①行术前准备，取截石位，导尿排空膀胱，予两侧会阴及坐骨棘旁麻醉充分镇痛，再次阴道检查，确保宫口开全，先露达棘下3cm或以下。②确定胎方位（枕前位、枕后位、枕横位），胎位不正行手转胎头至枕前或枕后，出现持续性枕横、枕后进行超声查看胎方位，超声探头在产妇耻骨联合上方进行确认，通过胎儿眼眶、大脑镰和胎儿脊柱、枕部的位置来确定胎方位，最后再一次行阴道检查，确定胎方位后通知新生儿科医生。进行产钳助产时需同时配备紧急剖宫产手术室，保证在产钳试产失败时启用。③视会阴条件选择性行会阴侧切或正中切。④Kiellands产钳的上钳：钳叶进行充分润滑，以枕横位为例，术者合好产钳锁扣，产钳锁扣指向胎儿脸部，把前叶产钳经阴道延盆侧壁放入，用滑行法（可减少对膀胱、阴道穹隆的损伤）沿胎儿颜面部滑入達耻骨联合正后方（左枕后、右枕后位时产钳需稍许向右、向左调整），后叶产钳同法经阴道侧壁沿胎儿颜面部滑置前叶产钳对面（一般在骶骨前方或左右两边）。当胎儿为右侧枕横及右侧枕后，上后叶钳的时候经阴道侧壁延胎儿颜面部滑入时可能存在困难，这时可采取延胎儿枕部滑入来合锁。确保产钳合锁后，在产妇宫缩间歇期进行旋转，尽量保证动作轻柔，一次完成，转至枕前位，见图1。而后进行牵拉及下钳。
1.3 观察指标
比较两组产妇及新生儿的并发症情况，包括产妇产后出血、绒毛膜羊膜炎、产后尿潴留、产后发热等，以及新生儿窒息和新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）入住率。
1.4 统计学方法
采用R统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料比较
两组的孕周、年龄、孕产次、受孕情况、分娩开始情况、催产素使用情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组的体质量指数、合并症、分娩镇痛情况、第二产程胎方位、胎儿体质量及脐带异常情况比较，差异均有统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 产妇及新生儿不良结局情况比较
觀察组产妇的产后出血、绒毛膜羊膜炎及住院天数均低于对照组，产后尿潴留发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；
两组的新生儿NICU入住率及窒息率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
目前临床对于高位、中位产钳术已经很少使用，但正确施行低位及出口产钳术对母婴无不良影响，其操作较剖宫产快捷、损伤小，是较为合适的选择。产钳助产造成的损伤与胎方位、胎先露高低、器械类型、术者经验有关，操作不当则后果非常严重。当遇到持续性枕横、枕后位时，若放弃使用产钳而直接进行剖宫产，孕妇容易发生更严重的子宫下段裂伤、膀胱损伤和术后感染等[5-7]。在产程中，如何做到减少产后出血、羊膜炎，降低新生儿窒息率和NICU入住率就变得非常重要。
目前临床使用的普通产钳无法完成超过45°的旋转，针对持续性的枕横、枕后位，如果手转胎头不到位，直接生硬使用产钳可能导致钳柄无法合拢，造成胎儿颜面部裂伤、出现较深的钳印甚至出现眼球破裂及眼眶骨骨折风险。Kiellands产钳的骨盆弯曲度低于常用的弯曲出口产钳，旋转时对产道及胎儿损伤较小，不易伤及眼睛，可以克服第二产程中胎头位置不正的问题，来实现产钳助产，且不影响母婴结局[8]。阴道检查胎方位的准确率有限，产程后期颅骨缝的变形重叠可导致阴道检查胎方位的准确率降低，且转胎位过程中可能出现手转胎头失败，反复多次操作，产妇非常痛苦且可能出现软产道裂伤[9]。产时超声更准确、直观、方便、无创，以此来评估产程进展和胎方位，辅助Kiellands产钳完成阴道助产，能更好地进行临床分娩管理，且产时超声的介入可以更早发现胎方位的异常，及时地进行催产素静滴及自由体位分娩干预[10]，同时在第二产程可以进行胎方位的诊断，协助产科医生进行产钳助产[11-12]。本研究结果显示，观察组的产后出血、绒毛膜羊膜炎及住院天数均显著低于对照组。究其原因，枕横和枕后位可导致内旋转受阻，一般产程时间较长，如不及时处理，羊膜炎的发生率就会升高。第二产程一般胎头先露非常低，此时如果进行剖宫产，主刀医生需要从盆腔下捞胎头，此时非常容易造成子宫裂伤，增加产妇出血，对切口的愈合也非常不利，从而增加了住院天数。使用Kiellands产钳可减少第二产程时间，且操作时间较剖宫产短、出血少、创伤少。但观察组的产后尿潴留发生率显著高于对照组，分析原因可能是孕妇对会阴侧切及裂伤存在顾虑及担忧，不敢下床解小便所致，从而导致尿潴留。OBrien等[13]研究发现，Kiellands产钳不良后果少，且高效、安全，本研究结果与其一致。
综上所述，进行产时超声联合Kiellands产钳操作，不会增加产妇和新生儿不良事件的发生率，并且能够增加阴道分娩率，可有效降低剖宫产率，能为孕妇及提供良好的妊娠结局。
[参考文献]
[1] 刘兴会， 马宏伟， 张彦. 控制剖宫产率从减少阴道分娩并发症做起[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2022， 38（8）： 769–772.
[2] MASTURZO B， ZONCA M， GERMANO C， et al. Operative vaginal delivery： all you should know[J]. Minerva Obstet Gynecol， 2021， 73（1）： 45–56.
[3] QIUFENG L， JIE X， XIAHONG W， et al. Changes and analysis of transvaginal forceps delivery rate in primary hospitals in the past 10 years[J]. Ginekol Pol， 2019， 90（12）： 711–716.
[4] POLKOWSKI M， KUEHNLE E， SCHIPPERT C， et al. Neonatal and maternal short-term outcome parameters in instrument-assisted vaginal delivery compared to second stage cesarean section in labor： a retrospective 11-year analysis[J]. Gynecol Obstet Invest， 2018， 83（1）： 90–98.
[5] OKEAHIALAM N A， WONG K W， JHA S， et al. Mediolateral/lateral episiotomy with operative vaginal delivery and the risk reduction of obstetric anal sphincter injury （OASI）： a systematic review and meta-analysis[J]. Int Urogynecol J， 2022， 33（6）： 1393–1405.
[6] HENDLER I， KIRSHENBAUM M， BARG M， et al. Choosing between bad， worse and worst： what is the preferred mode of delivery for failure of the second stage of labor？[J]. J Matern Fetal Neonatal Med， 2017， 30（15）： 1861–1864.
[7] GURUNG P， MALLA S， LAMA S， et al. Caesarean section during second stage of labor in a tertiary center[J]. J Nepal Health Res Counc， 2017， 15（2）： 178–181.
[8] BLACK M， MURPHY D J. Forceps delivery for non-rotational and rotational operative vaginal delivery[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol， 2019， 56（12）： 55–68.
[9] 賀晶， 梁琤. 产程干预相关手段的评价[J]. 实用妇产科杂志， 2019， 35（1）： 3–5.
[10] 任静， 雷明， 朱丹红. 自由体位分娩在胎头位置异常产妇中的应用及护理干预分析[J]. 中国妇幼健康研究， 2017， 28（S4）： 570–571.
[11] 陈倩. 积极开展分娩过程中超声监护[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2019， 35（4）： 373–375.
[12] 刘洪莉， 漆洪波. 产时超声监测改善分娩结局[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2020， 36（5）： 428–431.
[13] OBRIEN S， DAY F， LENGUERRAND E， et al. Rotational forceps versus manual rotation and direct forceps： a retrospective cohort study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2017， 72（11）： 633–634.
（收稿日期：2022–09–29）
（修回日期：2023–06–25）