柳家贤，曹俊，杨安琪，庄晓淑
（广州医科大学护理学院，广东广州，51000）
护生实习场所暴力是指护理学生在临床实践场所遭受的来自同学、患者及其家属、带教老师和临床其他工作人员的暴力行为，从而对其安全、幸福和健康造成明确或潜在的危害［1-5］。研究表明［6-8］，护生遭受实习场所暴力的发生率约为65.7%～87.8%， 暴力形式主要为语言暴力、身体暴力及性骚扰。护生在遭受暴力后会产生愤怒、害怕、无奈等负面情绪，甚至还会影响其专业认同和未来的职业规划［9-13］。目前，国内研究者主要聚焦于对护生暴力事件发生现状及影响因素等方面的横断面调查［7-8，11，14］，较少深入探讨护生遭受暴力后内心的真实体验。鉴于此，本研究采用现象学研究方法，对遭受工作场所暴力的护生进行访谈，了解其内心的真实体验，旨为护理管理者和教育者针对性采取应对措施提供依据，以降低暴力事件对实习护生造成的不良影响。
1.1 研究对象
采用目的抽样方法及最大差异取样策略，于2020年9月至2021年3月选取在广州市4 家三级甲等综合医院遭受工作场所暴力的不同性别和性格特点的本科护生作为研究对象。纳入标准：①实习期间亲历过暴力事件；
②精神、情绪自控能力和记忆力正常；
③有较好的语言表达能力；
④自愿参加本研究；
⑤实习时间≥3 个月。排除标准：①在院外与患者发生纠纷，或非医疗活动遭受暴力的护生；
②研究期间处于非在岗状态的护生，如请假等。样本量确定以资料重复出现，分析无新的主题出现为标准［15］。所有研究对象均知情同意，本研究通过广州医科大学伦理委员会批准（批号2021040006）。按照接受访谈的先后顺序对访谈对象依次编号，受访者一般资料及遭受暴力的基本情况如下表。研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
1.2 研究方法
1.2.1 确定访谈提纲 本研究的研究团队为1 名副教授、1 名在读硕士和2 名在读本科生。主要访谈者为硕士，有临床实习经历，易与研究对象沟通并建立信任关系，研究前系统学习过质性研究方法。正式访谈前，在参考相关文献［16-18］基础上及对3 名遭受工作场所暴力的护生进行预访谈，反复修订形成访谈提纲。主要内容包括：①您是如何看待实习场所暴力现象?②能否谈谈您遭受暴力的经历?③您当时内心的感受是什么?④您是如何应对的?⑤暴力事件发生对您的学习和生活产生了哪些影响?访谈过程充分鼓励研究对象表达自己的感受、想法和体验，研究者对其中的重要信息进行适当的追问，逐步深入，缩小问题范围，采取客观态度，避免主观意识的影响。
1.2.2 资料收集方法 本研究通过现象学研究方法，采用半结构式访谈对研究对象进行深入访谈。访谈前由研究者本人向每位研究对象详细解释研究目的、研究方法及过程，以受访者时间方便为准，双方约定时间， 征得同意后签署知情同意书。对全程访谈进行同步录音，进行访谈前隐去研究对象的真实姓名，访谈时间为30～40min。
表1 研究对象一般资料(n=12)
1.2.3 资料分析方法 访谈结束后， 对照录音记录形成文字文件，采用Colaizzi 七步分析法［19］，对所获得的资料进行归纳、整理并分析：①详细记录并仔细阅读访谈资料；
②提取与研究内容相关且有意义的陈述；
③对反复出现的内容进行编码；
④整理汇集编码后的观点；
⑤写出详细、无遗漏的描述；
⑥辨别相似观点，提炼主题；
⑦回访研究对象，核对确认主题。
12 名护生共经历26 起暴力事件，其中23 起为语言暴力，2 起为身体暴力，1 起为冷暴力。暴力来源包括患者及其家属、带教老师和医生。根据收集的资料，提炼了2 个主题，分别为消极体验和积极体验，具体表现如下。
2.1 主题1：消极体验
2.1.1 负性情绪的影响 12 名护生均表示在遭受来自患者及其家属、带教老师和医生的暴力后，会出现负面情绪，如气愤、无奈、委屈、惊吓等，严重影响其心理健康。负性情绪通常持续2～3 h 或1～2w 不等，长则超过1 个月。N2：“那天我给患者打针没打中，然后他就说我们技术很菜（差）啊，让我们去换一个更好的人过来，后面一直对我们都很抗拒，我就有点不开心，有点委屈吧。我确实是个实习生，但是也要给我一点练习的机会，我才能成长啊。”N5：“我刚来这个科室，不熟悉环境和流程很正常，但老师没有主动向我们介绍（工作流程），还怪我什么都不懂，我感觉很无奈，委屈。”N11：“我在给他（患者）接补液的时候，棉签没有抓稳，掉了一下，我也重新消毒了，但是阿叔还是对我有一些不好的言论，最后他说，你不要做了，让你老师过来。然后就在一边一直对我说一些不好的话。刚开始他说的，我都是能接受的。毕竟我当时没做好。可是后面他一直说，我就感觉不能忍受。不过也只是在那一个小时内或者几个小时内会有一些情绪影响，因为我觉得这个不是我自己的问题， 所以我没有跟自己过意不去……“N1：“那件事我很生气， 晚上和同学诉说后感觉好一点，隔天才淡忘的。”N2：“这之后一个星期的过程中，我都会回想到这个事情， 想起这个患者……”N6：“我还是觉得很无奈，就是像现在我给你们讲这件事，还会觉得生气，已经一个月了，现在想起来还是会耿耿于怀。最让人伤心的就是她那天那么怼过我，但是我后面去给她做什么操作， 还是得笑嘻嘻地看着她……”
2.1.2 自我效能受损 护生遭受暴力后会出现自我否定、自信心下降，对自身能力产生质疑的情况，严重者还会出现人格或尊严受损的情况。N6：“我觉得只要我挂着实习生的工牌，他们（患者和家属）在操作方面就会排斥我。”N3：“有一次静脉穿刺失败，患者说‘实习生就是不行，能力差’之类的话，这之后上班的状态不太好，总是怀疑自己的专业能力，情绪低落， 有时会突然忘记自己接下来需要做的工作。”N5：“有时工作不到位，有的医生和老师就会对我有意见，然后我就比较消极，不愿意再尝试各项操作。”
2.1.3 专业认同感降低 工作场所暴力会使护生的专业归属感下降，影响其专业认同和职业规划，甚至会考虑选择转行。N6：“（暴力）事情发生后，我觉得患者/家属都不相信我能做好，感觉护理这个工作没有什么意思。”N7：“在遭受那件事后，我觉得护理行业不受尊重，所以不太喜欢护理专业了，我可能会转行吧。”部分护生遭受患者和家属的暴力后，可能又遭受带教老师的冷暴力或二次语言暴力， 从而感觉心灰意冷。N2：“阿婆一直不肯相信我，觉得委屈，然后就想找老师说，但是我的老师反应很平静，我就更加委屈，心灰意冷，我真的是感觉对这份工作及这个专业瞬间就失去了兴趣。”N12：“刚入临床的时候，可能还是对这份工作还抱有了一定的热情， 还有热切的那种心情，但是你经历完（暴力事件）之后，真的那一瞬间我就想算了，我不想干活了。”
2.1.4 容忍回避 有5 名护生在面对患者或家属暴力时因感到害怕、不知所措，采取容忍态度，或者害怕遭受二次暴力，而选择回避施暴者或者对施暴者采取不理睬的态度。N6：“有天一个阿姨需要接补液，可能按铃有点久，阿姨就很生气并大声吼我，我觉得没有错，因为当时十分忙，但我还是给阿姨解释，不与她争论，因为我怕矛盾升级。”N2：“我在骨科病房实习时，有次给一位老年痴呆女性患者测血压，她很不配合，一直拒绝我帮她量血压并生气地用手打了我。我很生气也很委屈，不知道该怎么办，之后我会刻意回避她。”
2.2 主题2：积极体验
2.2.1 积极沟通 访谈发现，在面对暴力事件时，部分护生会积极进行自我应对，尝试跟施暴者进行交流和沟通。N1：“有一位患者需要用鼻饲泵去进行一个肠内营养，当时他家属说鼻饲泵有点动不了，然后我想去看看那个鼻饲泵是不是被按暂停了才不动，可是患者家属说‘你不会的’，但我就告诉他‘这个操作我之前做过，我看看是什么问题，然后我会请老师过来的’，最后患者家属让我看了，问题就是按了暂停， 问题解决后患者家属说‘你还是会的’（笑）。”N3：“患者家属因为我是实习生，简单操作都不太放心我去做，我就耐心告诉他‘已经实习大半年了，这些操作我都会’，最后在老师的指导下，完成了操作，患者家属也满意地看着我。我觉得积极沟通很重要，患者还是比较理解我们的。”
2.2.2 理解接受 部分护生认为，暴力事件属于普遍现象， 且在实习前已有所了解或者因自身经验不足而导致， 对此已有心理准备， 所以可以理解接受。N9：“有一次，在手术室我做器械护士，跟医生配合不是很好，他说了一些（我）感觉比较难听的话，但因为转科前也听说类似事情， 对此已有心理准备，(所以)不会特别在意这些事情。”N8：“我觉得我可以理解他们这种行为， 毕竟是因为自己操作不熟练导致患者的不满， 更何况在下临床之前我已经听说了这种事情，早就做好了心理准备。所以，即使发生了，我觉得也不会影响到我。事后也不会跟老师说，因为我觉得没有必要。”
2.2.3 自我反思 本研究中有8 名护生在遭受工作场所暴力后会进行自我反思，一方面努力提高专业素养和沟通交流能力；
另一方面，也会加强对暴力事件的防范与识别。N5：“我感觉经历这件事情（暴力）后，反而更激励我要提高自己的专业素养和沟通能力。”N8：“我觉得这些事情（暴力）可以让我们认识到自己的不足，然后学习提高，临床实践的过程就是不断尝试，不断提升专业能力的过程。”N1：“（这种经历）可以属于一种经验的积累嘛，以后再应对这种职场暴力的时候，可以应对的更好，或者是能够让自己更理智地去应对。”
2.2.4 寻求帮助 访谈中有8 名护生表示面对患者或家属暴力时因为不知如何应对，或者害怕矛盾激化会选择向老师求助。N12：“我会直接找老师，因为我觉得自己应付不了。”N10：“患者对我有意见时，我不敢反驳他，只能与他解释，如果确实不行，会请老师过来帮忙处理。”
3.1 护生遭受工作场所暴力后会出现消极和积极体验
本研究通过对遭受工作场所暴力后的本科护生进行半结构访谈发现，施暴源主要为患者及其家属、带教老师及医生，暴力形式包括语言暴力、身体暴力和冷暴力，暴力原因主要与护生操作不熟练、双方沟通不畅及复杂的就医程序有关。此外，护生遭受来自带教老师或医生暴力的原因除了与护生自身专业知识薄弱有关外，还与带教老师或医生性格、素质等因素有关。护生在面对不同施暴来源时，会出现不同的负面心理体验，其中，委屈和害怕较为常见。此外，面对不同施暴源护生会产生不同的反应，在遭受来自带教老师的暴力后会出现愤怒和无助；
遭受来自患者及其家属的暴力后会感到委屈和害怕；
遭受来自医生的暴力后则会感到很无奈。以上的结果与相关研究结果［21］一致。本研究中，受访护生表示遭受暴力后负性情绪持续2～3 h 或1～2w，甚至超过1 个月，后续还会出现害怕操作或操作失误、拒绝与患者接触的情况；
出现自信心受损，直接影响到之后的实习工作，而部分护生在遭受暴力事件后甚至产生心理阴影，想要放弃后续的实习。
此外，本研究发现，护生遭受暴力后除了会出现消极情绪，也会由此产生积极的情绪。体现在护生在遭受暴力后会进行自我反思，从而产生积极的内在动力。一方面，暴力事件可以激励护生努力学习理论知识和操作技能，提高自身的工作能力，从而赢得患者信任，减少暴力事件的发生；
另一方面，护生在遭受暴力事件后会更加积极主动与患者及其家属进行沟通和交流，且希望在沟通的过程中得到他们的认可，同时护生认为随着实习时间的延长，操作技术的熟练和沟通能力的加强，暴力的发生会下降。
3.2 护生面对不同的施暴源会采取不同的应对方式
本研究中，部分护生在面对暴力时会采取正面回应的方式，如积极沟通；
部分护生面对暴力事件时缺乏勇气和胆量，依赖同伴、老师或他人的帮助，且后续会选择尽量回避的行为。护生面对不同的施暴源所采取的应对方式存在差异，表现在：面对患者及其家属的暴力时，会寻求带教老师的帮助，但部分护生会选择隐忍，主要是自我感觉上报或求助无效；
面对带教老师或医生的暴力时，护生会倾向于忽视或忍受，其原因可能与惧怕教师的身份或害怕上报后遭受教师的二次暴力有关。
3.3 启示和建议
护生是临床工作环境中的弱势群体，容易遭受来自临床其他工作人员、带教老师、患者及其家属的暴力行为［6-9］。管理者需要积极完善暴力事件的上报和处理机制，提高暴力事件的应对效率，并加强对护生暴力预防能力的培养［20］。带教老师应积极关注护生的实习生活， 加强与护生间的日常沟通和交流，并重视其遭受暴力后的心理疏导，引导护生从积极心理的角度去对待暴力事件；
此外，加强护生操作技能和临床沟通技巧的培训，以减少暴力的发生。
本研究通过对遭受过工作场所暴力的护生进行深入访谈发现，护生遭受暴力的施暴来源主要为患者及其家属、带教老师和医生，暴力形式包括语言暴力、身体暴力和冷暴力，护生在面对不同的施暴来源会采取不同的应对方式，暴力会对护生产生积极影响和消极影响。建议管理者和教育者应高度重视工作场所暴力事件给护生带来的负面影响，在暴力发生后及时加强对护生的心理安抚，从积极心理学的角度正向引导护生。
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