超声检查在妊娠期或产褥期下肢深静脉血栓诊断中的应用价值

梁锦樱，苏振辉，谢许萍，卢婉文

1 中山市小榄人民医院超声科，广东 中山 528400

2 中山市小榄人民医院介入科，广东 中山 528400

3 中山市小榄人民医院产科，广东 中山 528400

血栓栓塞是临床常见问题，主要分为静脉系统血栓栓塞和动脉系统血栓栓塞[1]。动脉系统血栓栓塞主要是左心系统或血管内血栓形成后造成血管阻塞，可迅速导致肢体缺血，发生疼痛和组织坏死，使相应肢体或器官功能障碍，严重者可导致死亡[2-4]。静脉系统血栓栓塞主要是深浅静脉内血栓形成，初期主要导致静脉回流区域瘀血、组织肿胀、疼痛等，部分患者血栓脱落可导致肺动脉栓塞，轻者胸痛、呼吸困难，重者猝死[5-7]。妊娠期和产褥期女性体内血液常呈高凝状态，同时由于胎儿逐渐成长，盆腹腔内静脉可能受到不同程度的压迫，导致下肢静脉血流回流不畅，加之患者围产期处于应激状态，易形成下肢深静脉血栓[8-11]。D-二聚体是临床上常用的深静脉血栓检测指标，但该指标容易受到患者及其他情况的影响，具有较高的灵敏度，但特异度较低，导致很多D-二聚体升高的患者需要进行鉴别诊断或寻找血栓的部位[12]。血管造影是诊断深静脉血栓的金标准，但该项检查需要患者住院，同时具有一定的侵入性和手术相关并发症[13]。超声检查可以对某些部位的血管清楚显像，特别是当下肢组织中无气体干扰时，可清晰地分辨血管与周围组织，从而诊断下肢深静脉血栓[14]。因此，本研究旨在进一步探讨超声检查在妊娠期及产褥期女性下肢深静脉血栓中的诊断价值，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1.1 一般资料

收集2017年1月至2022年9月于中山市小榄人民医院接受下肢深静脉超声检查的妊娠期或产褥期女性。纳入标准：年龄≥18岁；
妊娠期或产褥期女性；
具有下肢深静脉血栓的提示性因素：双下肢不对称水肿、D-二聚体水平升高、胸痛、呼吸困难等；
临床资料完整。排除标准：无下肢深静脉超声检查的适应征。根据纳入与排除标准，最终共纳入343例患者，根据是否检查出下肢深静脉血栓将其分为血栓组（n=31）和对照组（n=312）。

1.2 下肢深静脉超声检查方法

采用飞利浦超声诊断仪，探头频率为7 Hz，患者取平卧位，被检下肢适度外展、外旋，探查腹股沟定位股动脉，依次检查股静脉、股浅静脉、股深静脉，然后调整为侧卧位，轻度屈曲被检膝关节，由腘窝处依次探查腘静脉、胫后静脉到小腿肌肉大部分静脉丛，记录静脉走行、管壁、管腔内回声情况以及内径测量。使用彩色多普勒超声观察静脉血管内血流方向、通畅情况、血流流速，若遇到疑似血栓，进行以下试验辅助确诊：加压探头，观察被压处血管管壁是否前后贴合；
挤压远端肢体，观察管腔内血流信号的变化。

1.3 数据收集

收集两组患者的一般资料，包括年龄、身高、体重等，记录两组患者内侧腓肠静脉、腘静脉、股浅静脉、股静脉内径。主要评价指标为下肢深静脉血栓的超声表现，包括完全闭塞、不完全闭塞。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般资料的比较

血栓组患者年龄、孕次、产次、D-二聚体水平、收缩压均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较（±s）

表1 两组患者临床特征的比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

临床特征血栓组（n=31）对照组（n=312）t值P值年龄（岁）32.7±6.330.1±5.82.1100.037孕次 4.1±0.8 2.8±0.69.299<0.01产次 2.2±0.5 1.6±0.46.642<0.01收缩压（mmHg）133.8±13.6127.4±12.52.4080.018血糖（mmol/L） 6.4±1.8 6.5±1.40.3120.756总胆固醇（mmol/L） 5.8±1.1 5.6±0.90.9360.351甘油三酯（mmol/L） 2.6±0.7 2.5±0.60.7610.448白细胞计数（×109/L） 7.3±2.4 7.5±2.20.4270.670血红蛋白（g/L）150.2±12.6151.3±13.10.4130.680血小板计数（×109/L）234.8±38.1231.5±35.70.4380.662 D-二聚体水平（mg/L） 4.8±1.5 3.2±1.06.452<0.01

2.2 静脉内径的比较

血栓组患者内侧腓肠静脉、腘静脉、股浅静脉、股静脉内径均明显大于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者静脉内径的比较（mm，±s）

表2 两组患者静脉内径的比较（mm，±s）

指标血栓组（n=31）对照组（n=312）t值P值内侧腓肠静脉 4.5±0.73.6±0.57.535<0.01腘静脉 9.1±1.38.0±1.14.542<0.01股浅静脉 7.3±1.75.8±1.25.200<0.01股静脉12.3±1.98.6±1.411.242<0.01

2.3 下肢深静脉血栓的超声表现

血栓组患者下肢深静脉血栓以单侧肢体受累为主，其中，左下肢17例，右下肢12例，双下肢2例；
彩色多普勒超声可见血流信号消失、充盈缺损，不完全闭塞11例，完全闭塞20例；
周围型11例，中央型16例，混合型4例。

目前，临床上逐渐意识到妊娠期或产褥期女性是发生下肢深静脉血栓的高危人群[15]，但并没有明确的指南要求对妊娠期或产褥期女性进行常规的深静脉血栓筛查，其原因一是数量巨大，二是无法确定监测筛查的频次与时间。因此，目前临床上主要对疑似个体进行筛查。关于下肢深静脉血栓的筛查，最常用的方法是监测血清D-二聚体水平，但孕期和产褥期女性常伴D-二聚体水平升高的情况[16]，因此，临床中需要结合患者的体征、症状和D-二聚体水平进行综合判断，若疑似下肢深静脉血栓，则可进一步进行超声检查。本研究结果显示，血栓组患者年龄、孕次、产次、D-二聚体水平、收缩压均高于对照组患者，差异均有统计学意义，妊娠期或产褥期女性下肢深静脉血栓以单侧下肢受累、中央型以及闭塞病变为主。

研究显示，妊娠期及产褥期女性静脉血栓事件的发生率增加4~5倍，其中以深静脉血栓为主，占所有静脉血栓事件的70%~80%[17]。研究显示，妊娠期及产褥期女性深静脉血栓的发生率为4/10 000，肺栓塞的发生率为0.7/10 000[18]，且伴有深静脉血栓危险因素的妊娠期女性中下肢深静脉血栓发生率可能更高。石珍珍和罗志平[19]的研究纳入了100例妊娠高血压患者，结果显示，31例患者检出下肢深静脉血栓，发生率高达31%。近年来，国家计划生育政策进行了重大调整，随着二胎政策放开，高龄产妇的数量急剧上升[20]，进一步造成下肢深静脉血栓的高危女性数量增多。本研究结果显示，妊娠期及产褥期下肢深静脉血栓发生率为9.0%（31/343），由于样本量有限，没有进一步分析高龄产妇在妊娠期和产褥期的下肢深静脉血栓发生率，但结果显示血栓组患者的年龄明显高于对照组患者，提示年龄越大发生深静脉血栓的风险可能性越大。本研究结果显示，孕次、产次越多可能也会增加女性发生下肢深静脉血栓的风险。D-二聚体水平是血栓事件的标志物，其升高常提示体内存在血栓，但其特异度较低，在临床应用时应注意鉴别，若D-二聚体水平升高，应首先考虑血栓的可能，并进一步行影像学检查。本研究结果显示，血栓组患者收缩压高于对照组患者，可能与年龄高等因素有关。

本研究结果显示，下肢深静脉血栓可累及任何一侧和下肢深静脉的多个部位，提示临床上需注意以下内容：第一，在决定进行下肢深静脉检查时，要检查双侧下肢，虽然下肢深静脉血栓以单侧为主、部位不对称肿胀，但仍有可能两侧都有血栓；
第二，下肢深静脉均应仔细检查，而不是常见的股静脉，避免遗漏；
第三，有的血栓可能没有造成血管完全闭塞，不能仅凭血流信号判断是否有血栓，应多种方法互相佐证。

综上所述，超声检查对妊娠期或产褥期女性的下肢深静脉血栓有较好的诊断价值，可结合患者的临床症状、体征以及血清D-二聚体水平进一步予以筛查。

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