柯凤梅
（恩施土家族苗族自治州中心医院产科，湖北 恩施 445000）
盆腔输卵管性不孕症是引起女性不孕的首要原因，多为慢性炎症造成输卵管管腔水肿、狭窄或闭塞所致。目前临床多采用抗炎、手术促通等方法治疗。近年来随着微创手术技术的发展，宫腹腔镜手术在盆腔输卵管性不孕症的诊断和治疗中发挥重要的作用，具有手术创伤小、不影响美观、术后恢复快等优点[1]。但手术仅解决输卵管局部梗阻问题，不能消除术后炎性反应，不能帮助输卵管蠕动及拾卵功能恢复，术后严重的炎症还可导致输卵管再次闭塞或通而不畅，降低宫内妊娠率[2]。
中医学理论认为，盆腔输卵管性不孕症属于“断绪”“绝子”“不孕”等范畴，多因经期、产后或流产后胞脉空虚，饮食生冷、不注意卫生或过早同房等以致邪毒内侵、气血瘀滞，使冲任失养，不能摄精成孕。治则以活血化瘀、行气通络为法[3]。本研究以此为指导自拟孕通汤，探讨中药孕通汤联合宫腹腔镜治疗盆腔输卵管性不孕症的临床效果。现报道如下。
1.1 一般资料
选取2018 年1 月至2020 年12 月恩施土家族苗族自治州中心医院妇产科收治的200例盆腔输卵管性不孕症患者进行前瞻性随机对照研究，按随机数表法分为中医组和对照组，每组100例。
纳入标准：（1）年龄25～38 岁；
（2）希望妊娠并生育；
（3）具有正常夫妻生活1年以上但是未能成功妊娠；
（4）男性伴侣精液检查正常；
（5）经子宫输卵管造影或超声、盆腔CT 等检查证实存在输卵管梗阻、输卵管粘连、输卵管积水等影响妊娠的疾病；
（6）在实施相关检查及治疗前与患者及其家属充分沟通，对本研究中可能引起的风险予以充分沟通并签署相关协议，方案经本院医学伦理委员会批准（[2018]22）后实施。
排除标准：（1）子宫肌瘤、子宫内膜癌等肿瘤疾病；
（2）伴有HIV 感染、疱疹病毒感染、性传播疾病等；
（3）生殖系统器官畸形；
（4）合并严重循环系统、呼吸系统疾病而不适宜接受相关治疗措施；
（5）因自身免疫因素及内分泌异常所致的不孕症；
（6）合并其他系统的重大疾病或药物过敏病史。
1.2 宫腹腔镜治疗方法
所有患者均于月经干净后3～7 d 内接受手术，行气管插管全身麻醉，取头低臀高位，采用OLYMPUS 宫腔镜判断输卵管通畅度，采用氯化钠注射液作为膨宫液。探查宫腔，于输卵管开口处注入0.5%甲硝唑和亚甲蓝混合溶液判断输卵管通畅程度。于脐孔下缘作纵形小切口，建立气腹，术中维持气腹压力13～15 mmHg，此孔为观察孔，置入腹腔镜观察盆腔内情况。于脐孔下缘作纵形小切口麦氏点、反麦氏点耻骨联合上2 cm分别作操作孔，置入手术器械。宫腹腔镜下行盆腔粘连松解术或输卵管伞端造口成形术。再次采用美兰液观察输卵管通畅程度，采用生理盐水、甲硝唑冲洗盆腹腔，吸出，退镜。
1.3 中医治疗方法
观察组术后加用中药孕通汤治疗，组方：穿山甲15 g、三棱20 g、莪术20 g、水蛭12 g、路路通15 g、皂刺15 g、延胡索12 g、郁金12 g、黄芪15 g、党参12 g、桂枝10 g。将上述中药饮片加水浸泡、煎煮，煎液平均分为2份，1份口服，1份灌肠，1次/d。7 d为一个疗程，下次月经干净后继续用药7 d，连续治疗两个疗程。
1.4 观察指标及其检测方法
对比两组治疗前后的中医证候积分、输卵管病变评分、随访1年的成功妊娠率。
中医证候积分评分依据文献《实用中西医结合不孕不育诊疗学》[4]中的标准，根据患者主观感受的下腹疼痛程度、是否存在胸肋乳房胀痛及严重程度、经期腹痛加重、白带增多或异常、月经不调、腰骶部胀痛，上述各项证候主要依据其主观感受进行评价。无症状（0 分），症状较轻（2 分）；
症状表现较为明显（中度，4 分）；
症状表现十分严重，对患者生活、工作的影响非常严重（重度，4 分）。评分越高，患者的临床症状、病情越严重。
本研究根据1994 年加拿大粘连评分组提出的盆腹腔粘连评分系统[5]，根据宫腹腔镜手术中所见到患者输卵管伞端、周围组织粘连严重程度及波及的范围、是否存在输卵管伞端闭锁、盆腔粘连是否存在及其粘连的范围分为4 度：
Ⅰ度：手术中所见患者输卵管伞端存在轻度粘连，经手术处理后功能恢复较好，盆腔粘连程度不严重，未发生血管性粘连；
Ⅱ度：手术中检查患者输卵管伞端粘连程度较轻，经手术治疗后功能基本正常，患者手术中发现盆腔存在较为致密的广泛性粘连，甚至出现血管性粘连；
Ⅲ度：患者手术中发现输卵管伞端粘连情况较为严重，需要手术进行造口，术中观察发现患者盆腔存在较为致密的广泛性粘连和（或）血管性粘连，手术治疗的难度较大；
Ⅳ度：手术中可见患者输卵管粘连程度较为严重，术后功能丧失，手术中发现患者盆腔组织粘连严重，无法通过手术治疗解决。
参考柯伊玲等[6]制订的输卵管评分系统（见表1），以手术记录为基础，观察输卵管伞端结构及形态，针对输卵管粘连情况、输卵管通畅程度、输卵管形态及伞端结构4个方面进行累计量化评分（1～48分），划分成3 度，分别为轻度（1～7 分）、中度（8～15 分）、重度（16～48 分）。评分越高，病变越严重。
表1 输卵管病变评分系统
1.5 统计学方法
本研究所有数据的收集及处理采用SPSS 21.0软件。研究中收集的年龄、BMI、不孕年限等计量指标首先经软件进行正态分布检验，均符合近似正态分布或正态分布，数据描述方法采用（±s），两组间对比分析采用t检验；
非等级计数资料（盆腔粘连分度、输卵管病变程度等指标）采用[n（%）]表示，比较分析采用χ2检验。检验水准取值α=0.05，以P＜0.05说明差异有统计学意义。
2.1 一般资料比较
对两组的基线资料进行对比分析，结果发现患者的年龄、BMI、不孕年限、病因构成等指标方面差异均无统计学意义，有可比性（P＞0.05）（见表2）。
表2 两组的一般资料比较
2.2 中医证候积分、输卵管病变积分比较
中医组和对照组的中医证候积分、输卵管病变积分基线水平具有较好的均衡性和可比性，差异有统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组的各项中医证候均得到改善，输卵管病变程度得到缓解，中医组的改善效果优于对照组，在反映两项病情的评分项目上中医组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗后，两组的中医证候积分、输卵管病变积分均较本组治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。
表3 两组中医证候、输卵管病变情况方面数据变化情况（±s，分）
表3 两组中医证候、输卵管病变情况方面数据变化情况（±s，分）
注：与本组治疗前比较*P ＜0.05
组别n 治疗后中医证候积分治疗前输卵管病变评分治疗前治疗后中医组对照组11.77±3.02*14.15±3.67*-5.008＜0.01 100 100 t P 24.51±4.82 23.34±5.24 1.643 0.102 24.78±5.51 23.80±5.83 1.222 0.223 7.56±2.20*9.83±2.76*-6.431＜0.01
2.3 不同盆腔粘连程度患者1年成功妊娠率比较
中医组盆腔粘连分Ⅰ度、Ⅱ度及总体的1 年成功妊娠率[72.73%（16/22）、74.07%（20/27）、55.00%（55/100）]均高于对照组[35.71%（5/14）、43.75%（14/32）、34.00%（34/100）]且差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。
表4 两组1年成功妊娠率比较[n（%）]
2.4 不同输卵管病变程度患者1年成功妊娠率比较
中医组输卵管病变程度中度及总体的1年成功妊娠率[61.70%（29/47）、55.00%（55/100）]均高于对照组[40.48%（17/42）、34.00%（34/100）]且差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。
表5 不同输卵管病变程度患者1年成功妊娠率比较[n（%）]
中医学古籍中对“不孕”的相关记载较多，早在先秦时期成书的《周易》中即提出“不孕”之病名：“妇三岁不孕”。同一时期的《黄帝内经·素问》中对不孕之病机作出阐释：“督脉者，此生病……其女子不孕”“天癸竭……故形坏而无子也”，认为不孕与督脉为病、肾精不足密切相关。《诸病源候论》则认为：“子脏冷无子者……乘其经血……故无子”[7，8]。不孕的病理因素不外乎瘀、湿、毒、虚。湿热毒邪乘虚入侵胞络，与血相搏结，引起冲任气血瘀滞、水湿内停[9]。
孕通汤组方中的君药为黄芪、党参二味，二药相伍，功擅益气固本。穿山甲、水蛭共为臣药，功擅活血散瘀、通络止痛。佐以三棱、莪术行气破血、逐瘀通经；
路路通祛风活络、利水通经；
延胡索活血祛瘀、行气止痛；
皂角刺消肿托毒、排脓杀虫；
郁金活血止痛、清心解郁；
桂枝温通经脉、助阳化气。诸药共奏活血化瘀、行气通络之功效[10，11]。
本研究发现，孕通汤联合宫腹腔镜治疗盆腔输卵管性不孕症具有更好的效果，可更好地降低患者的中医证候积分、输卵管病变积分。这是由于孕通汤中黄芪、党参所含的多糖类成分可提高机体免疫功能，并可抗血栓形成、抗氧化、抗炎、利尿[12，13]。三棱、莪术挥发油可降低血黏度、抑制多种致病微生物、增加局部血流量[14，15]。桂枝所含的挥发油以及桂皮醛单体具有抗菌、解热、抗炎、镇痛等药理作用[16]。路路通提取物可抑制炎症反应，减轻局部肿胀，并能促进输卵管蠕动[17]。除口服外，本研究中还将药液进行灌肠处理，使药物直达病所，加速盆腔血液循环，促进病变组织软化、吸收，并能抑制胶原变性和输卵管腔纤维化，促进受损组织的修复[18～20]。
本研究在治疗随访1 年后发现，孕通汤组方联合宫腹腔镜治疗法可提高患者成功妊娠率，尤其是盆腔粘连分度Ⅰ度、Ⅱ度以及输卵管病变程度中度患者。这是由于孕通汤可通过改善血流运行、加速微循环、减轻炎症反应、促进输卵管蠕动等机制改善输卵管的摄精功能，有利于精子通过而利于妊娠。盆腔粘连分度Ⅰ度、Ⅱ度以及输卵管病变程度中度患者的病情较轻，中药对其输卵管病变以及炎症的改善作用比较明显。而盆腔粘连分度Ⅲ度、Ⅳ度以及输卵管病变程度重度患者的病情严重而复杂，存在重度粘连，需要造口，甚至无法手术，中药对其病情的减轻并不明显。盆腔粘连、输卵管病变比较严重而使成功妊娠率处于较低水平。
综上所述，中医孕通汤组方联合宫腹腔镜治疗盆腔输卵管性不孕症总体上较单纯使用宫腹腔镜治疗具有更好的效果，对盆腔粘连分度Ⅰ度、Ⅱ度及输卵管中度病变程度的患者具有更显著的效果。
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