认同的螺旋：本科护生临床职业认同形成机制研究

黄 珊，袁 娟，颜贵明，朱 宇，王丽丽

安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥 230012

职业认同（professional identity）是角色认同的一种形式，也是发展社会化的关键，指个体对职业角色的价值与信念接受并肯定的动态建构的过程［1］。护生作为护士的职业接班人，临床实践是其内化护士角色形成职业认同的关键期，护生通过对临床护士职业角色规范及要求的识别和获得来发展职业认同。本科护生对临床实践期望较高，更易产生角色转型冲击、角色冲突、角色模糊等角色压力。当护生对护士的角色、职责和必要的能力缺乏明确认知，会产生职业价值无力感，难以形成对护士职业的归属感和忠诚感，引发护生职业认同危机，可能会导致其放弃护士职业，造成护理教育资源的浪费。目前我国护理事业高质量发展仍存在护士队伍数量相对不足、护理服务内涵不足等问题［2］，而本科护生是未来护士的后备军，探索其职业认同形成过程对新时代护理事业的高质量发展至关重要。

职业认同具有“过程”属性，是指个体从经历中逐渐发展、确认角色的过程，与过程性角色理论的内涵一致。过程性角色理论（process role theory）是美国社会学家特纳在角色理论的基础上发展而来，其核心观点是认为个体角色的形成是在角色期望（role expectation）、角色领悟（role apperception）、角色实践（role practice）三阶段中与他人互动进行的动态角色扮演过程［3］。最终，个体在角色实践的过程中又会产生新的角色期望，形成新的角色认同建构循环［4］。目前，过程性角色理论已被运用到校园霸凌者、女性照顾者、辅导员等角色研究中，但较少有针对护生职业角色形成过程的研究。同时，质性研究可以更深入探索护生临床职业角色认同的阻碍和促进因素，以及动态发展过程［5］。构建本土化的护生职业认同发展过程能够更好地为中国护理教育提供借鉴。本研究尝试运用过程性角色理论，在角色期望、角色领悟和角色实践三阶段的视角下，结构化地探索我国本科护生职业认同形成过程，为本土化护生职业认同教育提供借鉴。

本研究于2022 年4—5 月以两所医学院校（安徽中医药大学、江西中医药大学）实习结束的在校护生作为访谈对象。目的抽样中的最大差异抽样策略能够为研究问题提供丰富的信息以探索不同条件下产生的共同模式，避免因抽样过窄产生信息狭隘。因此，以性别、年龄、独生子女、生源地、报考志愿、实习地点、实习时间、护理榜样及毕业方向为差异变量，较全面探索实习护生群体临床职业认同的面貌，丰富理论模型内容。纳入标准：①本科护生；
②实习结束；
③语言沟通无障碍，自愿参与本项研究。剔除标准为自我防御力过强。访谈人数以演绎主题饱和为标准，即在理论基础上对材料进行编码处理，直到不再涌现新编码或新主题。访谈过程中有3 位访谈对象产生较强的自我防御机制（如搪塞、闲聊、饶舌、抱怨），导致研究者无法获得有效信息，未纳入最终结果。在第11 位访谈对象访谈结束后主题已经趋于饱和，为了进一步确认主题，研究者再次追加抽样，最终纳入14 名访谈对象。14 名访谈对象年龄集中在21～23 岁，其中男生4 人，女生10 人；
独生子女5 人，非独生子女9人；
农村生源8 人，城市生源6 人；
在专业选择上，有8 人是自己选择的护理专业，3 人为他人帮选，3人为调剂；
实习时间为8～10 个月的有6 人，大于10个月的有8 人；
毕业方向有6 人选择工作（5 人为护理职业，1 人为非护理职业），8 人选择读研或考研（7 人选择护理专业，1 人选择跨专业）；
实习地点包括合肥、上海、杭州、南京、中山、重庆、南昌。

（一）拟定访谈提纲

角色的过程性包含角色的阶段性，是个体通过不同阶段的角色认识加深角色理解［3］。因此，以临床实习前、实习中、实习后三个时间段拟定访谈提纲。经过文献研究，与心理学及具有质性研究经验的相关专家商议确定提纲，进行半结构式预访谈，研究小组进行讨论进一步完善访谈提纲。访谈提纲包括：①角色期望，你为什么选择护理专业？实习前你对临床实习有什么期望？你认为在他人眼中的护士职业是怎样的？②角色领悟，实习过程中你是如何理解护士角色的？实习过程中你对护理职业有什么评价和想法？实习过程中印象深刻的事情是什么？实习过程中护理榜样对你有什么影响？实习过程中有什么收获？③角色实践，对于未来所从事的护理职业你做了哪些准备和努力？实习之后你对未来护士职业有什么新的期望？

（二）资料收集方法

质性访谈的过程中可能会导致访谈对象产生情绪创伤、思想及行为异常等较为隐蔽的心理伤害［6］。因此，访谈者进行了专业的心理咨询培训，避免对访谈对象产生伤害，利于培养良好的访谈关系进而获取有用信息。遵循“尊重”“善行”“公平”的基本伦理原则，访谈前告知访谈对象研究目的、内容及意义等，签署知情同意书，取得访谈对象同意，为保护访谈对象隐私，皆以编号代表（F1～F10 为女性，M1～M4为男性）。研究者以学姐身份进行访谈，并提前通过微信建立良好关系。访谈地点选择校园内较为安静的开放性地点如湖边圆桌，并为访谈对象准备零食饮品，提供轻松、自由、安全的访谈环境，减少访谈对象产生阻抗行为。访谈过程中访谈者通过保持价值中立、适时追问澄清、适时进行自我暴露等访谈技巧，引发访谈对象共鸣，更深入探索其内心世界。每次访谈时间平均保持在30～40分钟，避免访谈时间过久导致访谈对象产生疲惫及阻抗心理。访谈结束24小时内进行资料整理，对有疑问的地方及时进行微信回访。最后为确保定向内容分析的可信度，由两位研究人员独立完成编码工作，与小组交流，确定最终主题。

（三）资料分析方法

访谈结束后24 小时内将访谈录音转化为访谈资料，采用定向内容分析法分析访谈资料。定向内容分析法是在理论框架的前提下验证或拓展概念框架，聚焦研究问题，使分析更加结构化［7］。研究者在角色建构三阶段模型的基础上，辅以Nvivo软件以定向内容分析法对访谈资料进行结构性编码（表1）。具体过程如下：①基于角色理论，形成角色期望、角色领悟和角色实践三个阶段；
②沉浸资料两天，整体把握访谈资料内容；
③归纳相似文本内容，并进行初始编码；
④从初始编码中归纳出子类别；
⑤将子类别纳入主类别。

表1 定向内容分析示例

在过程性角色理论三阶段模型下，本科护生临床职业认同的形成过程包括角色期望（自我期望、他人期望）、角色领悟（职业价值、职业支持、临床适应力、职业成长）、角色实践（参与者、旁观者）。其在角色实践中形成新的角色期望，开始新一轮螺旋上升的循环过程，具体见图1。

图1 职业认同循环模型

（一）角色期望

角色期望是对扮演角色的限制和要求，是个体对自己或他人的行为预判，个体能否扮演好角色取决于其是否实现角色期望［8］。角色期望中涉及的关键人物包括自我、父母、朋友、患者及其家属、护士、医生等，护生在自我与社会他者对护士角色期望的推拉过程中，形成护生的基本职业角色意识。

1.自我期望

结合学生考研后计划从事的研究方向 部分学生会选择考研。毕业论文的时间一般安排在大四第二学期进行，参加硕士招生考试的学生已然知晓成绩和确定录取情况，对未来的研究方向充满期待。因此，专业教师应根据学科研究方向，综合考虑学生的研究兴趣，设计一些与当前水文科学研究热点问题相关的题目，供那些即将读研的学生选择。此举将有助于提前培养科研精神和锻炼科研能力，从而在研究生入学后，能够顺利进入导师科研团队从事科学研究工作。

首先是帮助他人。护士的基本职责是帮助患者增进健康、促进健康、预防疾病和减轻疼痛，“帮助”体现了护士职业角色的基本属性，是实习护生对护士角色品格的内化。比如，“可以救死扶伤，治病救人，就觉得还不错。”（F2）“不管能帮到自己、周围同学，还是家里人，就是还挺受益的。”（F6）“我长大了，父母也老了，然后就可以帮助他们了，这种成就感也会加强职业认同感。”（F10）

其次是主人翁意识。护生主人翁意识体现实习护生对自我职业的积极期望，带着护士的角色要求去实习，按照护士职业要求履行职责。“有些操作我就主动问我可不可以做，老师就会教我做。”（F3）“以前都是以患者的身份去的医院，但是这次是以一名护士的身份去的。”（F7）“一个护士长夸奖我的主人翁意识很好，虽然我只是实习护士，但是我把自己当作医院的一员。”（F9）

最后是学无止境。护生在临床实习中认识到自身知识的不足，并通过与临床不同人群的互动进一步学习并巩固专业知识。“实习中我对营养支持挺感兴趣的，希望读研以后可以有具体的了解。”（F3）“在临床的时候会发现有很多知识还是没有学到，这个时候就特别激励我去学习。”（F6）“实习的时候发现自己需要学习的还很多，患者的很多看法以及对操作的提议等，从中会获取很多有用的信息。”（F9）

2.他人期望

他人期望主要包括认可和固化两个部分，认可主要来自护士和患者两个方面。临床护士是护生职业角色内化的关键人物，护士通过对护生的引导、鼓励、以身作则等发挥榜样的作用，成为对护生的一种榜样期望。“临床老师会说这是一份很神圣的职业，生死攸关的职业，要为生命负责。”（M1）“带教老师告诉我，来科室不是干活的，而是来学习的，要带着思考去干这些事情。”（M4）“有一个老师给我印象很深，对我来说就是榜样，她真的是我们身边的南丁格尔，很热爱这个行业，沟通技巧非常高，很多患者都很喜欢她。”（F2）“在急救室有一个出了车祸的患者，一直在吐，还很臭，但是老师一直在旁边帮他擦拭，没有一丝嫌弃和不满，她真的就是在履行职责。”（F3）“有一次我在消化内科给患者做健康宣教，患者突然大出血，我当时非常慌张，老师说没事，以后你也会遇到这种事情，你看我们怎么做，慢慢学习就好了。”（F7）

护士的职责是保护生命，减轻病痛，促进健康，护士主要的服务对象是患者，患者的认可对护生形成职业认同也具有重要作用。“患者会给我写表扬信，分水果给我吃，有些还会跟我聊天。”（F2）“一个老奶奶得了癌症，但是对我们都是微笑着，经常鼓励我要好好学习。”（F6）“患者会说我们刚进来临床经验不足，就是需要他们这样‘乐于奉献’的患者。”（F9）

（二）角色领悟

角色领悟是指角色扮演者对角色的认识和理解［8］。在角色领悟中本科护生体会到了护士职业面临的困境有职业价值被忽视、职业支持不足，以及护生实习文化的适应问题。

1.职业价值

护士的劳动付出和专业价值需要被看到，在与医生的比较中可以看出，医院管理和社会评价存在重医轻护的现象。“护士要利用自己休息的时间去参加各种会议，还有各种培训和考试，这些都是隐形的付出，别人是看不到的。”（F9）“大家会觉得医生这个职业很好，医生很厉害。当我明确告诉他们我的专业是护理的时候，他们还是不太明白，认为我就是医生。”（F10）“护士工作中出现差错，再小的问题都是问题，也可以轻轻松松地开除一个护士（叹气），但是对医生不是，而且对我们的表扬只停留在口头。”（F2）“同样一件事情别人会去怪护士做得不对，但是不会去指责医生。”（F5）在与不同学历护生的比较中可以看出，医院可能存在对本科护生的培养不足的现象。“专科生的话还想着干护理，但是本科生好多想跳槽，不干护理这一行。”（M1）“中专的比我们还强一点，很早就拿了护士资格证，医院很喜欢低成本的人力。”（F2）“临床老师比较喜欢专科生，因为他们的操作很厉害，我们可能在思维上比较活跃。”（F4）

2.职业支持

医院管理对护士群体的支持不足，造成公平缺席的状态。“加班是护士的常态，加班是没有加班费的，但是可以用来换时间，多出来的时间给你休息，然后年末的时候归零。”（M1）“临床老师跟护理部反映不公平待遇的时候，并没有得到合理的解释。感觉护士就是没人保护的孩子，自保也很难，也没有法律来保护。”（F2）“新闻里说有一个护士新冠病毒检测为阳性，医院还让护士继续上班，我感觉很离谱。”（F8）

本科护生感受到来自社会他者对护士群体的贬低、否定等，再次印证社会大众对护士的职业固化。“出租车司机问我是哪个学校的，他说这个学校挺好的，不要学护士，护士不管用。我男朋友让我考研，考别的专业，他说护理专业以后只能当个‘破护士’。”（F1）“大家都认同你的时候，你才会觉得你做的事情是很有价值感的，但是我们的自我都被大环境否定掉了。”（F2）“男护士进医院就是在急诊、ICU 这些科室，普通的科室不收男护士。一些医生对护士的态度也很差。”（M2）

3.临床适应力

临床适应力影响护生的人际关系和社交、职业认知、行为表现和情绪，也会影响其在角色实践中的行为表现。护生通过临床实践来明确自我需求，“我去这个医院实习就是因为我想去一个比较累的医院，提前适应护士职业。”（F8）“实习让我知道我到底需要什么，要是喜欢就继续，不喜欢就赶紧离开。”（F10）

适应良好的护生坚定自我选择，表达对护士职业的认可，体现了护生坚韧的主体意识。“我学了四年的护理了，就算其他人说护理又脏又累，我也不会改变自己的方向。”（F7）“别人的评价并不会影响到我的职业选择，我会听别人的意见，但是最终拍板的还是我自己。”（F8）“现在觉得这个行业并没有那么糟糕，你明确自己了，就不会受到别人影响了。”（F10）“男生当护士其实就不好听一点，但是我觉得没什么。”（M3）

但是，还是有一部分护生适应不良，“由于我个人身体的原因，如果按照实习的这个工作量的话，我肯定撑不过三年。”（M1）“实习第一个月我就跨专业考研了。实习太累了，刚开始会气哭，别人叫我护士我都觉得是对我的侮辱。”（F2）“实习很累，都跟辅导员哭了，后来又闹了一点矛盾，就提前结束实习了。”（M2）“我每次上完夜班都胸痛，但是检查也没啥问题，我不能干这个行业，总有一天我会倒在急救室的。”（M4）

4.职业成长

临床实践不仅锻炼了护生的临床操作能力，更提升了护生的沟通、表达、学习、管理思维等能力。“实习的收获应该就是人类的痛苦并不相通，家家有本难念的经吧。”（F5）“熟悉了临床工作，掌握基础的护理能力及思维，更加清楚地做出自己的职业和人生规划。”（M2）“除了患者还有家属，比较考验自己的沟通能力，人情世故也锻炼到了。”（F7）“我对临床的恐惧没有一开始那么多了，习惯之后也是能适应的，适应之后还是能从里面找到乐趣的。”（F10）

（三）角色实践

角色实践是角色领悟的进一步发展，是其实际行动中的角色，个体会创造出原来角色不具有的行为规范，建设新的角色文化，形成新的角色期望［8］。在临床实践的过程中，护生最终形成了参与者和旁观者两种职业认同结果。

1.参与者

当护生开始像护士一样思考、感觉和表现时，他们就会将临床思维与核心价值观结合在一起，成为一名真正的护士。本科护生将护理专业知识、人文关怀、护理操作、护理科研融合在一起践行专业所学。“我们有一个科研指导老师，当时我一点思绪都没有，但是老师很耐心地指导我。”（F3）“在急诊的时候，有个患者已经心搏骤停了，我参与进行心肺复苏，后来他活过来了，我就感觉很欣慰，很自豪。”（F5）“有一个患者想要艾灸，虽然在这个医院没有进行过这些中医操作，但是我在学校里学过，就决定帮助他，当时还挺自豪的。”（F7）“帮患者办理入院手续、入院评估、延续护理，和患者接触的时候，耐心听他们的诉求，给予他们更多关心。”（F9）

通过澄清职业身份、拒绝性别偏见、解释学科发展来维护护士职业形象。“一个患者问男生也能当护士呀，我说不能用一个性别来看待一个职业，否则职业会发展不均衡。”（M1）“如果别人对这个职业有歧视感的时候，我会站出来。”（F1）“有些患者会问你们是哪个中专的还是大专的，我说我是四年制，上的是大学。”（F3）“当患者把我叫作医生的时候，我会明确告诉他我是护士。”（F10）

在实践的过程中形成了新的职业期望、社会期望以及实习文化期望。对于未来的职业期望，“工作不出差错，做一名合格的专科护士。”（F3）“实习的过程中发现护士的地位是由自己的专业实力决定的，对于未来职业规划，我会更倾向于当一名护理教师。”（F6）“我认为护理将会是一个热门专业，我要继续学习专业知识提高自身文化素养，为以后成为一名合格且优秀的护理工作人员奠定基础。”（F9）对于减少社会偏见的期望，“重症室的老师很厉害，他们对药物和临床症状都很了解，比那些工作了两三年的医生都厉害，但是别人能看到的就是门诊那些打针发药的护士，我希望社会对护理这个职业少一点偏见，护士不是打针发药这么简单的职业。”（M1）“我想改变护士的社会地位，我觉得需要更多的人来看到我们的职业。”（F10）还有改善实习文化的期望，“想改变临床老师所认为的实习生就是来干活的观念，实习生不是理所应当地被使用。”（F4）“我希望实习生以后可以不那么累。夜班实习生就我一个，每天早上我一个人要清理病区二十几个患者的尿袋、废液袋，还要自己去拿血，真的很累。”（M3）“改善实习生的待遇吧，如果有实习生的话，那么一个下午的患者生命体征测量就都是他的活，大家都会说都是这样过来的，难道向来如此就对吗？”（M4）

2.旁观者

这部分人看到了护士的职业现实所以选择了逃离，即对护士职业认同建构的失败，产生角色扮演中断。职业认同的建构对某些护生来说是螺旋上升的循环过程，对于另外一部分护生则是下降的过程。“星星之火可以燎原，但是外界有很多因素会把这个星星之火给吹灭了。中国的护理还有很长的路要走，就看谁会做那个勇者了，我当一个旁观者希望护理好，我逃离了。”（F2）“我认可这个职业，但是我不干这个职业（冷漠）。”（M4）

本研究发现，本科护生在角色期望、角色领悟和角色实践的三个阶段完成了临床职业认同的建构过程，体现了护士职业现代化转型过程中护生主体意识与社会结构抗衡的状态。在角色期望和角色领悟阶段可以看出，本科护生职业认同形成过程中的阻碍因素主要集中在角色固化、职业价值低、职业支持不足，以社会他者——患者、社会舆论、医院管理为主；
而促进因素主要集中在护生的自我期望、护理榜样，以及角色实践中自我的积极参与，以个体的自我发展为主，形成社会他者与个体意识抗衡的职业认同格局。护生成为护士的过程是在与教师、同伴以及周围人的互动中，促进其对护士职业角色的理解、适应、接纳并重塑的过程［9］。在互动的过程中，个体需要从内部和外部的标准来验证和校正角色，进而产生行为，行为的一致性是角色建构成功的关键，而非服从社会规范的评价标准，也即郝玉芳［10］认为的个体是主动参与到职业角色的塑造过程，而非被动接受的过程，体现在本次访谈对象从最初他人角色期望中的被动者转变为新一轮角色期望中的主动者，积极参与塑造新时代护士的职业角色，表现出护生的主体意识。护生会带着这些新的期望继续护士的成长之路，螺旋上升地循环构建护士的职业认同。但是同时我们也应该意识到，尽管大部分护生积极主动参与到护士职业的建设中，但是结构性的压力可能会对个体自主意识具有压倒性的优势，而导致个体处于结构与主体的困境中，产生“自我决定”的悖论［11］。因此，只有社会结构的改变才能为个体带来真正意义上的改变。

同时，本科护生在内化护士职业角色的过程中，面临学生角色与护士角色、实习生角色与护士角色、护士传统角色与现代角色培养的三重角色困境。护生临床实习的“累”，表面上看是被安排了低于能力水平的工作、不合理的工作及超负荷的工作等，忽视护生心理及权利进而压抑了护生角色潜能产生的工作场所欺凌，但其实质可能与临床使用实习生来缩减用工成本的现实有关［12-13］。内部与外部的双重结构限制，可能难以满足新时代本科护生的职业角色发展需要，导致部分本科护生逃离护士职业。从访谈结果也可以看出，医院对本科护生存在临床角色培养不足的现象。已有研究者认识到，护生在医患矛盾中的调节作用，护生也是护理学校和临床培训医院之间的桥梁［14-15］。因此，医院管理者要认识到护生不仅兼具实习生和护士的双重角色，还能在临床护理质量和学校合作中发挥重要的角色作用。相关单位应遵循我国新修订的《中华人民共和国职业教育法》，保障护生在实习期间的休息休假、获得劳动安全卫生保护、参加相关保险等权利；
对于上岗实习的护生，应当签订实习协议，给予适当的劳动报酬；
在临床实习管理中，进一步完善实习护生角色管理，挖掘实习护生的临床角色价值，丰富其临床实践活动，而非仅仅是简单、重复、琐碎的临床操作活动。

尽管我国新时代护理事业取得了巨大的进步，但从访谈结果中可以看到护理职业的脆弱性：护理属于性别隔离职业，而性别塑造社会分层，女性职业价值被贬低，可能会导致部分用人单位发展出性别用工成本差异效应，使女性处于弱势地位［16-17］；
男性的加入会导致其面临社会性别角色不一致产生社会惩罚——贬损、回避和排斥［18］；
在重医轻护的社会背景下，护士在医疗系统中处于边缘地位，本科护生与医生的比较侧面反映出护士职业“天花板”效应；
尽管高等教育中的护士是专业的、知识水平高的，但媒体和公众对护士职业的看法还是落后于护理学科的发展——学历低、专业化低等［19］；
在中国的父权文化中，依然存在“男性主导，女性辅助”的性别固定模式，97%的女性为主体的护士群体也在无声地遵循着这个模式成为沉默的大多数，导致护士成为看不见的女性劳动者［20］。社会性别成本、女性职业、“玻璃天花板”、传统角色固着、看不见的劳动是社会结构与大众共谋的结果，产生社会无意识中的职业固化，而这种职业固化的根源可能与霸权结构的压迫导致护士在医疗系统中产生的边缘地位有关［21］。在知识权力、市场权力、分工权力、话语权力及性别权力等社会权力结构的束缚下，导致医生对护士的权力使用，进而消除了护士的专业性，使其被迫成为“软”技术劳动［22］。而在社会权力结构的束缚下护士的专业价值得不到承认，不仅会影响临床护理质量，还会影响护生的职业认同，形成护士人才“培养—流失—培养”的恶性循环。因此，改变护士职业结构是提升护生职业认同的关键。首先，在国家层面可以扩大护士的职业权力，提高护士的职业独立性，而《中华人民共和国护士条例》已不适用于新时代护理事业的发展，应积极出台护士法；
在医院层面优化医护职业管理，注重医护合作，而非主从关系，同时增加护理人员在医院决策层参与决策的比重，提高护士群体话语权；
在社会层面通过网络媒体引导公众舆论，警惕并避免男性视角的媒体报道，多关注护士专业价值而非女性身份，客观表达护士群体的声音。

本科护生职业认同的形成是在历史与现实双向维度下发生的过程性事件，尽管面临职业认同阻碍，但是大部分护生还是积极主动参与到护士职业角色的建构中。本次研究聚焦于本科护生在临床实践中职业认同的形成过程，未来可以职业认同三阶段循环对在校本科护生的职业认同形成进行探究，以此形成“三阶段，两循环”的职业认同双循环模式。

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