廖曼霞(通信作者) 于 翠 李 胜 陈青红 袁智敏
( 1 宜兴九如城康复医院, 江苏 宜兴 214200 ; 2 江苏医药职业学院)
近年来脑血管发病率逐年提高, 病死率和致残率都很高。
临床流行病学研究发现我国每年约200万人新发脑卒中, 存活的患者中约50%—70%遗留不同程度的功能障碍, 这给家庭和社会带来了沉重的经济负担和护理负担。
痉挛是上位运动神经元损害的特征性表现,也是脑卒中最常见的并发症之一,常伴有随意运动障碍,致使患者出现关节僵硬、挛缩、肌无力、疼痛等并发症,小腿三头肌痉挛影响患者的步行功能,出现姿势异常、平衡障碍,严重影响了患者的生存质量,给患者、家属及社会带来了沉重的负担。
迄今为止,脑卒中后肌张力增高的发病机制还不明确,临床处理方法一直是医学研究的热点和难点。
目前有关肌张力增高的治疗方法有物理因子治疗、被动牵伸、神经促通技术、针灸、推拿、口服药物、局部神经化学阻滞、鞘内注射巴氯芬、外科手术等治疗方法。
这些方法虽然有治疗效果, 但有效性、安全性和经济性等方面都存在各自的缺陷。
更重要的是,踝背伸功能能否诱发出现,严重影响患者的下肢功能、步态和患者康复的信心。
脑卒中患者踝背伸功能障碍是由于中枢神经系统受损,反射性交感神经营养不良、神经血管萎缩引起的一种并发症[1]。
体外冲击波治疗是一系列具有高峰值压力的单声波脉冲,它可以通过能量转换和传输在不同密度的组织之间引起能量梯度差异和扭转张力,并形成空化效应,从而诱导生物效应。
通常,冲击波分为聚集式体外冲击波疗法和弹道式体外冲击波疗法,弹道式体外冲击波是气动产生的,在脑卒中患者有一定的影响,能有效缓解下肢痉挛并提高运动功能和步行能力[2]。
刺激穴位治疗利用点按穴位后“得气”的优点,更容易诱发出踝背屈动作,提高了患者踝关节的功能[3]。
本文介绍1 例脑出血后3 个月的患者,以研究弹道式体外冲击波疗法对脑卒中患者踝背伸功能的影响。
经过6 周应用冲击波治疗联合穴位刺激,明显的改善了患者踝背伸功能。
也作为对脑卒中患者下肢痉挛进行随机对照临床的初步研究。
现报告如下。
1.1 一般资料
患者,潘某某,男性,52 岁,因右侧肢体活动不利2 月余入院。
患者2 个月前无明显诱因下突发意识不清,右侧肢体活动不利,当地某医院查头颈部CTA提示双侧椎动脉口狭窄、基底动脉闭塞,颅脑CT 示脑干桥脑部缺血性梗死。
同日遂急诊行基底动脉取栓术、气管切开术,经有创及药物辅助治疗措施干预后,患者病情渐趋于稳定,意识状态转清,但仍存在右侧肢体活动不利、言语不能等问题,为了进一步康复收入九如城康复医院重症康复科治疗。
入院后给予相关康复评定及物理治疗、作业治疗、吞咽等康复治疗,治疗时及治疗后无不适。
患者入组时临床情况稳定,没有伴随其他疾病。
入组前未接受任何药物注射或外科手术的影响治疗。
患者签署了接受干预的书面知情同意书。
既往史:患者既往有高血压病史数10 年,最高时血压约160/95 mmHg,一直未服用降压药,也未系统监测血压,目前血压稳定控制,无吸烟饮酒等不良嗜好。
T 36.6 ℃,P 82 次/min,R 15 次/min,BP 118/70 mmHg。
神志清楚,呼吸平稳,缄默状态,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点瘀斑,无出血点,全身浅表淋巴结无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无充盈,气管居中,气切套管在位通畅,胸部外形正常,叩诊双肺呈清音,双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音粗,双肺闻及少量痰鸣音,肺底可及少量湿罗音,心率82 次/min,律齐,杂音未闻及,腹部平坦,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征阴性听理解无明显异常,双侧瞳孔等大等圆,直径2/2 mm,对光反射灵敏,伸舌居中,半卧位经口进食无明显呛咳;左侧上下肢肌力肌群IV 级-,右上肢迟缓期无反应,右下肢出现分离运动,双侧肱二头肌腱反射、膝跳反射等无明显亢进;髌阵挛、踝阵挛未引出;双侧Babinksi 征阳性。
1.2 康复评定
综合功能方面,左侧肢体功能障碍,Brunnstrom分期右上肢、右手Ⅰ期,表现为软瘫症状;右下肢Ⅲ期,表现为屈曲模式时,髋屈曲、外展、外旋,膝屈曲,踝跖屈。
伸展模式时,髋内收、内旋,膝伸直,踝跖屈;Fulg-Meyer 评定量表评分下肢7 分,表现为膝关节屈曲＜90 °,踝背屈不能;独自完成向健患侧翻身,健患侧卧坐转移,完成床椅转移、坐- 站转移。ROM(A/P):左侧:肩前屈0 °—110 °/0 °—110 °,肩外展0 °—100 °/0 °—100 °,髋屈曲0 °—110 °/0 °—110 °,余关节主被动关节活动度未见明显异常。
右侧AROM:NT;PROM:肩外旋0 °—45 °,髋内旋0 °—35 °,踝背伸0 °,各关节被动关节活动度未见明显异常。
肌力(MMT):左侧肩前屈肌群、肩外展肌群均4 -级,髋屈曲、髋内收肌群、髋外展肌群均4 -级,屈肘肌群、伸肘肌群、腕背伸肌群均5 -级,伸膝肌群、踝背伸肌群均5 级;右侧NT。
肌张力(MAS):改良Ashworth 量表评分右侧小腿三头肌Ⅰ+级,表现为肌张力轻度增加,被动屈伸时,在关节活动后50%范围内出现突然的卡住,然后呈现最小的阻力或释放;左侧各主要肌群肌张力未见明显异常;右侧肩内收肌群、髋内收肌群均1 级。
平衡及协调功能:能维持端坐位他动态平衡,站立位能维持静态平衡;协调功能方面不能完成评估。
步行功能:一人辅助下扶四脚拐步行,步行中身体重心偏左侧,摆动期右下肢屈髋、屈膝不足、踝背伸不能,落脚不稳。
感觉:因言语障碍不能完成检查。
疼痛方面无特殊主诉。
肢体形态:右侧上臂可见明显肌萎缩,鹰嘴上10 cm 左/右:24.0 cm/23.0 cm; 鹰 嘴 下 10 cm 左/右:20.4 cm/20.5 cm; 髌 骨 上 10 cm 左/右:36.2 cm/35.4 cm; 髌 骨 下 10 cm 左/右:29.5 cm/29.2 cm。
反射:左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、髌腱反射、跟腱反射均正常引出,桡骨膜反射未引出,霍夫曼征( -)、巴宾斯基征( -)、髌阵挛( -)、踝阵挛( -);右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、髌腱反射均正常引出,桡骨膜反射、跟腱反射未引出,霍夫曼征( -)、巴宾斯基征( -)、髌阵挛( -)、踝阵挛( -)。
1.3 临床诊断
脑梗死恢复期(脑干)、气管切开术后拔管困难、肺部感染、高血压2 级、上消化道出血史。
康复诊断:右侧肢体运动功能障碍、右侧偏身感觉障碍、二便功能障碍、言语障碍、吞咽障碍。
主要问题:右下肢分离运动不充分;右踝背伸不能。
1.4 康复计划
根据患者的评估结果,制定远期目标是3 个月内1 人辅助下扶助行台完成室内治疗性步行。
近期目标:(1)4 周内独自完成向患侧翻身、健患侧卧坐转移(4W);(2)4 周内右侧下肢Brunnstrom 分期提升一个阶段;(3)4 周内端坐位完成静态平衡。
治疗计划:(1)弹道式冲击波疗法。
采用意大利产Swiss Dolorclast 体外冲击波治疗仪,患者取俯卧位,结合患者体位精准定位并进行体表标记,在体表标记处涂抹适量偶合剂,将冲击治疗头置于标记处的小腿三头肌的肌腱及肌腹,治疗频率11 Hz,功率1.8 bar,冲击500 次,治疗时,以标记处为中心,从横、纵方向分多点固定进行冲击治疗,也可缓慢移动进行冲击治疗。
隔天1 次,每周3 次,共治疗6 周。
(2)穴位刺激治疗。
患者仰卧位,嘱患者放松偏瘫侧下肢,治疗师用拇指按压丘墟穴和太冲穴,每穴每次按压3 秒,间隔1 秒,按压5 次,同时嘱患者主动做踝背伸运动,根据患者情况给予一定的助力运动。
每次10 分钟,每天1 次,每周6 次,共6 周。
(3)常规康复治疗。
蜡疗:采用蜡块法。
将冷却成饼状的蜡块从托盘中取出放在油布上,蜡厚度1—2 cm,温度50 °,包好蜡的周边贴于小腿三头肌张力高的治疗部位,并用毛毯包裹恒温,20 min/次, 1 次/d,6 次/w。
痉挛肌电刺激治疗:采用北京耀阳产的痉挛肌电刺激治疗仪。
4 片16 cm2的电极,一路2 个电极分别置于小腿三头肌两端肌腱处,另一路2 个电极分别置于其拮抗肌肌腹的两端即胫骨前肌分别固定好。
波形为方波,频率为1 Hz,波宽为0.3 ms,2 组脉冲延迟时间为0.1—0.3 秒。
先后调节2 路电流输出,电流强度以出现明显肌收缩为宜。
20 min/次,1 次/d,6 次/w。
被动运动:患者处于舒适体位,治疗师抓握踝关节附近的肢体部位,在控制状态下进行平滑、有节律的动作。
每个方向的运动重复3—5 次,1 次/d,6 次/w。
手法牵伸训练:由治疗师双手用力并控制好患者足部,向头部方向牵张,每次持续时间15—30秒,重复3—5 次,1 次/d,6 次/w。
1.5 注意事项
治疗前向患者简要告知治疗原理、治疗目的、操作流程、治疗时或治疗后可能出现的反应。
如治疗部位可能存在局部血肿、瘀斑、点状出血;治疗部位疼痛反应短期增强;治疗部位局部有麻木、针刺感,感觉减退;高能量冲击波治疗可能导致局部神经、血管损伤;接触性皮炎等不良反应。
治疗时环境安静,确认有无治疗禁忌证。
随时询问患者的感觉,患者注意力集中,如有不适立即暂停治疗。
反复向患者宣教,在做电刺激时跟着机器的频率一起运动或在病房延伸锻炼时尽可能多些练习踝背伸动作。
治疗前、治疗1 周后和6 周后,采用肌电图测试阈值和踝关节主动背屈活动度进行评定。
给予6 周的冲击波、穴位刺激和常规康复治疗后,再次评估患者Brunnstrom 分期右下肢达到Ⅴ期,Fulg - Meyer 评分提高至28 分,胫前肌iEMG 达10.4 μV·s。
腓肠肌外侧头iEMG14.3 μV·s。
被动关节活动度在治疗前明显受限,背屈 -5 °,在治疗3 周时增加到0 °,在第6 周时增加到10 °。
肌电图测试阈值提高和踝关节主动背屈活动度增大,患者踝关节功能部分背伸,促进了步行能力的恢复。同时患者的冲击波治疗,没有观察到副作用,例如刺痛、疼痛、发红、瘀伤或血肿等症状。
见表1。
表1 患者治疗前后各项指标比较
痉挛是中枢神经系统损伤引起的一种以速度依赖性张力增高伴随肌肉牵伸阻力增强为特征的运动障碍,是肌肉不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进,是上位运动神经元损害的特征性表现,也是脑卒中最常见的并发症之一,常伴有随意运动障碍,致使患者出现关节僵硬、挛缩、肌无力、疼痛等并发症,小腿三头肌痉挛影响患者的步行功能,出现姿势异常、平衡障碍,严重影响了患者的生存质量。
针对脑卒中偏瘫患者踝背伸功能的诱发治疗手段,报道有效的有神经肌肉电刺激、肌电生物反馈治疗、功能性电刺激、针灸、感觉刺激等康复治疗手段[4-7]。患者自入院便应用以上治疗手段针对治疗2 个月,但疗效不明显,踝背伸功能一直没有诱发出现。
导致患者的心理出现了焦虑、抑郁的情绪。
故针对患者的踝背伸功能是否能诱发出现再做了评估和调整治疗方案。
再次评估患者发现,该患者小腿三头肌肌肉紧张,肌张力达Ⅰ+级,导致踝关节ROM 受限,同时胫前肌无力,没有触摸到任何的收缩,导致踝背伸功能无法诱发出现。
研究指出[8],脑卒中偏瘫患者踝背屈功能障碍常因下肢伸肌共同运动模式和胫前肌力量失衡导致。
基于此症状,我们应用冲击波先松解小腿三头肌,放松肌肉为准,让患者被动关节活动度达到正常范围。
然后给予丘墟穴和太冲穴刺激,诱发踝背伸功能。
治疗后第1 天,患者出现了微弱的趾背伸动作,让患者增强了恢复功能的自信心。冲击波治疗本质上是属于一种特殊形式的声波,由于体外冲击波对人体组织的作用力较强,局部高强度的冲击波能对神经末梢组织产生超强刺激,特别是对痛觉神经感受器的高度刺激,使神经敏感性降低,神经传导功能抑制,从而缓解肌痉挛[9]。
其次,冲击波扩张中小动脉,恢复血液循环和促进血管新生是解除上运动神经元损伤后痉挛状态的关键。
P物质可以刺激转化生长因子,β1 蛋白促进肌腱成纤维组织生成,改变了肌腱的延展性和形态。
当冲击波直接作用于肌腹时,引起乙酰胆碱受体明显变性,复合肌肉动作电位的波幅降低,冲击波可能引起神经肌肉接头处神经传导的瞬态功能障碍,提示冲击波通过抑制神经纤维上兴奋的传递来减少痉挛。
本病例报告的结果表明,弹道式冲击波结合穴位刺激治疗显著改善了踝关节的关节活动度和小腿三头肌痉挛症状减少,踝背伸功能也有所改善。
在评估与治疗过程中,我们一直在膝关节伸展的情况下执行,没有比较膝关节伸展和膝关节弯曲的评估与治疗。
因此,小腿三头肌的可扩展性可能会影响所获得的结果。
然而,Radinmehr[10]等人进行的研究比较了2 种姿势,发现治疗结果与膝关节位置无关。关于功能和生活质量的问题,可能与肌张力亢进的减少有关。
小腿三头肌在行走和站立时起着重要作用。
踝关节背屈是步态周期中的一个关键因素,在摆动阶段也是必要的。
冲击波是一种新颖有效的改善痉挛状态的方法。
然而,冲击波积极影响背后的机制尚不完全清楚。
以前的研究表明,冲击波的触变效应会诱导细胞代谢效应。
它可能调节内源性一氧化氮的产生,这在降低肌张力亢进中起着至关重要的作用。
一氧化氮可以刺激组织血管生成和新生血管形成,这与冲击波的抗炎镇痛作用有关,从而改善肌肉僵硬[11]。
治疗的有效性也与使用的治疗剂量相关,之前的研究表明,1 500 次冲击可减轻中风患者踝关节跖屈肌的痉挛。
没有证据表明更高的剂量( ＞1 500 次)或更高的治疗频率( ＞12 Hz)对中风痉挛有更大的效果。
穴位刺激治疗被定义为通过使用手指或非侵入性工具按压穴位来达到治疗效果的治疗方法。
该治疗以安全、起效快、费用低、操作简单,在实施过程中引起的疼痛和不适感极小,不良反应发生率低等优点,在临床康复治疗中占有重要地位。
穴位按摩因其在各种健康问题上的有效性而得到认可。
治疗过程中,首选通过患处的经络上的穴位,如丘墟和太冲等穴位。
在本案例的研究中,穴位按摩普遍有效地改善了踝背伸功能的症状,而且治疗效果立竿见影。
穴位按摩的潜在机制仍不清楚。
然而,有一些假设可以解释穴位按摩对肌肉功能的影响。
(1)穴位按摩可能通过物理按摩受影响的肌肉来缓解局部肌肉紧张,并且可能调节了交感神经系统活动和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,以减少皮质醇的过量产生,从而导致系统性放松反应,从而放松僵硬的肌肉。
(2)穴位按摩可能通过控制经络中的能量流动,即所谓的气,参与疾病的恢复。穴位按摩不仅是一种经济高效、安全且无创的治疗方法,也是一种简单的治疗方法,可以由患者自己进行治疗。
让患者在治疗时间外也可以得到更好的延伸治疗,患者可以提高对自身健康的信心。
本病例报告有一些应考虑的局限性。
首先,我们使用改良Ashworth 量表作为肌肉张力评估的工具,因为它使用广泛且易于管理。
然而,它是一个可靠性差异很大的主观量表,用于测量静止时的肌肉张力。
此外,如果拉伸过程中的阻力具有神经或机械成分,则此比例不会有所不同。
研究显示,脑卒中患者通过叩击丘墟穴能较强的激发出踝背屈反射。
冯晓东[3]等认为,指压穴位治疗利用点按穴位后“得气”的优点,更容易诱发出踝背屈动作。
充分利用神经系统的功能重组及可塑性,从而进一步提高了偏瘫患者踝关节背屈的功能。
本例患者病程3 个月,在冲击波治疗后给予穴位刺激,评估后显示踝背伸功能得到了明显的改善。
初步提示以上联合治疗有一定的可行性。
但不能证明患者的功能恢复就是以上治疗的效果,后期需要招募更大样本量和更长时间随访的进一步正式对照研究,以分析冲击波联合穴位刺激对脑卒中患者踝背伸功能的有效性和长期影响。
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