脉冲电联合康复器对脑卒中吞咽障碍的影响

马 景,孙慧明,贺 美

(合肥市第二人民医院,安徽 合肥 230011)

据统计,在世界范围内,脑卒中目前仍是导致死亡和残疾的第二大危险因素[1],且随着人口总数和社会经济的变化,发病率可能还会持续上升[2]。吞咽障碍是急性脑卒中的常见并发症,其轻重程度不一,有研究认为吞咽障碍的严重程度可能与卒中后皮质延髓束的完整性相关[3]。研究认为[4-5],若吞咽功能恢复时间延长,可导致卒中后不良预后,如增加卒中相关性肺炎风险等,严重威胁着患者的生命健康。因此,为缓解患者临床症状,促进其机体恢复,必须重视对脑卒中吞咽障碍的治疗,且有必要尽早予以康复干预。但目前临床对于此类卒中后并发症尚无统一的治疗方案,大多以传统的吞咽功能训练为主,尽管取得了一定的疗效,但并非最优治疗方案。我院使用脉冲电刺激联合舌肌康复器治疗脑卒中吞咽障碍疗效显著,报告如下。

1.1 一般资料

选取2019年5月—2022年5月收治的脑卒中后吞咽障碍患者90 例,按入院先后顺序分为观察组和对照组,每组45 例。观察组中男26 例,女19 例,年龄(57.64±12.53) 岁,病程(4.27±1.35) 周;脑梗死25 例,脑出血20 例;病变部位在大脑半球27 例,脑干18 例。对照组中男24 例,女21 例,年龄(56.38±11.09) 岁,病程(4.08±1.26) 周;脑梗死21 例,脑出血24 例;病变部位在大脑半球20 例,脑干25 例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:脑卒中符合《神经病学》[6]中的诊断标准,吞咽障碍符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[7]中的诊断标准;均经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查,确诊为脑梗死或脑出血,均未出现意识障碍、认知障碍,可配合治疗;18 岁<年龄<70 岁;患者及家属均知情同意,且经本院医学伦理委员会批准。

排除标准:病程<2 周,生命体征尚未平稳或出现严重感染者;其他病因导致吞咽障碍患者,如口腔或咽喉占位性病变等;年龄≤18 岁或≥70 岁;合并有意识障碍、精神类疾病或卒中后失语症,不能配合者;患有严重心脏病、恶性肿瘤、肝肾功能异常者;患者体内有金属植入物,如心脏起搏器、骨折固定使用的钢板和钢钉等;不能耐受治疗,中途退出者。

1.3 方法

对照组给予降颅压、改善循环、营养脑神经、清除氧自由基等对症治疗,同时,予以常规吞咽康复训练和吞咽治疗仪治疗。常规吞咽康复训练主要可分为直接训练和间接训练。直接训练按照患者吞咽障碍程度,根据具体情况先后予以基础训练、体位训练和摄食训练;间接训练主要有咽部酸冷刺激、空吞咽训练和咳嗽、呼吸训练。持续2 周。

观察组在对照组康复训练的基础上,给予脉冲电刺激联合舌肌康复器治疗。脉冲电刺激:使用低频电流中的脉冲电流和指数电流进行治疗,正极和负极分别置于患者的下颌、喉结上及后颈正中处,电流强度必须在患者可耐受范围内,且能观测到患者的被动吞咽动作,每次30 min,每日2 次,持续2 周。舌肌康复器:第一,口周、颜面部肌群锻炼。将吸嘴置于患者两唇间,引导其使用唇部发力,挤压吸嘴,保持嘴角向上的动作,持续5 s,然后将吸嘴含入口腔内,用力做吸吮动作,再使用牙齿咬吸嘴,咬吸动作交替进行,重复10～20 次。第二,刺激口腔。将吸嘴分别置于患者两唇间、舌面与上颚处及磨牙区颊黏膜处,手动推拉舌肌康复器,使吸嘴吸住固定部位做摩擦运动。第三,锻炼舌肌。使用吸嘴吸住舌尖,轻轻用力牵拉,方向为往返及环唇运动,还可使用舌肌康复器阻拦舌部伸缩,阻碍其环唇运动;将康复器置于舌面与上颚处,嘱患者舌头用力,反复挤压吸嘴。每日2 次,每次30 min,持续2 周。

1.4 观察指标

1.4.1 吞咽功能

使用吞咽造影检查(VFSS)和洼田饮水试验进行评估。第一,VFSS评估:VFSS评估可分为口腔期、咽喉期和食管期。口腔期:若食物无法从口腔内送入咽部,记为0 分;食物无法成团,以零碎状态流入咽喉,记为1 分;分多次将食物送入咽喉,但1次吞咽后有食物残留于口腔内,记为2 分;食物经1 次吞咽即可送入咽喉,记为3 分。咽喉期:喉和软腭弓无法上抬或闭合,吞咽反射欠佳,记为0 分;口腔内留有大量食物残渣,记为1 分;口腔内留有少量食物残渣,可分多次完全吞入咽喉,记为2 分;可1 次将食物残渣吞入咽喉,记为3 分。食管期:出现大量误咽,未呛咳,记为0 分;出现大量误咽,但有呛咳,记为1 分;出现少量误咽,未呛咳,记为3 分;出现少量误咽,但有呛咳,记为4 分;未出现误咽及呛咳,记为5 分。将3 项分数相加,即为VFSS总分,分数越高,则表示吞咽功能越好。第二,洼田饮水试验:按照结果进行评分,根据得分的高低情况进行评级。让患者处于坐位放松状态,给予温水30 mL,若患者一次性饮用完毕,用时≤5 s,且未发生呛咳,则认为正常,记为1 分,评为Ⅰ级;若用时>5 s,未发生呛咳,但需2 次及以上才饮用完毕,记为2 分,评为Ⅱ级;若一次性饮用完毕,但发生呛咳,则认为轻度异常,记为3 分,评为Ⅲ级;若分多次才饮用完毕,且发生呛咳,则认为中度异常,记为4 分,评为Ⅳ级;若无法饮用完,且时常发生呛咳,则认为重度异常,记为5 分,评为Ⅴ级。洼田饮水试验分数越低,则表示吞咽功能越好。

1.4.2 表面肌电图检查

分别于治疗前后使用FlexComp表面肌电分析系统(南京伟思医疗科技有限责任公司),采用多通道模式进行表面肌电图(sEMG)检查。嘱患者尽量处于放松状态,取合适坐位或立位。检查开始前,先对颈部皮肤进行清洁、消毒,然后涂上耦合剂,连接地线和四通道同步电机,将接头分别置于患者双侧舌骨上、下肌群,即舌骨上、下方各2 cm正中线两侧肌群处,以记录肌电活动;嘱患者尽量保持头颈部固定,待肌电基线处于平稳状态后,嘱患者吞咽3 mL温开水,同时记录sEMG的最大波幅值和吞咽时程,共记录3 次,取其平均值。

1.4.3 舌骨喉活动度

治疗前后记录两组患者处于安静状态下的舌骨及甲状软骨位置,再先后予以流质、半流质和糊状食物,记录吞咽时两组患者的舌骨及甲状软骨位置,分别测出舌骨上移、前移及甲状软骨上移、前移距离。

1.5 疗效评价

痊愈:患者吞咽障碍完全消失,且经洼田饮水试验评定为Ⅰ级;有效:患者吞咽障碍明显缓解,经洼田饮水试验评定≤Ⅲ级;无效:患者吞咽障碍症状未见明显变化,经洼田饮水试验评定≥Ⅳ级。有效率(%)=(痊愈+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

2.1 两组治疗前后吞咽功能评分比较

治疗前,两组患者的VFSS总分、洼田饮水试验评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组VFSS总分显著高于对照组,而洼田饮水试验评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者吞咽功能比较 单位:分

2.2 两组患者治疗前后sEMG和吞咽时程比较

治疗前,两组患者最大波幅值、吞咽时程比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组最大波幅值显著高于对照组,而吞咽时程明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者治疗前后sEMG比较

2.3 两组患者治疗前后舌骨喉活动度比较

治疗前,两组患者的舌骨上移、前移距离及甲状软骨上移、前移距离比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组舌骨上移、前移距离及甲状软骨上移、前移距离均显著高于治疗前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者治疗前后舌骨喉活动度比较 单位:mm

2.4 两组患者临床疗效比较

观察组临床有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组临床疗效比较 单位:例(%)

目前全球范围内,每年突发脑卒中的人数仍不断增加,而吞咽障碍是急性脑卒中的常见后遗症[8]。吞咽障碍可引发窒息、营养不良、吸入性肺炎等严重并发症[9],不仅影响患者的生存质量,还可能增加死亡风险。研究表明[10]尽早进行吞咽功能及舌肌康复训练,可有效促进患者的吞咽功能恢复。目前关于卒中后吞咽障碍的发病机制尚未完全阐明,且受专业康复治疗师紧缺、患者依从性欠佳等因素影响,吞咽障碍的康复治疗效果亟待提升。随着科学技术及医疗设备的不断进步,低频脉冲电刺激疗法和舌肌康复器逐渐进入广大医患的视野。研究显示[11-12],低频脉冲电刺激、舌肌康复器治疗均可有效促进患者吞咽功能恢复,但上述两种康复治疗方式对脑卒中后吞咽障碍患者表面肌电图、舌骨喉活动度的影响尚不明确。

本研究观察组VFSS总分显著高于对照组,洼田饮水试验评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明观察组患者的吞咽功能得到了有效改善。马飞翔等[13]研究发现,使用VFSS评估吞咽功能时,分数越高,吞咽功能越好。苏杰等[14]认为使用洼田饮水试验评估吞咽功能时,分数越低,吞咽功能越好。本研究结果与上述结论相符。治疗后观察组最大波幅值显著高于对照组,而吞咽时程明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究显示[15],最大波幅值、吞咽时程可用于分析肌群活动时产生的电信号对机体神经功能的影响,有助于早期筛查和诊断吞咽障碍,并观察患者预后情况。本研究结果表明,脉冲电刺激联合舌肌康复器治疗脑卒中吞咽障碍,可升高最大波幅值,缩短吞咽时程,更好地改善吞咽功能。本研究观察组舌骨上移、前移距离及甲状软骨上移、前移距离均显著高于对照组,且差异有统计学意义(P<0.05)。耿丹等[16]研究发现,舌骨喉活动度的改善提示吞咽功能的恢复。本研究中观察组舌骨喉活动度数值显著高于对照组,提示联合治疗可有效改善舌骨喉活动度,促进吞咽功能恢复。观察组临床有效率显著高于对照组(P<0.05),提示联合治疗可有效改善吞咽障碍症状。可能原因为吞咽功能康复训练的重点在于功能重组,刺激瘫痪肌肉加强收缩,诱发自主运动,增加口咽部肌肉力量,使吞咽功能尽量恢复至最佳状态。低频脉冲作为一种电刺激疗法,利用电流刺激肌肉神经接头,加强肌肉收缩,促进肌肉功能的恢复和重建及皮质功能重组,促使吞咽功能恢复[17-18]。低频脉冲通过电流刺激咽部,大脑高级运动中枢受其影响而持续保持兴奋状态,可促进受损神经反射弧的恢复,在中枢和咽喉之间形成新的传导通路[19]。Muhle等[20]认为,在α和低γ频率范围内,咽部电刺激可诱导吞咽过程中大脑双半球感觉运动网络的激活显著增加,并在右侧前运动区和左侧初级感觉区达到峰值,可促使受损神经恢复。舌肌康复器可扩大舌部活动范围,增加舌肌力量及灵活度,增强口面部肌群运动功能及协调性,促进吞咽功能恢复。脉冲电刺激联合舌肌康复器双管齐下,疗效显著,可有效促进吞咽功能恢复。

本研究样本量偏少,且观察时间偏短,sEMG缺乏对吞咽过程中深层肌肉信号的采集,需大样本多中心的进一步研究证实。

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