基于COSSH-ACLFs模型和MELD模型回顾性调查解毒化瘀颗粒对ACLF患者预后的影响*

颜耿杰 林 镛 苏会吉 陈含笑 班少群 陈炳东 毛德文 王明刚 龙富立,△

1.广西中医药大学研究生院 (广西 南宁, 530200) 2.广西中医药大学第一附属医院

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上,短时间内发生急性肝功能失代偿的一组临床症候群。目前世界各国学者提出了多个ACLF预后评分模型,但由于患者的预后除了依赖于患者自身肝脏功能储备情况外,更依赖于患者的发病原因、肝多器官的功能储备情况以及患者本身的个体差异,各个模型在预后评价方面的临床价值尚未达成统一定论。现我国运用较广的有:终末期肝病模型(MELD)、COSSH-ACLF、CLIF-SOFA等模型,但该类模型的研究大都趋向于常规西医治疗之后,立足于中西医治疗后进行预后评估的则少之又少。本研究采用西医和中西医治疗90 d后作对比的方法,评估国内外较为公认的COSSH-ACLF、MELD模型的预后价值,力争探究出更适合评估以中西医结合治疗为基础的ACLF预后模型。

1.1 研究对象 回顾性选取2015年1月至2020年12月在广西中医药大学第一附属医院肝病科收治入院的HBV相关ACLF患者196例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①HBsAg阳性;②符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[1]中慢加急性(或亚急性)肝衰竭诊断标准。排除标准:①合并其他嗜肝病毒感染(HAV/HCV/HDV/HEV),或可能导致肝衰竭的其他病毒感染(如HIV/EB病毒/巨细胞病毒/疱疹病毒);②合并肝癌或其他恶性肿瘤;③合并自身免疫性肝病/酒精性肝病/遗传代谢性肝病;④临床资料不全者。本研究经广西中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。患者均知情同意(伦理编号2020-002-01)。

1.3 方法 196例患者入院后均给予内科综合治疗,其中117例患者予中药制剂(解毒化瘀颗粒),纳为中药组;剩余79例患者因未服用中药及中药耐受性差等原因仅给予西医综合治疗,纳为西药组。两组患者均治疗90 d。

1.4 数据收集 收集所有患者的一般资料及实验室检查指标,包括年龄、性别、外周血WBC、RBC、Hb、Plt、ALT、AST、Alb、TBil、肌酐(Cr) 、PT、国际标准化比值( INR) 、PTA。收集患者相关并发症,包括上消化道出血、肝性脑病(HE) 、腹膜炎。此外,由于计算HBV-SOFA的需要,收集患者血氧饱和度(SPO2)及吸氧流量(FiO2) 、平均动脉压。

1.5 评分计算方法 MELD评分标准:MELD=3.8×ln[TBil(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[Cr(mg/dl)]+6.4× (胆汁性或酒精性:0,其他:1)。COSSH-ACLF评分标准:COSSH-ACLFs=0.741×INR+0.523×HBV-SOFA+0.026×年龄+0.003×[TBil(mg/dl)]。

HBV-SOFA评分公式见表1。

表1 HBV-SOFA评分

2.1 一般资料 两组患者入院时一般资料比较情况见表2,将中药组117例患者按照90 d时的生存状况分为生存组和死亡组,死亡组患者外周血WBC、TBil、PT、INR水平明显高于生存组,PTA、Hb、Alb水平明显低于生存组。死亡组患者并发症肝性脑病、腹膜炎发生率高于生存组,见表3。

表2 中药组、西药组患者90 d一般临床特征

表3 生存组与死亡组患者一般临床特征

2.2 两组患者各模型评分比较 按照公式计算生存组与死亡组患者各模型评分,结果显示,死亡组患者MELD评分高于生存组。死亡组患者COSSH-ACLFs评分高于生存组。MELD和COSSH-ACLFs在2组之间差异均有统计学意义,见表4。

表4 中药组生存与死亡患者模型评分比较

2.3 MELD评分和COSSH-ACLFs评分对中药组患者预后的预测价值 各评分模型AUC分别为MELD、COSSH-ACLFs,见表5。两种预测系统对HBV-ACLF预后评价价值受试者工作特征曲线见图1。

图1 中药组患者两种评分对HBV-ACLF预后评价ROC曲线图

表5 中药组生存与死亡患者模型AUC比较

ACLF病因较多,在我国主要是HBV,因此,国外基于酒精性肝病为病因建立的ACLF预测模型在我国HBV-ACLF患者中的应用存在一定局限性。解毒化瘀颗粒是根据肝衰竭“毒瘀胶结”的病因病机化裁、精炼所成,以清热解毒、活血化瘀、祛瘀生新组方,切合“截断逆转”法治疗原则,临床上长期运用于肝衰竭患者。前期多中心临床研究证实解毒化瘀颗粒能显著改善肝衰竭患者预后、减少并发症发生、缩短住院时间、节省住院费用、改善患者MELD评分[2]。

本次回顾性研究中,中药组患者ALT、TBil水平较西药组明显降低(P<0.05),这与先前的研究结果相符合[3,4]。而中药组患者生存72例,死亡45例,死亡组患者WBC水平及腹膜炎发生率均高于生存组(P<0.01),可能是由于死亡组患者感染严重所致。感染是ACLF的常见并发症,且细菌感染的患者90 d生存率更低[5,6]。此外,死亡组患者TBil明显高于生存组(P<0.001),这可能与肝损伤加重导致胆红素大量生成有关。凝血指标和Alb水平均可反映肝脏合成功能,在研究中发现,生存组患者PT、INR、PTA及Alb水平优于死亡组(P<0.05)。

MELD是目前使用较广泛的一种传统终末期肝病患者评分系统,其分值越高预后越差,死亡率也越高[7],单纯MELD评分容易受多因素影响,任一指标发生变化都会引起MELD评判波动,最根本的原因是ACLF患者的临床情况复杂,病情变化迅速,并发症多样,且某些治疗方法也可能会对纳入的指标造成干扰。本研究结果显示,生存组与死亡组患者MELD评分分别为23.13(17.11,24.36)和25.69(21.81,31.18),差异有统计学意义,这也证实了MELD评分越高,患者预后越差。同时生存组患者COSSH-ACLFs评分低于死亡组,说明COSSH-ACLFs评分也可反映HBV-ACLF患者肝功能受损的程度,且死亡组患者的肝功能受损更严重。绘制ROC曲线比较2种评分模型对HBV-ACLF患者短期预后的预测能力,结果显示COSSH-ACLFs评分的AUC大于MELD预测模型,表明COSSH-ACLFs对HBV-ACLF患者短期预后的预测能力优于MELD评分。

本研究为回顾性分析,一定程度上避免了患者选择的偏倚性,可以相对客观的反映HBV-ACLF患者的预后,验证了基于中国数据建立的 COSSH-ACLFs模型对解毒化瘀颗粒治疗HBV-ACLF患者预后的预测准确性,本研究生存组与死亡组患者的评分分别是5.56(4.71,5.93)和6.41(5.72,8.20),死亡率为39%,而对比国内外相关大型回顾性研究[8,9],该类研究治疗方式均为西医综合治疗,其生存组与死亡组患者COSSH-ACLFs评分区间为4.69～5.64和5.03～7.81,死亡率45%～55%,表明以解毒化瘀颗粒为主导的中西医结合治疗方案能够有效降低ACLF患者的死亡率,符合前期相关研究的结果[10]。而基于COSSH-ACLFs评分,本研究生存组与死亡组患者评分结果较国内外大多数评分水平稍高,也从侧面印证了本研究中西医结合治疗方案对于ACLF重症患者(评分高)具有截断逆转作用。

本研究也存在一些不足之处,该研究为回顾性分析,未能够与一些新发现的具有预后评估作用的生物标志如白介素、肠道菌群、乳酸等进行比较;同时本研究将西医常规治疗与中西医结合治疗方案进行对比,样本量较少,因此还需要进行多中心前瞻性研究以验证其预测价值。

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