高频超声、超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)在甲状腺乳头状癌(PTMC)诊断中的应用价值

秦天娇 李明辉 郜晨晖

1.巩义市人民医院超声科 (河南 巩义 451200)

2.巩义市人民医院内分泌肾病科 (河南 巩义 451200)

甲状腺癌是临床内分泌疾病之一，高发于中年女性群体[1]。甲状腺乳头状癌早期临床症状不具特异性，所以对于患者的病情诊断来说具有较高的难度。针对这种情况就需要在诊断方式加以优化，有效提升诊断准确性。近年来，随着我国超声诊断技术的进步，促使不超过1cm的甲状腺小结节检出率不断提升[2]。高频超声、US-FNAB均为临床诊断甲状腺结节良恶性的有效方式，但因结节细针穿刺曲阳不足、结节大小程度不易、无法定性滤泡性甲状腺肿瘤等因素，促使FNAB诊断准确度受到一定的影响，特别是对于PTMC这类小结节而言，穿刺活检具有较高难度，且准确度较低。而高频超声则具有操作简便、无创伤性且安全性较高等优势，正因如此广泛应用于临床甲状腺结节良恶性鉴别诊断中[3]。本次研究将对PTMC患者95例临床资料实施回顾性分析，旨在探讨在PTMC患者临床诊断中应用高频超声、US-FNAB的价值。

1.1 一般资料对我院2020年4月至2022年4月收治的PTMC患者95例临床资料实施回顾性分析，纳入的95例PTMC患者共152个结节。观察组：男性15例，女性80例，年龄42～75岁，平均年龄(57.23±5.28)岁，其中包括72例多发结节，23例单发结节。所有患者一般资料无明显差异(P＞0.05)。

纳入标准：符合《甲状腺癌诊疗指南》中诊断标准；
符合高频超声、US-FNAB适应证；
无精神系统疾病，具有较高治疗依从性者；
恶性结节最大直径＜1cm；
入院后均实施高频超声诊断；
经由术后病理学诊断明确结节性质；
签署知情同意书。排除标准：合并传染性疾病与先天性器官功能性疾病者；
精神、认知障碍者；
甲状腺囊肿者；
处于妊娠期或哺乳期的妇女；
中途退出研究者。

1.2 方法高频超声：应用SSA-370A型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率保持为7～12MHZ变频线阵，协助患者取仰卧位，并充分暴露颈部位置，全面扫描甲状腺位置，扫描主要以横切、纵切以及斜切等几种方式进行，得到全面切面图像后，对患者甲状腺位置结节数量、具体形态、内部回声、周围组织钙化情况等实施全面分析，并采用彩色多普勒血流显像对结节内部情况及血供状况进行观察。

US-FNAB：在细针穿刺活检前协助患者检测血常规、凝血功能以及心电图，在明确各项检查结果无异后，应用SSA-370A型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率保持为7-12MHZ变频线阵，在超声引导下明确病灶位置、进针深度。协助患者取检查所需体位平卧位，稍向后仰头部，在充分暴露甲状腺部位后，以纵、横断多切面形式对甲状腺实施扫描，观察两侧甲状腺内部结构状况，对甲状腺、甲状腺结节大小、甲状腺回声表现加以记录。如若发现存在恶性病变现象，则需进一步探查颈部周围组织，明确是否存在肿大淋巴结。于手术部位实施常规消毒铺巾处理，在病灶上方放置超声探头，于探头一端正中旁开0.5cm～2.cm，而后予以1%利多卡因实施局部麻醉。应用耦合剂涂抹于超声探头，同时缠绕无菌手套，在超声引导下应用规格为22G×10cm穿刺针(美国巴德穿刺针)刺入事先预留的穿刺点小孔处，进针过程中尽可能将针杆平行于探头表面，在成功穿刺后变换不同针道反复抽提，抽取组织并将其打到玻片上，全部均匀涂片，固定则需应用95%乙醇。通常情况下，每个甲状腺结节处都需穿刺2～3次，涂片则需4～6张。如若发现边界不清、表面砂砾样感、多发性结节肿大等情况，则需针对两个病变处实施取材。

1.3 观察指标高频超声检查过程中如若发现结节边界不清晰、为存在微小钙化、内部呈低回声、纵横比＞1或是＜1等，则可以将其判定为甲状腺恶性结节。

US-FNAB依据巴氏细胞病理学学会针对甲状腺结节细针穿刺诊断策略，将细针穿刺诊断结果分为六个等级，分别为无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性以及恶性等，并将可疑恶性和恶性作为甲状腺恶性结节的诊断标准。

将术后病理学结果作为诊断金标准，计算高频超声、USFNAB诊断PTMC的灵敏度、特异度以及准确度。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。正态分布且方差齐的计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料用频数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数M(Q1,Q3)表示。采用多因素Logistic回归分析进行影响因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 高频超声、US-FNAB诊断结果152个甲状腺结节通过术后病理学诊断发现其中包括99个PTMC结节和53个甲状腺良性结节(BTN)。经高频超声诊断发现共有103个PTMC结节和49个BTN结节。经US-FNAB诊断发现共有94个甲状腺结节，其中包括62个PTMC结节和32个BTN结节；
经术后病理学共确诊63个PTMC结节和31个BTN结节。

2.2 a组和b组高频超声影像学征像比较a组和b组结节的边缘、形态、内部回声、回声均匀度、血流信号、纵横比、有无钙化、颈部淋巴结状况等高频超声影像学征像经由χ2检验，两组比较均存在一定差异，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 a组和b组高频超声影像学征像比较[n(%)]

2.3 经Logistic多因素分析高频超声影像学征像与PTMC的相关性a组和b组结节的边缘、形态、内部回声、回声均匀度、血流信号、纵横比、有无钙化、颈部淋巴结状况等高频超声影像学征像经由χ2检验，两组比较均存在一定差异，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 经Logistic多因素分析高频超声影像学征像与PTMC的相关性

2.4 高频超声、US-FNAB诊断与术后病理学结果比较高频超声、US-FNAB检查与术后病理学诊断结果之间具有良好的一致性，高频超声诊断Kappa值为0.801，US-FNAB诊断Kappa值为0.892；
对152个结节均予以高频超声诊断，经诊断发现其灵敏度、特异度、准确度分别为95.45%、83.18%、91.15%，AUS为0.877；
对152个结节中的94个疑似恶性结节予以US-FNAB诊断，经诊断发现其灵敏度、特异度、准确度分别为96.03%、93.65%、95.24%，AUS为0.948，见表3、表4、表5。

表3 高频超声、US-FNAB诊断与术后病理学结果比较

表4 高频超声、US-FNAB诊断与术后病理学结果比较

表5 高频超声与US-FNAB诊断结果准确度比较[n(%)]

甲状腺乳头状癌是一种恶性肿瘤疾病[4]。部分临床学者认为PTMC患者经确诊后应首选手术治疗，但Ito等学者经由对PTMC患者1235例实施监控发现，患者中仅有4.6%的肿瘤＞3mm，其中占比3.5%的患者由于病情进展，肿瘤直径增大至＞1.2cm后需要实施手术治疗。可见PTMC病情进展较为缓慢，恶性程度偏低，可经由部分特别的高频影像学超声征像定期监控肿瘤状况，从而避免实施不必要的手术治疗[5-6]。

国内外相关指南明确了最大直径超过1cm的甲状腺恶性结节的超声征像图，但与PTMC结节相关的特异性征像仍存在一定的争议。本次研究结果可见，术后病理学确诊的94个PTMC结节中，有多达78个结节形态不规则者，占比率为82.98%，其中还包括86个低回声者和81个边缘不清晰者[7-8]。无论是结节边缘不清晰，抑或是形态不规则，均为高频超声诊断PTMC的重要征像，究其原因可能由于肿瘤自身所具备的生物学行为较为特殊，习惯性向外周侵犯，而这种向外侵犯生长所致肿瘤边界不清晰，且呈现出不规则形态[9-10]。本次研究结果中，结节边缘不清晰、形态不规则是临床高频诊断PTMC的独立危险因素。微钙化在临床诊断PTMC中同样具有至关重要的价值，微钙化的发生主要是由于癌细胞生长速度过快，并且肿瘤内纤维组织、血管发生明显增生所致钙盐沉积，并进一步引起钙化，部分可呈现为砂粒体。本次研究结果还可见，PTMC发生与钙化存在密切的关联[11]。另外，PTMC另一条重要高频超声影像学征像为结节内部呈低回声，相关研究证实相对于其他回声，低回声更具恶性可能。本次研究结果与之相符，由此证实结节内部呈低回声是临床诊断PTMC的一项较为重要的独立危险因素[12]。

US-FNAB无论是特异性还是敏感性均超过90%，但是因为对细胞病理学医生及其操作技术具有较高要求，所以当前并未在我国各大医疗机构广泛应用。上海流行病学调查研究资料(2012版)可见，甲状腺结节患者中仅有11.07%实施FNAC检查，充分证实该检查手段并未在我国广泛推行。本次研究结果可见，高频超声、US-FNAB检查与术后病理学诊断结果之间具有良好的一致性，高频超声诊断灵敏度、特异度、准确度分别为95.45%、83.18%、91.15%，AUS为0.877；
US-FNAB诊断灵敏度、特异度、准确度分别为96.03%、93.65%、95.24%，AUS为0.948，提示高频超声和US-FNAB应用于PTMC临床诊断中准确性相当，可暂时不实施US-FNAB诊断，US-FNAB虽然创伤性较小，但始终属于有创操作，临床诊断PTMC可通过高频超声联合结节性质加以评估，如若不能明确诊断再实施US-FNAB检查[13]。

综上所述，对于内部低回声、结节形态不规则且姐姐内存在钙化，加之边缘不清晰等超声影像学征像患者而言，实施高频超声诊断PTMC应用价值较高，虽然高频超声、US-FNAB在PTMC诊断中均具有较高应用价值，但相对US-FNAB而言，高频超声操作简便、成本较低，且无创伤性，对于不存在高危因素的患者而言，可经由高频超声明确诊断，如若存在高危因素，则可联合US-FNAB。

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