基于逐月养胎法探讨中医养胎方法与思路

宋邦国,缪阿风,黎碧媚,刘英

1.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330000; 2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040

我国胎产学说自古便丰富多彩,《胎产书》是现存最早的妇产科专著,对妊娠按月养生提出一些见解,基于天时生化胎儿,是中医对于胎儿生长的朴素认识[1],逐月养胎思想便脱胎于《胎产书》,在后世各种著作均有提及。《素问·五常政大论》云:“五类衰盛,各随其气之所宜也。故有胎孕不育,治之不全,此气之常也。” 世间万类,随天地运气生化,不同年份,生化不一[2]。直到孙思邈所著的《备急千金要方》才完整记载了徐之才的逐月养胎法。妊娠期间,妇人气血内养胎儿,外乏阳气以御,内缺精血以补,若先天不足,则胎动易滑,时发流产,更易受邪[3]。目前,临床对于妊娠期间疾病,因顾及胎儿,尽量少用药物,以对症治疗为主;在病性上趋向虚实夹杂。因此,笔者认为妊娠养胎当首遵天时,次调理机能,补其不足。本文基于“逐月养胎法”,从顺天时角度,探讨中医传统养胎思路,为中医特色养胎和治疗调养提供依据。

《素问·六微旨大论》曰:“谨候其时,病可与期,失时反岁,五气不行,生化收藏,政无恒也。”中医重视遵天时而行事,故以胎儿月份逐步发育为基础,对于胎儿生理成长进行较严谨的划分是中医辨证论治的体现,以月份对胎儿发育判断是逐月养胎理论的核心。

1.1 所养之物依次递生逐月养胎法以月份递增为基础,对于胎儿的生理成长进行较严谨的划分。前3个月以生养先天气精神等物质基础,后6个月则以五行之精和其他物质为主。由最初的一阴一阳,化为三阴三阳,并以此化生五行和其他物质,养护胎儿后6个月的发育。故所养之物当划分为前3个月和后6个月两个方面。

1.1.1 气、精、神逐月而生《灵枢·本神》云:“天之在我者德也,地之在我者气也,德流气薄而生者也。”中医认为,物质发展由无形之气到有形之精,再向统御精气的神发展。基于中医基础理论,逐月养胎法对于前3个月的生理发育提出气而精,精而神的过程。需要指出的是这里所言的气、精、神都属先天,受之父母。先天之气为原气,人身万物都以此为本,是生命的原动力[4]。先天之精由先天原气推动、壮大,是生命的原始物质。有学者认为,先天之精的功能表述与干细胞的扩增分化、逐步发育十分符合[5]。精气兼备,神乃自生,先天神的功能使胎儿生理功能正常,自此生理内环境趋向稳定,受外界影响逐步减小[6],胎儿也向下一个阶段发育。

1.1.2 五行之精顺时发育3个月以后,对胎儿的养护从先天精、气、神转向五行之精和其他精微物质。逐月养胎法以五行配五体。顺时而生,发育顺序为血、气、筋、骨和肌腠,不同月份五行之精依次充养,其思想核心仍是养护阴阳,尤以养阴为先,阳生于阴。“阴阳者,血气之男女也”,故妊娠4个月、5个月先养血,后养气,9个月、7个月是金木之精充养,为筋骨生长之时,五行理论中金为水母,木为火母,“虚则补其母”,金木之精是对水火之精的内拓和外延,又与妊娠6个月、7个月时胎儿胎动明显的生理现象相互联系。妊娠8个月、9个月之时,胎儿内部发育基本完备,外部腠理充沛,面部毳毛脱落[7],候时可生。

1.2 全身经脉顺时而养全身经脉依次养胎又名分经养胎。《素问·阴阳离合论》言:“未出地者,命曰阴处,名曰阴中之阴;则出地者,命曰阴中之阳。阳予之正,阴为之主。”分经养胎亦先阴后阳,先足经后手经,体现由阴而阳的思想。妊娠期间,十二正经均参与胚胎的养护,但心经和小肠经(下主月水,上为乳汁,活儿养母)不直接作用胎儿的生长发育,其余经脉则依据五行相生规律,依时相生。如肝胆属木,心主三焦属火,依次相生至肾膀胱属水,遵循生长化收藏的规律[8]。除生理过程,分经养胎在临床中亦十分贴合孕妇不同时间阶段的生理特性和病理症状。临床上,孕妇具有早期易胎漏、中期易呕吐、后期易水肿等特点。这些特点和脏腑经脉息息相关,从经脉脏腑来看,妊娠伊始,少阳脆弱,胎气不稳,故易出现胎漏、胎动不安;中期“经血既闭,水渍于藏”,火气不化,脾胃失和,运化失常,而出现恶逆;后期肺肾不得通调,上源不通,下则溢满,水湿内阻,出现水肿。

无论是所养之物或所养之经均是所见之症的表达。妊娠月份不同,胎儿发育程度不一,所见的症状也有很大区别。根据逐月养胎法记载的不同症状,可大概将妊娠十月病症分为四类,不同时期,不同病因症状各异。

2.1 卒有所下妊娠前中期,胎儿精气未充,尚未成形,逐月养胎法所记载的共同症状为卒有所下。病因各不相同,或因母体过度劳累,无法“居处必静”,或外受风寒,有所动摇,亦或饮食不当、外受损伤,导致胎元不稳,卒有所下。目前对于本病,中医称为“胎漏”“胎动不安”,现代医学称为先兆流产[9]。分析原文可知,胎动不安的病因病机不外乎虚,母体劳累,气血外达,内不能内养胎儿;“两虚相得乃客其形”,内损、外邪交替为害,常形成虚为本实为标的特点。瘀血、饮食停积,脏气内虚,精气不得生化,胎儿不得营养。女子胞为奇恒之腑,藏于阴,具有藏而不泻的特点,卒有所下使得脏腑虚损,不能久藏,危害胎儿和母体健康[10]。

2.2 妊娠呕逆妇人恶阻在逐月养胎法中以妊娠4个月、5个月为主,这与目前普遍认为妊娠恶阻,常发生于前3个月似乎矛盾。但实际上对于妊娠恶阻,不同文献记载月份不同[11]。最早记载恶阻症状的《金匮要略》和最早提出妊娠恶阻名称的《诸病源候论》均未言及月份。实际上,妊娠恶阻由于妇女体质、胎儿状态和生活习惯不同,出现时间亦各不相同,严重者伴随整个孕期,直至分娩而愈[12]。逐月养胎法以妊娠4个月、5个月为主描述恶阻,笔者认为是基于临床所见的患者常发于妊娠4个月、5个月,但也与脏腑经络理论有一定关系。妊娠4个月、5个月为三焦、脾经主时,三焦经与胃腑关系密切,《黄帝内经》记载上焦出胃上口,中焦并胃中,下焦别回肠[13]。脾胃脏腑相依存,经脉互为表里,脾主为胃行津液,脾经内伤,津液不行,上犯则呕。孙思邈对于妊娠恶阻病机审视十分贴切,认为早期妊娠恶阻内因虚羸和外因当风饮冷,心下有饮[14]。而妊娠3个月以上的妊娠恶阻,则因“经血即闭,水渍于藏,藏气不宣通,气逆而呕。”呕者,病在中焦,脏气不和,斡旋失常,上逆则作呕。

2.3 妊娠外感妊娠期间,气血下养胎儿,导致腠理乏养,外邪易袭,故其相较于平常妇女更易受邪[15],加之用药顾忌较多,导致治疗进度缓慢,迁延不愈则见孕妇、胎儿两伤。孕妇感受四时六淫邪气,引起外感症状,称作妊娠外感,属“子咳”范畴[11]。逐月养胎法于妊娠初期和妊娠6个月、7个月均有外受风寒的描述,病因归于外伤风寒,表现为寒热、动摇、腰背强痛或兼烦、热,这与《伤寒论》的麻黄汤证“太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘”,症状相似。可见妊娠期间外受风寒为主要邪气。基于其症状,逐月养胎强调早期防护。《备急千金要方》曰:“无大言、无号哭、无薄衣、无洗浴、无寒饮。”虽言胎儿皮毛以成,但本在保护妇人肺气。

2.4 妊娠子淋逐月养胎法记载的妇人子淋以妊娠后期多见,符合肾经和膀胱经的所主之时。实际上,子淋在妊娠3个月以上均有所见,但确有部分患者在妊娠中晚期出现急性尿路感染症状。子淋源于女性尿道生理结构特点及妊娠期雌激素水平升高、肾盂蠕动减弱、免疫功能减弱等多种因素[16]。《备急千金要方》曰:“时时小便,白如米汁,或青或黄,或使寒栗,腰背苦冷而痛。”符合现代医学急性尿路感染症状。现代医学多归因于外部细菌感染,中医将淋的病因外归于湿、热,内本于虚。巢元方言“肾虚膀胱热”十分切合病机,所以在治疗上,不同时代医家均强调忌用汗法,当利小便。

基于上述理论,在妇人妊娠疾病的治疗和养护上首当重天时,不同时期采取不同治疗方式,在治疗上无论是分经,还是用药均需重视天时;在饮食、穿着、行动上也应遵从逐月法则,兼顾四时冷暖,谨慎调理。

3.1 经脉治疗针对分经养胎的针刺治疗,徐之才明确提出禁忌:不可针灸其经脉,但并没有具体的治疗方法。《黄帝内经》提及妇人九月而瘖,病机为包络脉绝,导致肾脉不通,但不需治疗,十月胎儿生,经脉当复而自愈。《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》记载:“妇人伤胎,怀身腹满,不得小便,从腰以下重,如有水气状,怀身七月,太阴当养不养,此心气实,当刺泻劳宫及关元,小便微利则愈。” 七月手太阴所养,出现不得小便如水气症状,病机在于太阴失职。肺、肾上下不通调,所以治当上刺包络荥穴去相火,下走小肠募穴以泻心肾,上下通利则经络疏而肺气通,小便利而诸症解。基于两本书中关于妊娠分经养胎的治疗方法中,笔者认为徐之才更明显倾向于前者,遵循“无损不足,益有余”的思想。

3.2 药物治疗在治疗上,以安胎祛邪为治疗原则,因时而变,逐月变更。主以扶正,辅以祛邪,其方以安胎之药贯穿其中、古药用法常为所用、血肉之品独有妙意,充分体现了逐月养胎法对于用药规律的把握。

3.2.1 安胎药物贯穿其中“逐月养胎法”的用药均有安胎目的,原则上以健脾为主,佐以滋阴。按预安胎和曾伤胎两类,每月各配2方,共18方,但几乎均有安胎药物运用其中,例如每方有生姜,或兼黄芩清热,或配白术健脾。实际上,生姜对于孕妇的作用远不止安胎,生姜辛温,初期用可止呕去恶,中期可开胃消食,后期可消肿利水,对于孕妇的各个时期均有作用[17]。据学者统计,逐月养胎法共用药物49味,其中用药频次≥9次,用药频率≥50%的药物分别是:人参、白术、甘草、大枣、白芍、麦冬、阿胶、当归、生姜[18]。这些药或补气,或滋阴,总不离安胎之本意;或有兼见邪气,也不能因祛邪而少安胎之法。可见安胎思想始终贯彻在妊娠中。

3.2.2 古方今用常为所用逐月养胎法的用药思想继承于《神农本草经》,在此基础上又有所发展。对于药物功效的认识既重视古籍功效记载,同时又针对妇科特点,因人制宜,灵活选用。逐月养胎法对于中药的选用提倡因症而用,如当归、麦冬,在原方中共出现12次、11次。当归在《神农本草经》记载:“妇人漏下绝子,诸恶创疡金创。”现代研究认为,对子宫平滑肌具有双向作用[19],麦冬“主心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。”是胃气不和,胃失濡养的常见用药。妊娠6个月选用麦冬汤,治疗胃经主时,胃弱失养,外邪来犯,水液不化,时时上凌,胎动不安,以麦冬保胃络,配合其他药物行水安胎去邪。

3.2.3 血肉之品独有妙意除了常用的植物药,某些动物药的运用也是逐月养胎法的一大特点,如再预安胎方中喜用鸡,乌雌鸡、雄鸡和黄雌鸡,取其汤汁煎煮药物。从《千金翼方》对于乌鸡、黄鸡的功效记载来看,乌鸡偏重补肾,黄鸡偏重补脾。鸡用雌雄,颜色区分实际上也是阴阳五行思想的一种运用。大多月份均用乌雌鸡,以养肾滋阴、缓缓濡养,唯三月以乌雄鸡,七月以黄雌鸡,三月成形,用乌雄鸡是以调动肾阳之气,成胎儿身形;七月肺经所主,七月伤胎,肺经不足,以黄雌鸡,补养中焦,培土生金。此外,妊娠九月伤损胎,病在肾经,故用猪肾汤,补养肾气来完善妊娠的最后阶段。

相较于治疗,早期调摄亦十分重要。可分为饮食、住行两个层面。对于妊娠养护,逐月养胎法对生活行为进行调摄,以补养五脏为本,调理气机为辅,这与目前饮食运动疗法针对妇女妊娠期间血糖控制有所相似,配合中药可有效调节血糖,降低妊娠疾病发病概率[20],具体调摄如下。

4.1 以时择食逐月养胎法随月份改变调整饮食,总体由谷物到肉类再到纤维,这一规律主要从妊娠期的所见之症出发,借助饮食,改善症状。如孕妇一月“饮食精熟,酸美受御,宜食大麦,无食腥辛”。早孕易呕,食欲偏差,酸能开胃,大麦消积,饮食可进,呕逆可平。现代研究认为,大麦对于血糖具有良好的控制作用,适合孕妇食用[21];而辛腥之味,内扰阳气,不得安胎,外调胃气,更使上逆。四月“食宜稻粳羹,宜鱼雁。”《素问·汤液醪醴论》言:“稻米者完,稻薪者坚……此得天地之和,高下之宜,故能至完,伐取得时,故能至坚”;粳米,《名医别录》言:“益气,止烦,止泄。”二者均能充胃气,平胃逆。鱼雁二者,水天所别,取其交合。五月“其食稻麦,其羹牛羊”,六月“食宜鹜鸟猛兽之肉”和七月“常食稻粳以密腠理”,针对孕妇营养,荤素搭配,既要防止过食肉类,内生火热,大肠燥结,大便艰涩,更不能因营养不足,使得气血亏少,脾胃功能下降而形成虚证便秘。故保持规律的饮食和脾胃气机的通畅是妊娠便秘预防的前提[22]。除此之外,八月提出“无食燥热,无辄失食”,既是妊娠后期安心待产,也是后期常见水肿的饮食建议。从症状反观饮食调摄可以发其思想的严谨性。

4.2 依时而动胎儿受母体气血供应而生长,逐月养胎法自妊娠2个月开始对孕妇行为进行规范。首先要求居处静,因胆藏精汁,性静谧,以养先天之精“凡十一脏取决于胆”,少阳气安和则诸气均安。心主养胎,外有象而内有感,成先天之神,更“勿悲哀思虑惊动”。调节情志,重视肝和心对情志的调节作用,对妊娠妇女情志病的预防十分重要[23]。三焦内行元气,为水火之通路,故孕妇需“静形体,和心志,节饮食”,三焦气化作用有效发挥,人体水气代谢方可正常[24]。脾经所养之时,湿土之气为主,故妇人“卧必晏”,“沐浴、浣洗,深居厚衣”以养太阴,但白昼又当见阳光,以防寒气袭内,五月火精,当顺其性而不妄行,使火长生,又不当过旺,故无食干燥,炙热之品。胃经所时,气血均足,通畅则安,故孕妇可出游,视走马。肺脉所养,主气,行营卫阴阳,故妇人“无使定止,动作屈伸,以运血气”;又肺为娇脏,外合皮毛,在脏属金,故居处当燥,大言、号哭、薄衣、寒饮和不适宜的洗浴皆可伤肺;七月肺经,以调畅气机升降。大肠主时,孕妇“和心静息,无使气极,无食燥物,勿辄失食,无忍大起”,保持腑气畅通;土精主时,胎儿肌腠在此时填充,当保持基础代谢正常。九月将产,肾经完善其本,石之精内合肾,外合皮毛,积蓄其精,坚固其本,肾为水火之宅,故既不当处湿冷,又不著炙衣。

逐月养胎法对胎产的认识相较于前具有重大的飞跃。不仅从生理上论述了胎儿形成,还将症状与治疗结合,强调从天时的角度顺时治疗,根据妊娠情况辨证论治,体现了辨证论治和天人合一的思想[25],遣方、用药均有考究。从精气神到五行,从足经到手经,从阴经到阳经无不是对前人理论的继承;从早期调摄到食行规范,从预防到治疗,反映古人对于病情的把握。虽然由于时代限制,逐月养胎理论尚有不完美之处,但已起到了承上启下的作用,后世养胎理论,多基于此而阐述思想。了解逐月养胎法,对于学习中医思维和研究后世养胎理论均具有一定的意义,同时,重视逐月养胎对于天时的把握,对妊娠各种疾病的诊断和治疗具有实践意义。

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