基于加速康复外科理念的六字诀运动在结直肠癌根治术后患者中的应用

张 莹，李文娟，徐 敏，黄艳颖，张颖春

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）已成为我国最常见的恶性肿瘤之一。据统计，2018 年CRC 的患病率和死亡率分别为28.2/10万和13/10万，高居我国恶性肿瘤患病率第3位及死亡率第5位[1-2]。目前，手术仍是根治CRC 的最佳治疗方案。然而，CRC 患者术后极易出现胃肠道及呼吸系统相关并发症，影响患者疾病转归[3-4]。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在CRC临床治疗及护理中得到快速发展。有研究证实，应用ERAS可以有效提高CRC患者术后安全性及5 年存活率，缩短30%的术后住院时间[5-6]。术后早期运动是ERAS的重要环节之一，其能有效改善CRC患者术后运动耐量及组织氧合，促进胃肠功能恢复，减少下肢静脉血栓及肺炎等术后并发症的发生[7-8]。然而，仅有不足28%的CRC术后患者接受到了术后运动康复相关的专业指导，且目前术后早期运动方案多为下床步行，并未通过评估患者术后体力及运动量等因素形成明确的运动方案[9-11]。六字诀运动是祖国传统医学最具代表性的功法之一，以“呼吸吐纳”为主要方式，配合“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6种独特的吐音方法和动作导引，发挥内调五脏六腑、外壮四肢筋骨之功效，可根据患者病情和体力选择站式、坐式或卧式，具备“简、便、效”以及安全的优势[12]。近年来，六字诀运动被广泛运用于腹部术后、肺癌术后、肺心病及帕金森等领域，均取得良好疗效[13-16]。但尚未有研究报道在CRC 术后早期应用六字诀运动的疗效。因此，本研究将前期构建的基于ERAS 理念的六字诀运动方案应用于CRC 根治术后患者中，取得了较好效果，现报道如下。

1.1对象采用方便抽样法，选取2020年4月至2021年4 月在上海中医药大学附属龙华医院接受根治手术治疗的CRC 患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范（2020 版）》[17]中CRC 的诊断标准；
②年龄18～80 岁；
③术前检查无严重贫血，无显著心、肺、肾等重要器官障碍；
④无腹部手术史；
⑤术前未采用辅助放化疗等；
⑥认知清楚，自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：①发生肠梗阻、穿孔等并发症，需行急症手术者；
②合并重症心血管、肾脏疾病、共济失调等医学上明确诊断禁止运动者；
③合并有精神系统相关疾病者；
④出现肿瘤远处转移者；
⑤正在参与其他研究者。脱落标准：①依从性差，即运动参与率（参与六字诀运动次数/应参与六字诀运动总次数×100%）低于80%；
②中途退出者；
③术中及术后出现严重并发症，医师认为不宜继续参与者。根据样本量计算公式n1=n2=(uα+uβ)2（1+1/k）σ2/δ2，按25%样本脱落率计算，得到每组样本量为74 例[16]。最终纳入研究对象148 例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各74例。观察组1例患者因自觉术后体弱无法坚持参加研究而选择自行退出，未纳入最终统计分析。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组给予以ERAS 理论为指导的治疗及护理。①术前落实围术期相关知识指导，包括术前预康复、营养筛查与支持、禁食6 h 及禁水2 h、心理支持；
术后早期活动的方法及注意事项等相关知识的健康教育。②术中全身麻醉，预防性保温，常规不留置胃管。③术后采用多模式镇痛，包括患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）等。患者意识清醒后无不适即可协助患者早期下床活动，包括坐起、床旁站立、原地踏步等，对活动时间不做具体要求，了解患者的活动情况及自理能力。观察组在对照组的基础上给予六字诀运动。六字诀运动方案由2 名接受过循证培训的研究人员在查阅文献[8,20-28]的基础上，结合2 轮专家函询意见制订，具体内容如下。

1.2.1.1 成立六字诀运动小组小组由8名成员组成，包括科主任1名、护士长1名、中医康复理疗师1名 、外科医师1 名、责任护士3 名、硕士研究生1 名。其中，科主任与护士长负责质量控制与管理；
中医康复理疗师负责培训、技术支持；
外科医师实施诊断评估；
责任护士负责干预方案的实施、评价、教育；
硕士研究生负责资料收集与分析。

1.2.1.2 六字诀运动的实施①安全性筛查。患者入院后24 h内由外科医师对患者进行是否可以参与六字诀运动的安全性筛查。②术前进行患者及其照护者教育。术前由责任护士使用围术期快速康复手册及自行拍摄的六字诀运动视频，向患者及其照护者开展一对一指导，内容包括结直肠癌疾病知识、围术期疼痛管理方案、六字诀运动计划与术后恢复的关系，帮助患者及其照护者做好心理准备。同时，通过亲身示范进行床旁六字诀运动指导，确保其掌握六字诀运动的要点。将六字诀运动视频制作成二维码贴于患者床头，以便患者及其照护者随时观看。③六字诀运动。参照国家体育总局2003 版《健身气功·六字诀》[29]，六字诀运动包括嘘（xu）、呵（he）、呼（hu）、呬（si）、吹（chui）、嘻（xi）6字，按顺序练习，每字练习6 次。本文患者主要采用卧式与站式进行六字诀运动。在ERAS 理念的指导下，术后当日，患者经外科医师评估意识清醒，生命体征平稳20 min以上且血氧饱和度（SpO2）≥95%，疼痛评分＜4分，引流管无渗血、渗液，管道固定妥当，无胸痛、头晕目眩、心悸、恶心等主观感受，即由责任护士床旁指导开始行床上六字诀运动，10 min/次、2～3次/d。此时以导气结合意念进行内脏运动为主，以简单的提肛、收腹、缩肾等身体动作配合为辅。以“嘘”为例，患者仰卧于床上，垫枕以目视足尖为宜，呼气念嘘字，同时提肛缩肾，足跟下蹬，足尖翘起。吸气时放松恢复原状。术后第1 天起至出院当日，患者经医师及责任护士评估病情后，即由责任护士指导下床行站式六字诀运动结合步行，20～30 min/次、2～3次/d。此时以“呼吸吐纳”为主要方式，配合“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6 种独特的吐音方法和四肢动作导引。以“嘘”为例，患者两足开立，与肩同宽，双膝微屈，呼气念嘘字，足大趾轻轻点地，双手手背相对向上提，经章门、期门后如鸟翼左右展开。吸气时放松恢复原状。运动的时间与频次渐进式加强，至出院时每天活动4～6 h。责任护士每天根据患者情况帮助规划及落实其所需活动量，并建立患者活动日记，增强患者参与感、提高其依从性。

1.2.2 观察指标及评估工具①术后胃肠功能恢复情况：由患者和/或其照护者按实记录术后首次排气及排便时间（术后返回病房时为起始时间），责任护士巡视时询问记录情况；
于术后6 h 开始每2 h 由责任护士用听诊器听取1 次，每次1 min，以肠鸣音3～5 次/min 为肠鸣音恢复标志。②自理能力：由责任护士于患者住院第1 天、术后第1 天、术后第2 天、术后第3 天采用Barthel 指数［活动能力评定量表（Activity of Daily Living，ADL）］对患者的自理能力进行评估，ADL 满分100分，得分越高提示自理能力越高。③疼痛：由责任护士于患者住院第1 天、术后第1 天、术后第2 天、术后第3天采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）对患者的疼痛情况进行评估，VAS 满分10 分，得分越高提示疼痛程度越高。④氧合指标：由责任护士于患者住院第1 天、术后第1 天、术后第2 天、术后第3 天采集患者动脉血，由检验科检测氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及血氧饱和度（SpO2）。⑤术后住院时间：由护士长通过医院信息管理系统获取患者术后住院总时间，自术后第1 天至出院当日计，以d 为单位。⑥活动相关不良事件发生率：由责任护士记录患者六字诀运动过程中的活动相关不良事件，包括VAS 评分≥4 分或发生严重呼吸困难[如Borg 劳累度评估量表（Rating of Perceived Exertion Scale）评分≥7 分]、胸痛、头晕目眩、心悸、心动过速、低血压、难治性低氧血症、伤口裂开及管路滑脱等，一旦发生中断运动需如实记录，并由护士长与科主任核实。活动相关不良事件发生率=活动相关不良事件发生人数/参与活动的总人数×100%。

1.2.3 质量控制方法六字诀运动小组成员责任明确，所有参与实施干预方案的操作人员需进行培训且通过考核；
为避免受试者间沾染，2 组受试者安排在较远的不同病房内；
定时整理研究数据，双人录入，第3人随机核查5%的数据，以提高数据的准确性。

1.2.4 统计学方法采用Epidata 软件进行数据录入，采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，若样本所代表的总体均数服从正态分布且方差齐，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确概率法。时间对于疗效的影响采用重复测量方差分析。以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2.1 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较观察组患者的肠鸣音恢复、首次排气、首次排便时间均较对照组短，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CRC患者术后胃肠道功能恢复比较（h，±s）

表2 两组CRC患者术后胃肠道功能恢复比较（h，±s）

组别观察组对照组t值P值例数73 74肠鸣音恢复时间23.49±4.67 33.45±4.91 12.599＜0.001首次排气时间38.93±5.91 50.23±7.15 10.437＜0.001首次排便时间51.68±10.81 78.09±13.46 13.105＜0.001

2.2 两组患者术后Barthel 指数、VSA得分、氧合指标比较干预前，两组患者术后Barthel 指数、VSA 得分、氧合指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者Barthel 指数随时间变化逐步提高（F时间=166.864，P＜0.05）；
且两组患者术后Barthel 指数差异变化具有统计学意义（F组间=18.733，P＜0.05），组间与时间存在交互作用（F交互=39.101，P＜0.05）。两组患者VSA 得分随时间变化逐步降低（F时间=375.447，P＜0.05）；
且两组患者VSA 得分差异变化具有统计学意义（F组间=52.502，P＜0.05），组间与时间不存在交互作用（F交互=2.912，P=0.613）。两组患者氧合指标组间差异变化无统计学意义（P＞0.05），组间与时间不存在交互作用（P＞0.05），两组患者PaO2、SpO2随时间变化均有所改善（P＜0.05），PaCO2随时间变化改善不明显（P＞0.05）。见表3。

表3 两组CRC患者术后Barthel指数、VSA得分、氧合指标比较

2.3 两组患者术后住院总时间及活动相关不良事件发生率比较观察组患者住院总时间较对照组短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的活动相关不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组CRC患者术后住院总时间及活动相关不良事件发生率比较

3.1 基于ERAS 理念的六字诀运动应用于CRC 根治术后患者的可行性和安全性CRC已成为严重威胁我国人民健康的疾病。目前，手术是根治CRC 的最佳方案。但患者在围术期内应激反应明显，易出现腹痛、腹胀、恶心呕吐等一系列不适症状及体征。ERAS 是以患者为中心，通过循证方法采取一系列优化措施，以减少患者对手术的应激反应、降低并发症的发生率、加速患者康复。ERAS 理念提倡在确保患者安全的前提下尽早参与运动，然而临床尚缺乏针对CRC 患者术后早期运动的方案，只有不足28%的患者接受到与运动有关的专业指导[10]。因此，寻求简单易行且安全的运动方案成为临床关注的重点。六字诀最早见于南北朝时陶弘景所著《养性延命录》，在《诸病源候论》《千金方》等中医学经典著作中亦有记载。六字诀运动是以呼吸吐纳为主要方式，配合“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6 种独特的吐音方法和动作导引，通过意念调节肝、心、脾、肺、肾、三焦等脏腑及全身气机，最终达到内调脏腑、外壮筋骨、改善体质、缓解相关症状的一种运动康复方法[30]。现代医学亦发现，六字诀运动可以通过声波共振，激发神经兴奋部位，调整体内微振运动，从而平衡脏腑功能[31]。同时，六字诀具有操作简单安全、不受场地限制等优势。可见，将六字诀运动运用于围术康复护理具有一定的理论依据与临床可行性。然而，六字诀运动此前尚未作为术后运动方式被应用于结直肠术后。故本研究在ERAS 理念的指导下，将六字诀运动融合到结直肠癌ERAS 方案中，通过静态练习与动态运动相结合的方式，循序渐进鼓励患者早期参与六字诀运动。此外，六字诀运动安全性较高。本研究结果显示，观察组仅1 例患者出现头晕，与患者未口服高血压药有关，且两组患者活动相关不良事件发生率的差异无统计学意义（P=0.242），说明CRC 根治术后患者早期进行六字诀运动可行且安全。此外，本研究部分患者表示，最初恐惧术后早期进行运动，但是六字诀运动动作轻柔、幅度小，可以减轻运动恐惧，特别是床上六字诀运动，能减轻麻醉带来的昏沉、无力感及术后疲乏。在运动初期，直观的身体状况的改善也给患者及其家属增加了信心，更有助于后续运动以及临床工作的开展。

3.2 基于ERAS 理念指导的六字诀运动有利于促进CRC 根治术后患者快速康复术后胃肠功能障碍是CRC 患者术后最常见的并发症之一，其发生率高达10.0%～47.4%，严重者易引起水、电解质及酸解平衡紊乱，肠粘连，吻合口瘘，从而增加死亡率及住院费用[4,32]。中医认为其发病多为金刃直接损伤胃肠，破气留瘀、气血阻滞，加之术前准备、术中麻醉等耗损气血，致使脾胃升降失司、脏腑运化失调。而基于ERAS 理念的六字诀运动让患者在术日起就通过“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6 音导引运动，分别对“肝、心、脾、肺、肾、三焦”进行内脏调和。传统中医认为脾主土，肝主木，土得木而疏，脾得肝气而升，术后练习“呼”“嘘”音可以调和五脏，起到健脾和胃理气之效[33]。“呵”与心相对应，患者术后易心神不宁，导致阴血不足无法滋润肠道，出现胃肠功能障碍，不能正常排气，出现便秘。“呵”有助于患者稳定心神，协调全身气机，利气养血补心，以恢复胃肠功能，促进通气排便。“呬”与肺相对应，肺与大肠相表里，肺气宣发有助于调理大肠功能，“诸气者，皆属于肺”，“呬”亦有利于全身气机的调节。“吹”与肾相对应，肾为先天之本，开窍于二阴，主五液，津液盛则大便调和，因此，强肾固本有助于早排气、早通便。“嘻”与三焦相对应，三焦是运气通行、水液运行的通道，三焦功能正常与否关系到人体二便是否正常，再者，上焦、中焦和下焦分别对应心肺、脾胃、肝肾。“嘻”字的联系有助于五脏的协同。现代医学认为，六字诀运动可以增加腹肌运动的深度，使腹内压的力量传导至盆腔以协助通便。同时，六字诀运动重视腹式呼吸，增强了腹肌的收缩和放松，对腹腔内脏直接起到了一定的按摩作用，促进胃肠蠕动，有助于提高消化吸收的功能[30]。李瑞娜等[34]将六字诀运动应用于骨折术后便秘患者以促进其胃肠功能的恢复，效果显著。表2 显示，观察组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间明显短于对照组（P＜0.05），说明六字诀运动有利于促进CRC根治术后患者胃肠道功能恢复，避免术后胃肠功能障碍的发生与发展。

3.3 基于ERAS 理念的六字诀运动有利于促进CRC根治术后患者生活自理能力恢复术后生活自理能力的恢复是评价CRC 术后预后的一个重要标志。表3显示，观察组自术后第2 天起的Barthel 指数均优于对照组（P＜0.05），说明术后早期实施六字诀运动，其动静结合的运动形式有利于提高CRC 根治术后患者的自理能力。这与黄颖[28]的研究结果一致，均证实将六字诀运动运用于腹部手术后早期康复阶段，能够有效地改善患者身体活动能力。其原理可能为通过刺激上肢肩、肘、腕、指各关节进行柔和、连续、屈伸、旋转运动，下肢进行节律性屈伸，从而达到锻炼上肢柔韧性、强健下肢运动能力，最终实现提高患者运动耐力[18]。由表3 可知，两组患者术后VSA 评分均随时间推移有所降低，且观察组VSA评分变化低于对照组（P＜0.05），说明六字诀运动不仅不会加剧术后疼痛程度，还会显著降低术后疼痛水平。中医认为不通则痛，六字诀运动能疏五脏，通三焦，协调全身气机，改善血液循环，这有助于疼痛的缓解。两组患者术后PaO2及SpO2均随时间推移而升高，且术后第3 天观察组SpO2优于对照组（P＜0.05），但两组PaCO2的改善效果不明显（P＞0.05），这可能与本研究氧合指标监测时间点间隔短，不足以发现PaCO2的变化有关。六字诀运动能增加膈肌的运动幅度，这有助于提升换气和通气功能，进而改善心肺功能，促进CO2的排出和O2的吸入，恢复患者的正常新陈代谢，改善生活质量[35]。徐朦婷等[36]研究发现相比于单纯呼吸功能训练，联合六字诀运动能显著改善脊髓损伤患者的肺功能。后续可进一步延长干预时间，增加氧合指标监测时间点，扩大样本量以探讨六字诀运动对患者PaCO2的作用效果。同时，表4 显示，观察组术后住院时间明显短于对照组（P＜0.05），提示基于ERAS 理念的六字诀运动对于帮助CRC 患者恢复胃肠功能、提高运动耐力，最终实现快速康复有一定效果，能加速推进ERAS 进程。但术后住院时间受多方面因素影响，后续研究需排除相关影响因素来进一步证实基于ERAS 理念的六字诀运动对CRC 患者自理能力的作用效果。

本研究中六字诀运动是在ERAS 理念指导下进行的，将其融合于ERAS 中的术后早期运动阶段，明确了术后早期开展六字诀运动的时机、形式、频次等内容。与单纯以ERAS 理论为指导开展的康复护理相比，将以ERAS 理念指导下的六字诀运动方案应用到CRC 术后患者的康复护理环节，在保证安全性的同时，可以有效改善CRC 根治术后患者康复效果，加速CRC 患者术后康复进程，为临床CRC 术后的护理实践提供科学依据和参考。但是，该运动在术后应用的远期效果还有待于进一步验证，后续拟增加干预后随访时间以进行深入探讨。

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