医保变局下医院可持续发展之道

文/本刊记者 刘敏

医保总额预付走向精细化，区域预算，必然引导医院走向差异化发展。

近年来，医保支付改革持续深化，药品和耗材价格形成机制转型，持续改变医院收入格局，引导医院内部管理变革。

医保总额预付走向精细化，走向区域预算，同一区域之间的医院临床行为相互制约，实际上必然引导医院走向差异化发展。住院服务医保支付，经过过去数年的试点与探索，加速从按项目付费转向按病组、病种打包付费。个人账户改革和门诊统筹当前也在同步推进，未来势必引导医院平衡住院和门诊支付，引导健康服务关口前移。

2023年5月20日，在第十七届《中国医院院长》年会“医保变局之下的医院可持续发展”上，相关专家对此展开深度探讨。

该论坛分为主题演讲、对话讨论两个环节。演讲环节由重庆大学附属肿瘤医院副院长周宏主持；
对话讨论环节由《中国医院院长》杂志主编许定河主持。本场论坛由百特侨光独家支持。

北京市医保中心技术评定科科长莫丽都尔·萨阿提，首都医科大学附属北京潞河医院院长吴英锋，金华市中心医院医疗集团副主任、金华市中心医院副院长郭佳奕，海口市人民医院副院长张剑权，首都医科大学附属北京世纪坛医院普外四科主任、临床营养科主任石汉平，五位专家进行了主题演讲。

此外，湖南省人民医院常务副院长向华、中南大学湘雅三医院副院长左笑丛、重庆市第五人民医院副院长朱爱东、成都市温江区人民医院院长刘军、重庆市北碚区中医院副院长李常、福州市晋安区医院副院长林攻平,及周宏、石汉平等专家参与了对话讨论。

周宏

北京市医保中心技术评定科科长莫丽都尔·萨阿提在会上，对国谈药基金预算、测算，以及北京市国谈药落地情况进行了分析。她指出，在国家层面，至2022年年底，协议期内的谈判药品累计报销达到3.6亿人次，医保基金累计支出1649亿元，平均报销比例达69%左右。叠加谈判降价和医保报销的因素，2019—2022年的4年间，累计为患者减负超过4600亿元。至此，以基本实现常用药的全覆盖；
填补了临床领域的空白；
丰富用药层次，增加用药选择性。主管部门通过集采和谈判双重手段，提高了基金使用效率，同时促进同类药品价格降到合理区间。

莫丽表示，北京市2017—2021年纳入目录的260个国谈药品中，231个药品产生了费用。北京市职工医保基金收支方面，由单纯控制费用向合理配置资源转变，通过DRG、集采等方式改变基金支出的结构，促进医疗行业健康良性发展。

主管部门明确医保保障的边界、上下限，按照疾病类型进行细化，使其风险可控。莫丽补充，同时，探索基金可承载的空间，基金可使用存量与增量，按疾病或药品分类资源合理分配比例，重点保障领域资源调剂。并且制定科学测算的方法，建立基金测算模型，与药物经济学测算相呼应。

她进一步介绍了相关模型，基金预算采用了OLS模型，平滑样条拟合模型和霍尔特温特模型相结合，长期和短期相结合的模式创建医保基金收支预测模型。

院长的职责是以管理好学科发展、经济运营为基础，实现医院高质量发展。首都医科大学附属北京潞河医院院长吴英锋认为，DRG支付改革的目的是，合理分配医疗资源，倒逼医院开展精细化管理，医保基金良性管理，促进医院高质量发展。具体做法，包含规范诊疗行为，管控医疗成本，优化临床路径，提高病案质量，促进医院信息化建设。

莫丽都尔·萨阿提

吴英锋

郭佳奕

许定河

吴英锋还指出了DRG可能亏损的原因。他表示，首先是高CMI值、高RW的病种组偏少；
日间手术的开展需进一步加强；
药品、耗材规范使用有待提高。此外，还有病案书写诊断不充分、信息化建设有待加强、临床重视程度有待提高等原因。

医院高质量发展的核心在于发展过程高质量，体现为建立健全现代医院管理制度。同时，立足于三级公立医院功能定位，根据自身优劣势确定清晰目标。以此实现提质增效、精细化管理、把握人才技术要素。

北京潞河医院以定位为基准，明确服务产品。管理层牢牢把握区域疑难危重救治中心定位，做到强综合、突特色，加大高CMI值、高RW病种收治，优化临床路径。并形成顶天（器官系统的学科和教学改革)、立地（紧密医联体）的态势。同时，全面落实内控和预算管理，以DRG支付制度改革为抓手，加大成本管控。

吴英锋介绍，关于学科建设，创造发展优势，做好高层次学科和管理人才的引进和培养。并通过学科评价体系的建立和应用，重点学科人财物资源的倾斜，客观公正的人才考核激励机制，打造核心竞争力、提高服务质量。

金华市中心医院医疗集团副主任、金华市中心医院副院长郭佳奕介绍了医保支付闭环改革情况。她表示，金华市2016年启动住院“DRG点数法”支付方式改革；
2020年启动门诊“APG点数法”支付方式改革，省域推行DRG医保改革。

郭佳奕进一步介绍，门诊患者分组，本质是用来描述门诊患者就诊过程中资源消耗的类型和数量。分类的基础是患者在门诊中的诊疗方式。并把患者的治疗和所发生的费用联系起来，同组APG中的患者有相似的临床特征、资源消耗和医疗费用。

郭佳奕还分析了DRG与APG的区别和联系。她指出，分组逻辑的相似点，是均依据患者诊疗过程相关信息进行分组。其不同点，DRG分组的主要依据是患者诊断、手术信息等诊疗信息，费用辅助进行分组方案细分；
一次就诊仅有一个DRG分组。APG分组的主要依据是患者的诊疗项目、药品等医嘱收费信息，同时结合患者的诊断信息；
一次就诊有多个APG分组。

在拨付逻辑方面，相似之处是总额预算+点数法；
均进行病组打包支付；
每个病组有其对应标准支付费用，病例支付考虑级别或医院差异，设定差异系数。不同点在于，DRG的病组支付标准针对的是患者整个诊疗过程费用。APG的病组支付标准，针对的是患者整个诊疗过程中的部分费用，多个APG分组支付费用共同组合，才是患者的完整就诊过程费用。

金华市中心医院医疗集团通过剖析病组收治结构，锚定学科发展方向，建立规划、管控、实施三重导向，及时调整科室患者收治结构。

海口市人民医院副院长张剑权在会上指出，医院的绩效，财政补助，医保支付，是医院的主要经济来源。工资总量和医院绩效，决定了职工的收入水平及院长的任免。三级公立医院绩效考核可以推动医院公益性的落实，提高医疗服务质量和效率。同时，降低医保支出，保障了公众就医的钱袋子。

海南省要求，公立医院首先要承担人才培养的任务。同时，面向全岛，构建立体化应急救援医疗体系。另外在对口帮扶医联体建设上提出了要求。在医疗资源下沉改革方面，实行村属镇管、镇属县管体制。张剑权表示，这样的体制有助于医疗人员安心在基层工作，提高基层医疗水平，实现同质化发展。

在公立医院绩效考核方面，信息报送很重要，医疗机构加强了编码员培训。同时建立健全信息化系统，如电子病例、病案首页。同时建设满意度调查平台，考核信用体系等。考核项目自2019年推动至今，通过内部管控，对医院的发展有很大帮助。每年报送时间为9月份，11月份进行考核，12月底完成。此外，国考指标数据的报送，对于DIP支付，相关指标调整，DIP分值的分布，都是重要的时间节点。海口市人民医院考核内容包含4个一级指标、14个二级指标、55个三级指标。其中，国家监测的26项指标。各类指标关系到医院功能定位，同时决定了人员结构、学科建设和全院发展。

张剑权

石汉平

左笑丛

向华

张剑权补充，在医院收支平衡方面，尤其是DIP支付之下，医院要关注合理用药、合理使用耗材、手术占比。

国内调查显示，肿瘤患者住院期间，接受营养教育率为仅为29%，而且，其中59%是不合理的。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外四科主任、临床营养科主任石汉平在会上介绍了患者营养不良带来的后果。他指出，首先，营养不良是多器官多学科的问题，涉及每个细胞、每个系统，会明显增加死亡率。其次，也会明显增加并发症，因此增加医疗费用。再次，明显延长患者住院时间。这三项都是医院和患者所关心的。

石汉平介绍，2018年，北京世纪坛医院提出，要建设“无饿医院”。无饿医院概念是有效预防饥饿，治疗营养不良。医院以保障患者健康安全为宗旨，通过预防、治疗营养不良，提高医疗质量。无饿医院建设是促进医院高质量发展的有力抓手。

无饿医院首先要保证患者住院期间，吃到卫生经济营养丰富的食物。其次，尽量减少诊疗活动对饮食的干扰。第三，患者入院时，对营养状况的基本生命体征进行常规检查。第四，确保患者得到合理的营养治疗。

在学科建设方面，要把临床营养学科当成骨干科室建设，像对内科、外科一样重视，而不是将其当成辅助科室、医技科室。医院鼓励临床医师，转岗到营养科室当主任。石汉平就是外科主任，兼临床营养科主任。这样布局有利于营养科室建设。此外，他建议，大力培养临床医生，鼓励有条件的医院设立营养科病房。目前，全国仅有3家医院设有营养科室病房，分别是安徽省肿瘤医院、天津市肿瘤医院、北京世纪坛医院。

对于医院而言，面对医疗支付方式改革，只有专科发展得好，才能保证医院持续发展。中南大学湘雅三医院副院长左笑丛在讨论环节强调，人才是专科发展的第一资源。因此，医院注重人才引进、培养，留住人才，专科才能发展得更好。有了这样的基础，医院才能可持续发展。湘雅三医院发展成效，具体体现在，收治的患者、CMI值变化，三四类手术病例、心理类病例的占比，这些改变也都有利于专科发展。

关于医院专科建设发展，湖南省人民医院常务副院长向华也提出了相应观点。他表示，大型三级公立医院，在以收治疑难杂症、急危重症患者为主的同时，也可以适当收治一些常规患者。有些看似不太严重，需要做小手术的患者，实际也可能是急危重症的潜在患者。大型公立医院，收治常规患者，也有利于专科医疗技术的提升。

左笑丛补充，面临医保支付改革，制定临床路径也非常重要。她表示，DRG支付改革，并不是强调节约费用，而是以控制费用为主。医院制定好临床路径，可以更好地规范医疗行为，在保证医疗质量和医疗安全的同时，还有助于控制费用。

重庆市第五人民医院副院长朱爱东表示，DRG支付下，医院管理者要平衡质量和费用的问题，要把技术的发展、质量的控制和控费结合起来。目前，控费是一种趋势，在这样的背景下，医院发展过程中的定位非常重要。她举例，比如，重庆市第五人民医院是市级综合医院，要多收治与本院定位相匹配病种的患者，不适合一味追求收治恶性肿瘤患者。

朱爱东

刘军

林攻平

李常

各医院都比较关注学科能力建设。朱爱东表示，学科能力建设要与优势学科概念相结合。优势学科不只代表技术优势，还有管理优势。在病种结构的调整过程中，哪些是结余类病种，医院的管理者一定要认真分析、梳理，并对临床学科进行相应的指导。

医保变局之下的医院可持续发展是战略和价值的问题。成都市温江区人民医院院长刘军表示，关于结余，医保成本结余和医院结余要分清楚。医院管理者也不应该单纯地把医保结余与医院结余相对立。医院可持续发展，也涉及医院服务模式多元化的问题。国家提出，大健康服务，医院的转变之一，是由注重“疾病治疗”向“健康管理”倾斜。这从长远看，对全国的医疗费用、医保基金结余都是有利的。

如果单说医保节余，近3年的变化，可能是从之前的每年结余100万元，到现在的年结余为300万元。医院仅靠医保的结余，无法支撑全院运行发展。而医院通过各方面精细化管理，本身的成本结余，每年可能将是医保结余的数倍。刘军表示，医院成本涉及面非常广泛，因此，优化管理方式相对更重要。

医疗机构要努力适应医保支付方式改革，同时，也要完成医院高质量发展。福州市晋安区医院副院长林攻平指出，关于高质量发展，可以分为管理高质量发展、技术高质量发展两种。谈到管理高质量发展，如何与支付方式改革相契合？他表示，引导管理高质量发展，很重要的是绩效。因为医务工作人员都非常关心绩效，医院以绩效改革的方式，可以引导医师主动降低成本，按病种付费，就能有结余。

医院还利用临床路径等规范流程，提升运营效率，缩短患者住院时间。此外，晋安区医院超声科，医技人员可以按时换班休息，但机器将延时至晚上10点左右收工。这种模式可以提高机器运转，缩短患者住院流程，从而推动降本增效。

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