黄慧萍，陈 晓
1.上海中医药大学附属市中医医院风湿科（上海 200071）；
2.上海中医药大学基础医学院（上海 201203）
附子药用历史悠远，有着“通行十二经，无所不至”［1］的美誉，在当今风湿性疾病治疗中发挥着重要作用。国医大师朱良春先生对寒邪内阻所致疼痛，常重用附子，疗效显著［2］。国医大师焦树德先生在风湿病辨治方面颇有造诣，焦老治痹附子使用频率较高，仅次于桂枝、赤芍、牛膝，位居第四［3］。同时，附子亦是临床常见有毒中药之一，《神农本草经》列之为下品，《本草纲目》将其列入毒草类。2020年版《中华人民共和国药典》（以下简称《中国药典》）明确标其为“有毒”之品。“毒”使附子的临床应用饱受争议，有些医家畏附子之毒，使用剂量小者不足克，甚至避而不用；
扶阳派或火神派医家往往使用剂量较大，或以斤许。故此，如何平衡附子“效”与“毒”的关系是现代临床热点话题之一。
唐宋时期是中国医学发展的重要时期，经济文化繁荣，医学发展亦空前辉煌。尤其在方剂学的发展上，收集、归类、汇编前人的有效方剂，在完整保留先贤中医学框架的同时，涌现出大量医方专著，如《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》等。继《黄帝内经》后首部设专篇系统论痹的专著《圣济总录》是宋代官修方书之一，对后世系统全面识痹有着重要影响。
“痹”是一大类疾病的总称，包括肢体痹和脏腑痹。现代临床对脏腑痹的界定较模糊，且诸如《三因极一病证方论》《普济本事方》《严氏济生方》等专篇论痹方书中，亦未将脏腑痹的证治方药纳入。为使研究更聚焦，同时也遵循唐宋时期医书的分类习惯，故本文以肢体痹为研究对象，整理归纳附子在唐宋时期肢体痹治疗中的使用范围、剂量、炮制及配伍情况，以期对当今临床中附子的合理用法提供参考和指导。
1.1 资料筛选 研究对象确立为肢体痹，即含“痹”的病证名，且部位在肢体，排除脏腑痹。“脚气病”因其病证范围较广，部分表现超出肢体痹范畴；
“历节”在唐宋时期官修医书中大多单列一章节，与肢体痹分开论之，故以上两病均不在本次研究范围内。研究年代为唐宋时期（公元618年至公元1279年），选取该时期的代表性方书，明确记载肢体痹的有《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》《普济本事方》《三因极一病证方论》《杨氏家藏方》《严氏济生方》《内经拾遗方论》。
1.2 唐宋时期剂量换算方法 根据《中医方剂大辞典》“古今度量衡对照”及各家观点等［4-6］，将斤、两、分、铢等古代剂量折算为现代剂量“克（g）”。《唐元典》提到唐秤有大小两制，“合汤药”领域多用小秤，小秤与汉秤相同，1两约为15.625 g；
宋代又增加了钱、厘、毫等药物剂量换算单位，换算公式为“1 两=4 分=10 钱”，按1 钱=4 g折算，1 两约为40 g。附子一枚约为15 g，大者一枚约20～30 g。
1.3 统计学方法 研究数据采用SPSS 24.0 统计软件进行分析。对唐宋时期肢体痹方中有毒中药使用、炮制、配伍情况采用频数法表述；
使用剂量采用百分位数进行统计，用P25、P50、P75描述，以P25、P75表示常用剂量。
2.1 唐宋时期方书中含附子方剂应用情况 2020年版《中国药典》共收录有毒中药52种。唐宋时期方书中以肢体痹为主治病证的方剂，共255 首。其中包含《中国药典》中52 种有毒中药的方剂共143 首（56.08 %）。其中含附子的方剂占比排名第一，共107 首，其他含有毒中药的方剂频次排名前5 依次为乌头（43）、全蝎（18）、天南星（17）、白附子（15）、白花蛇（11）。见表1。
表1 唐宋时期方书记载治疗肢体痹的方剂中有毒中药情况分析
附子味辛性温热，现代中药学将其归为温里药，主治里寒证。整理后发现，附子在唐宋时期肢体痹的治疗中并不局限于寒邪所致，对内生邪热之痹亦无禁忌。热痹之名最早出自《素问·四时刺逆从论》：“厥阴有余病阴痹；
不足病生热痹。”［7《］圣济总录》亦提到热痹：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。盖府藏壅热，复遇风寒湿三气之杂至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然热而闷也。”［8］336上述认为热痹是由于脏腑壅热，复感阴邪，阴不胜阳，邪热壅滞气血，痹阻脉络所致，故表现为“唇口干裂”“皮肤红”等一派火热之症。治热痹之“生地黄汤”方以生地黄、竹沥、牡荆沥养阴清热，羌活、防风祛风通络，同时佐以附子辛温通阳除痹。《圣济总录》治肌痹4 方中，3 方所治均为“津液脱”“腠理开”“汗大泄”之热证，来源于《千金要方》的肉热极及肉极虚热治疗方。而3 首肌痹热证方中，2首含有附子。见表2。
表2 《圣济总录》热证肢体痹治疗方中含附子方剂情况
火热之痹并非附子使用之忌，究其原因，或许与附子之功效有关。痹之疾，内虚为本，风寒湿邪为标，痹阻经络，不通则痛。附子外走表，祛风邪；
内温中，驱寒湿；
兼温经活血，气血通行则痹邪可消。
唐宋时期肢体痹病证名种类繁多，包括风痹、寒痹、湿痹、风湿痹、热痹、冷痹、痿痹等，共21种。其中痛痹、行痹、着痹是按病证特点命名，为现代临床常用病证名，《圣济总录》完整地收纳了痛痹、行痹、着痹这3种肢体痹，系统全面论述了各痹的病因、病机及治法方药。从3种痹的治疗方中可见，附子的使用频率有所不同，其中以痛痹使用附子最为频繁，占比达60%，明显高于行痹、着痹。见表3。
表3 《圣济总录》行痹、痛痹、着痹治疗方剂中含附子情况
2.2 附子使用剂量 统计107 首含附子方剂中附子剂量，具体结果。见表4。
表4 唐宋时期107首含附子治疗肢体痹方剂中附子不同剂量使用频次（次）
宋代肢体痹方以丸散居多，可能有两种原因。其一，与年代背景有关，宋前战乱不断，丸散具有携带、服用方便，制法简便等特点，更容易被百姓接受；
其二，与“痹”本身性质有关，“丸者缓也”“丸药者能逐风冷”。《中藏经》言：“散者，能祛风、寒、暑、湿之气，摅寒湿秽毒之邪，发扬四肢之壅滞，除剪五脏之结伏，开肠和胃，行脉通经，莫过于散也。”［9］42《圣济总录》云：“卒病贼邪，须汤以荡涤；
久病痼疾，须散以渐渍。”［8］100“痹”之病程缠绵，其特点与丸、散剂相合，药剂相称。丸剂又因其溶解、释放药物慢的特点，可延长疗效。
唐宋时期文献治疗肢体痹方剂的所有剂型中，以汤剂、丸剂、散剂为多。23 首汤剂方中，附子平均剂量45.6 g，最小剂量8 g，最大剂量160 g，常用剂量范围（P25，P75）为23～62 g。35 首丸剂方中，附子平均剂量40.5 g，最小剂量16 g，最大剂量80 g，常用剂量范围（P25，P75）31～40 g。34 首散剂方中，附子平均剂量38.59 g，最小剂量4 g，最大剂量80 g，常用剂量范围（P25，P75）为30～40 g。见图1。
图1 唐宋时期附子汤、丸、散剂每方剂量和每方剂量的四分位数
2.3 附子炮制及煎煮 附子被《神农本草经》列为下品，“多毒，不可久服，欲除寒热邪气，破积聚，愈疾者，本下经”。《名医别录》明确将“有大毒”之药性写于附子之侧。后世本草均将附子列为有毒之品，以《新修本草》及《证类本草》为代表的唐宋本草亦载录有“味辛、甘，温、大热，有大毒”之论，用药尤为谨慎。
唐宋时期肢体痹含附子方剂的炮制方法包括“炮”“去黑皮”“去皮脐”“别破”等，记载详尽。然而，与此形成鲜明对比的是唐宋时期肢体痹附子方在煎煮方法上未见特殊标注。从唐宋时期对附子详尽的炮制法管窥，该时期医家熟谙附子之毒。而《圣济总录·虚劳门》“治冷劳羸瘦……腹胀泄利，不能纳食”［8］2169之橘皮煎丸，明确注明附子需先“水煮三五沸”［8］2169，先煎之意显而易见。笔者推测，唐宋时期附子有其特殊煎煮方法，但不体现在肢体痹的治疗中，这种煎煮法的差异可能与当代医家对疾病的认识有关。
2.4 附子配伍情况
2.4.1 常规药物配伍 107 首含附子方剂中，共涉及191 味药物，配伍次数最多的前10 位药物分别为桂心、防风、牛膝、当归、细辛、白术、甘草、萆薢、石斛、羌活。见表5。
表5 含附子方剂配伍药物使用情况（前20位）
2.4.2 解毒药物配伍 附子毒性较大，历代本草大多将其列在草药下部，并明确记录其配伍减毒方法。《本草经集注》云：“乌头、天雄、附子毒，用大豆汁、远志、防风、枣肌、饴糖并解之。”［9］1022《证类本草》载：“俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也。”［10］275。后世本草所载附子解毒药均未超出此范畴。
统计唐宋方书中治疗肢体痹的含附子方剂中大枣、甘草、防风、远志、黄芪、人参、生姜的使用频率。饴糖有“补虚乏、止咳、去血”［10］582之效。唐宋时期肢体痹诸方中未见饴糖，但丸药多以蜜制，故将“蜜”代为统计。结果显示，唐宋肢体痹附子方解毒药物配伍诸药中，以防风为多，共出现68 次，甘草位居第2，为31 次，其后依次为蜜、生姜、人参、黄芪、远志、大枣。见表6。
表6 附子解毒药配伍使用情况（次）
由以上附子组方药物配伍和附子解毒药物配伍情况可见，附子-防风相配在所有药物配伍中，仅次于桂心，位居第2；
在解毒药物配伍中，附子-防风配伍的频率远胜于甘草、生姜之类。
唐宋时期肢体痹方中超半数方剂含有毒中药，以附子使用频率最高。整理归纳附子使用范围、剂量、煎煮方法、配伍情况发现，唐宋医家熟谙附子之毒，对附子的使用不仅仅流于表面理论，而是颇具临床经验。学习唐宋时期附子治痹之用，对当今风湿病临床有着重要的指导和参考价值。
3.1 辨症（疼痛）是附子应用之机 “疼痛”是风湿性疾病患者的核心症状，是患者就诊的主要原因，也是对中医临床医生诊治能力的衡量和考验。在临床工作中，单纯辨证论治对“疼痛”往往难以奏效，导致医患双方失去信心，不得不使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药达到迅速镇痛的目的，但随之而来的骨质疏松、消化道症状等风险也随之增加。《圣济总录》中附子治疗痛痹的使用频率明显高于治疗行痹、着痹。现代研究［11］亦证实，乌头属药物中含C19型二萜生物碱，镇痛是其最重要的药理作用。可见，乌头类药物在疼痛的治疗中占有重要地位。
附子为大辛大热之品，现代临床应用多有偏颇。唐宋时期附子治痹应用广泛，不仅用于寒邪所致之痹，还用于治疗内伤火热之痹，运用附子的辛通之性，通过药物配伍，加上反佐其他药物，达到治疗效果。痹之热邪多由寒邪从化而来，不同于单纯温热之邪，若仅用清热寒凉药物恐有冰遏病机之虞，需佐以温热之剂，方可不偏离主因。这与现代医家的认识是一致的。焦树德教授认为，痹之三因风、寒、湿，然寒湿本为阴邪，风邪其性善行而数变，可依寒湿之气从化为阴，故痹以阴证居多。桂枝、附子等辛温药物乃治痹之要药，倘若兼有热象，只需减少桂枝、附子之药量，佐以知母、赤芍、牡丹皮、丹参之类，以制桂枝、附子之温燥，但不可省去而纯用寒凉之品。
3.2 中小剂量常规煎煮，治痹更优 唐宋时期肢体痹治疗方药中，汤、丸、散剂附子常用剂量相仿，约40 g，以汤剂剂量跨度最甚，最大使用量为160 g。现代附子治痹常用剂量为3～30 g，《中国药典》中记载使用剂量为3～15 g。从附子的每方剂量看，唐宋时期附子使用量远大于现代使用量，但因唐宋时期方剂煎煮及服法不同，仍需进一步甄别。以汤方为例，唐代汤方附子使用剂量为一枚（大）到四两不等，相当于现代30～60 g。然其煎煮及服用方法强调“以水九/八升，煮取三升，分三服”“以水一斗二升，煮取四升，分五服”， 根据附子用量推算其实际每服量为10～20 g。宋代方书中的汤方煎煮有所不同，需先“粗捣筛”，切成粉末或颗粒状，每次仅取整方量的2～5钱匕颗粒，加水进行煮制。“钱匕”所取药物剂量目前未有定论，约定俗成的两种学说包括陶弘景的“五铢钱”说以及“药铲币”说。“钱匕”作为质量单位，量较小，一钱匕植物药的质量近似于0.5 g［12］。可见，宋代煮散剂中附子的每服剂量远远低于唐代剂量。唐宋时期使用剂量差异如此之大，笔者推测可能与宋代善用散剂的习惯有关。
当今临床使用附子大多强调先煎或久煎，以防止中毒。纵观唐宋时期，附子在肢体痹的治疗中并未要求特殊的煎煮方法。现代有研究［13］亦证实，临床应用中等剂量附子（15～20 g），未先煎也不会发生中毒事件。李瑞煜等［14］利用超高效液相色谱-四极杆飞行时间质谱技术分析4 h 内附子不同成分的变化规律，发现附子煎煮过程分为2 个阶段：第1 阶段乃成分溶出，即药材中各种成分提取、转移到汤剂中，发生时间在0.5～1.0 h；
第2 阶段是成分转化，主要是双酯型生物碱向单酯型生物碱转化，继而转变为醇胺类原碱转变，发生时间在0.5～4.0 h。附子镇痛抗炎作用主要依赖于双酯型生物碱中的次乌头碱、酯型生物碱中的宋果灵以及单酯型生物碱，若向醇胺类原碱转化则镇痛作用几乎消亡［15］，而次乌头碱在0.5 h后含量明显减少。故此，若以发挥镇痛抗炎作用，制附子常规煎煮0.5 h即可，无需先煎及久煎。发挥温阳作用的药物成分主要是单酯型生物碱和醇胺类原碱，若以发挥温阳功效为主，则需久煎，最佳煎煮时间为6 h［16］。这恰好解释了唐宋时期附子治痹和治虚劳病煎煮方法不同的原因，即煎煮时间不同，随着附子有效成分变化，发挥的作用不同。比其大剂量先煎，或许中小剂量常规煎煮的方法更适合风湿病患者，值得临床进一步研究。
3.3 附子配防风，增效减毒 唐宋时期治疗肢体痹含附子方剂中，附子-防风不仅在常规药物中配伍，在解毒药物配伍中亦独占鳌头。查阅唐宋本草记载发现，该时期注重防风与附子相配，可能包含双重含义。其一，祛风解表治其本。《证类本草》云：“防风，主大风……风行周身，骨节疼痹……四肢挛急。”［10］193防风既能祛风寒，又能解表，为治痹要药。附子通行十二经，能驱外表之风寒，又可逐内里之痼冷。二者相配，祛风、散寒、解表之力尤优；
其二，与附子相配制其毒，唐宋方书及本草著作中明确记载，防风可解附子毒。如《备急千金要方》云“附子，畏防风、甘草、黄芪、人参”［17］，《证类本草》云“附子，畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参”［10］275。
现代临床常以甘草、干姜、大黄、人参等与附子同用以制其毒［16］，而防风-附子相配却鲜有提及。其实早在《本草经集注》中已提到“防风……杀附子毒”［9］1025，而后隋、唐、宋及明、清本草著作均有明确记载，包括唐宋著作《备急千金要方》《证类本草》及《图经本草衍义》等。此外，金代李东垣《珍珠囊补遗药性赋》、明代刘文泰《本草品汇精要》、清代吴仪《本草从新》、清代黄宫绣《本草求真》均提到防风可“杀附子毒”。
焦树德教授［18］亦强调“防风解附子毒”，临床运用附子时常与防风配伍使用。山西名中医李可教授［19］以擅用附子著称，重用附子治疗各种疑难杂症，使用附子时常用解毒方组成为炙甘草60 g、防风30 g、黑小豆30 g、蜂蜜150 g。张广平等［20］根据古代本草附子相杀、相畏记载，研究附子与黄芪、防风、远志配伍与单用附子对小鼠急性毒性和心脏毒性的影响，结果发现，附子-防风按1：3剂量配伍时，其毒性明显减少。李秋红等［21］基于肝药代谢酶，发现附子与防风相配能诱导细胞色素P4503A4（CYP3A4）酶活性，增加细胞色素P450（CYP450）酶含量，加速附子毒性成分的代谢，达到减毒的效果。
防风是治痹常用药物，从唐宋时期治痹经验可见，附子和防风相配，既可发挥附子、防风治痹之长，又制约附子之毒，两善其功。
唐宋时期有关痹的理论体系已然成熟，遣方用药也日臻完善。与其他有毒中药相比，附子应用冠绝一时，不仅用于寒邪所致之痹，附子同样可以运用到热痹的治疗中。因此，临床治疗肢体痹时，无需拘泥其辛温之性，可根据是否兼有热象酌情加用生地黄、石膏等清热之品，通过药物配伍制约其热。
剂量方面，唐宋时期肢体痹含附子方剂中附子剂量均以中小剂量为主。唐代汤方煎煮方法与现代相似，按整方剂量附子用量较大，但唐代汤方常一方分3～5服，故附子每服量在10～20 g。宋代由于政治、经济、社会、科学等综合因素，推崇散剂，导致方药用量明显下降。所谓汤方亦称“煮散剂”，先“粗捣为散”，后在药物总量上取“几钱”或“几钱匕”煎汤服用，每服用量不过几钱或几钱匕。从现代研究反观，中小剂量附子治痹并非古代医家认识局限所致。祖丽华等［22］整理评述附子治疗急危重症及疑难病的使用剂量，其中治疗风湿性关节炎用量大多在15～30 g，若递增至60 g、100 g，却无显效。以扶阳派医家为首的大剂量应用附子者，治疗肾阳虚衰、阴寒内重之证，大多重用附子以补火助阳、回阳救逆［23］。可见，附子在临床各方中使用剂量的差异与所治之证相关。临床使用附子时，应紧扣病机加以辨证。对风寒湿邪所侵之痹，应用中小剂量附子便可达到祛邪解表、散寒止痛的功效。
煎煮方面，现代临床提倡久煎，以防附子之毒，而在唐宋古籍中，附子久煎仅见于治疗“虚劳”诸症，对肢体痹的应用未有“先煎”“久煎”一说。现代实验研究［14］发现，附子在煎煮过程中，其化学成分发生着一定改变，其中，发挥镇痛抗炎作用所依赖的次乌头碱等成分在煎煮半小时内最多，随着煎煮时间推移，则转化成发挥温阳功效的单酯型生物碱等。而15～20 g 的附子常规煎煮，并未发生中毒事件［21］。笔者由此推测，比其大剂量先煎，或许中小剂量常规煎煮更适合风湿病患者，既可最大程度发挥镇痛作用，又无中毒之虑。
药物配伍方面，现代临床常用甘草、大枣等配伍解毒。通过唐宋时期附子治肢体痹的文献研究发现，无论解毒药还是配伍药物，唐宋时期使用附子治痹都以防风为先。根据本草记载推测，二者相配，既能发挥治痹之效，又可制约附子之毒，增效减毒。附子-防风药物配伍为附子治肢体痹的现代临床应用提供了重要指导价值，有待进一步应用及研究。
本研究梳理唐宋时期治疗肢体痹方中附子的用法用量，研习并探究附子之用，对当今附子治痹又增添一份把握，但也存在诸多不足。首先，由于时间有限，未将不同证型肢体痹中附子配伍进行分类研究。其次，防风与附子的配伍特色，缺少在其他病证中使用的横向梳理，无法衡量二者相配是唐宋时期使用附子治疗肢体痹的独有特点还是该时代常规配伍特色。最后，唐宋虽年代相近，在医学思想方面仍有一定差异，唐代认为生命从外而化，宋代基于太极图说，认为生命动力源于内，这也是两个不同时代医学理法方药区别的重要基础。未来有必要分朝代、证型进行专题研究，进一步深入探讨，希冀对现代临床使用附子提供更多细致的指导和借鉴。
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