4R危机管理模式联合规范化营养干预对食管癌化疗患者主观整体营养评估及生活质量的影响

陈 芸 石碧霞

福建省莆田市第一医院 351100

食管癌是我国发病率及死亡率均较高的一种恶性肿瘤,目前多采用放化疗治疗,可明显提高患者远期生存率。然而,由于肿瘤是一种消耗性疾病,同时放化疗会在杀灭肿瘤细胞时损伤机体正常细胞,导致患者出现代谢异常、消耗增加等,因此多数患者存在一定程度的营养不良[1]。若患者出现严重营养不良,会延迟甚至错失抗肿瘤治疗时机,故食管癌化疗患者的营养支持十分重要。规范化营养干预通过向患者进行营养知识宣教,同时给予针对性营养指导,来规范患者饮食行为,从而提高其整体营养水平[2]。4R危机管理模式是最先由罗伯特西斯提出的,包括缩减(reduction)、预备(readiness)、反应(response)、恢复(recovery)4个阶段的一种综合管理手段,可提前做好处理不良事件的准备,最大限度上从不良事件中恢复[3]。基于此,本文旨在探究4R危机管理模式联合规范化营养干预对食管癌化疗患者主观整体营养评估及生活质量的影响,报道如下。

1.1 一般资料 选取我院2020年3—8月实施常规护理干预及规范化营养干预的53例食管癌化疗患者(营养组)和2020年9月—2021年3月实施4R危机管理模式联合规范化营养干预的50例食管癌化疗患者(4R组)的所有资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)确诊为食管癌且符合化疗指征[4],(2)意识清楚,可正常沟通交流,(3)卡氏评分>60分;排除标准：(1)不能耐受化疗,(2)病情危重。营养组：男37例,女16例,年龄43～70(56.28±6.53)岁,病理类型：鳞癌45例、腺癌6例、其他2例,临床分期：2期21例、3期32例;4R组：男39例,女11例,年龄43～71(56.42±6.69)岁,病理类型：鳞癌41例、腺癌8例、其他1例,临床分期：2期25例、3期25例;两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 营养组：采用常规护理联合规范化营养干预,具体如下：(1)常规护理：患者入院后给予常规健康教育及饮食、心理干预,密切观察患者身体状况,出现异常立即报告医生等;(2)建立规范化营养干预小组：由护士长带领学习《食管癌患者营养治疗指南》[5]推荐方案,主治医师进行病情评估,营养师进行具体营养方案制定,责任护士负责患者全程监督管理、营养宣教等;(3)主观整体营养评估：采用患者主观整体营养评估量表[6](Patientgenerated subjective global assessment,PG-SGA)进行整体营养评估,PG-SGA≥9分时,患者先营养干预,能耐受一定的能量(90%～100%)供给时再行抗肿瘤治疗,4分≤PG-SGA<9分时,营养干预和抗肿瘤治疗同时进行;(4)营养教育：根据具体情况对患者进行选择营养教育,并制定相关手册,以便患者查看和参考;(5)营养方案选择：依次向上晋级选择口服营养补充、完全肠内营养、部分肠内营养以及全肠外营养,其中肠内营养选择空肠营养管,能量供给每天保持25～30kcal/kg,蛋白质每天保持1.5g/kg。

1.2.2 4R组：在营养组基础上加用4R危机管理模式,具体如下：(1)建立4R危机管理模式小组：由护士长负责小组成员(主治医师、责任护士等)的4R危机管理模式相关知识培训,培训结束后进行考核,合格后方能参与4R危机管理模式护理。(2)危机缩减管理：主要从环境、结构、系统和人员4个方面去降低风险,其中环境方面是指医务人员要做好应对食管癌化疗患者出现营养不良的预备工作,即医务人员对患者可能出现营养不良的每一个细节,都能采取有效措施;结构方面是保证医务人员在应对危机时使用的仪器设备标签无误,说明书简单易懂,同时医务人员可熟练操作;系统方面是指派专人负责整个过程的监督管理,对遗漏或不足的部分可做出及时修正和强化。一方面需要加强小组成员的理论培训和情景式演练,让其熟悉各种危机情况,以提高面对危机的应对能力;另一方面采用听问循环方式,与患者及其家属进行面对面交谈,了解患者在日常生活或治疗中存在的问题,在组内进行讨论,同时采取头脑风暴详细分析具体原因,根据交谈和讨论结果总结根本原因,从而制定或改进相关措施。(3)预备管理：重点在于危机防范,制定危机管理计划,安排专人负责日常的危机管理工作,半个月进行一次工作总结,必要时增加汇报频率,同时制定危机预警系统,对既往食管癌化疗出现营养不良的患者病历资料进行分析,同时与住院及随访患者进行沟通交流,了解其生活方式和身体状况等,总结导致患者出现营养不良的因素(药物毒副反应、肿瘤、吞咽困难等引起的食欲减退、营养教育不到位等),将其制定成完整、系统的小册子,分发给小组成员,使其熟练掌握患者出现营养不良前的征兆;同时通过定期培训,使每位成员掌握一定的应对措施(营养健康宣教等),尽量避免患者出现营养不良。(4)反应管理：组员在患者出现营养不良情况时,要做到及时察觉,并找出导致患者出现营养不良的根本原因,在解决问题的同时进行营养干预,防止患者营养不良情况继续发展,另外,需对整个过程进行复盘总结,对疏漏和不足的地方进行有效改进。(5)恢复管理：对已经发生营养不良的患者进行系统性分析、总结,针对目前干预措施中存在的不足进行有针对性的改进措施,使患者身体机能恢复良好,以获得更好的治疗效果;同时需要对营养不良患者进行必要的探究,从而制定出较之前更好的管理方案。

1.3 观察指标 (1)主观整体营养评估：使用PG-SGA评估,其中包括由患者独自完成部分(过去体质、症状、目前食物摄入和活动能力)和由临床医师负责完成部分(代谢、与营养有关的疾病和体检),每个项目分数为0～4分最终算出总得分,对比初始评分和连续3个月评分,连续3个月不增加则保持较好,1～2个月恢复至初始评分则保持稍好,2～3个月恢复至初始评分则保持一般,不能连续3个月不增加则保持较差。(2)癌因性疲乏：采用中文版癌因性疲乏自评量表[7],其中包括躯体疲乏、心理疲乏、认知疲乏以及疲乏对生活的影响4个方面,共15个条目(4级评分法),分值越高表示疲乏程度越高。(3)生活质量：采用食管癌专用量表[8],其中涉及10个领域(疼痛、反流、言语、咳嗽等),总分为100分,分数越高表示生活质量越差。(4)护理满意度：参考文献[9]设计问卷,包括非常满意、满意、一般和不满意,总满意度=非常满意+满意。

2.1 主观整体营养评估 两组患者主观整体营养评估比较,差异有统计学意义(Z=1.986,P=0.047<0.05),见表1。

表1 两组患者主观整体营养评估比较[n(%)]

2.2 癌因性疲乏 干预后两组患者的躯体疲乏、心理疲乏、认知疲乏及疲乏对生活的影响均较干预前明显降低,且4R组低于营养组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者癌因性疲乏比较分)

2.3 生活质量 与干预前比较,干预后两组患者食管癌专用量表评分明显下降,且4R组低于营养组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者生活质量比较分)

2.4 护理满意度 4R组总满意度为92.00%,明显高于营养组的77.36%,差异有统计学意义(χ2=4.204,P=0.040<0.05),见表4。

表4 两组患者护理满意度比较[n(%)]

由于食管癌病变累及消化道,会直接影响机体对食物的消化吸收,同时化疗药物对正常机体组织细胞也有一定的杀伤作用,从而导致食管癌患者较其他肿瘤患者更容易出现营养不良,若患者出现严重营养不良,会导致其机体功能显著下降,病死率增加[10]。因此,保持良好的营养状态,对食管癌化疗患者来说至关重要。

规范化营养干预是为患者制定的规范化、个性化营养干预方案,可帮助患者保持良好的营养状态,以获得最佳治疗效果[11]。4R危机管理模式是对患者护理干预各阶段进行持续性、动态化的循环管理模式,可有效降低风险的发生,以实现干预效果最大化[12]。本研究结果显示,两组患者主观整体营养评估比较差异显著,4R组癌因性疲乏自评量表各项评分、食管癌专用量表评分均低于营养组,护理满意度高于营养组,表示4R危机管理模式联合规范化营养干预可有效改善食管癌化疗患者主观整体营养评估水平、癌因性疲乏及生活质量,明显提升护理满意度。分析原因如下：(1)4R危机管理模式联合规范化营养干预可对患者营养干预前、干预期间及干预后进行动态监测,注重对整个营养干预过程的反思,通过不断总结,挖掘造成营养不良的根本原因,提出改进措施,从源头上“缩减”不良反应发生风险,从而帮助患者保持良好的营养状态,以降低癌因性疲乏;(2)通过小组成员之间的头脑风暴,对患者出现营养不良的原因进行总结,做到早发现、早预防、早干预,并对患者进行营养宣教,加强患者自我营养管理意识,从而降低患者出现营养不良的可能,以获得最佳治疗效果,从而有效改善患者生活质量;(3)在4R危机管理模式中,通过对工作人员的定期培训、考核及多次情景模拟,提升患者对不良事件的应变能力,将不良事件带来的影响降至最低,从而提升护理满意度。

综上所述,对于食管癌化疗患者,4R危机管理模式联合规范化营养干预可明显改善其主观整体营养评估水平、癌因性疲乏及生活质量,护理满意度得到提升,具有临床使用价值。

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