从气血痰浅析乳腺增生的治疗*

郝志红 陈燕清 李辛未 李瑞艳

乳腺增生是妇女的多发病,好发于25～45岁的女性,发病率药占乳房疾病的75%[1]。临床中此病常表现为乳房疼痛和乳房肿块,多数患者在月经前症状加重,月经过后消失,病程较长,病势绵缠,发展缓慢,易复发[2,3]。目前,西医治疗主要依据激素紊乱理论,采用抗激素药物如他莫昔芬、黄体酮、甲基睾丸素等治疗,但其易加重人体内分泌的紊乱,不良反应较大且易复发[4,5]。此病属中医“乳癖”范畴,多因情志内伤,肝郁痰凝,痰瘀互结乳房所致,属气、血、痰郁积乳房致病。现从气血痰方面对乳腺增生的病因病机及诊疗进行浅析。

中医以整体观念和脏腑经络理论为指导,认为此病的发生与肝、肾、胃关系密切。肝经循胁肋,过乳头,乳头乃足厥阴肝经支络所属,乳房为足阳明胃经经络循行之所,足少阴肾经入乳内,故有乳头属肝、乳房属胃亦属肾所主之说。陈实功指出:“乳癖乃乳中结核,形如丸卵,或重坠作痛或不痛,皮色不变,其核随喜怒消长,多由思虑伤脾,恼怒伤肝,郁结而成”[6]。此病由于郁怒伤肝,忧思过度,致疏泄失常,气机不畅,导致气血凝滞;过思伤脾,致功能失调,脾失健运,清气不升,浊气不降,水湿停聚为痰,痰湿内蕴,从而肝脾两伤,痰气互结,二邪相并而成乳癖;此外,或因肝肾不足导致冲任失调,月经紊乱,气血不和,日久气血凝滞,经络阻塞发为乳癖;个别患者可因经期感冒,外邪入侵,污血出而不畅,停于体内而发;属气、血、痰郁积在乳房为病[7-9]。

此病初起不觉,多于无意中发现单乳或两乳胀痛不适,或不痛不痒,常在月经前疼痛加重,月经后症状缓解,包块仍存。多数患者经前包块稍大,经后稍小,少数患者不受月经影响。现代女性各方面压力较大,烦劳过度,若遇情志不遂或精神刺激,则肝失疏泄,气血津液周流失度,日久肝郁脾虚,痰凝、血瘀阻于乳络,故乳房疼痛及肿块可随喜怒而消长,常伴胸胁胀闷。肝郁亦可化火,故症见善郁易怒,失眠多梦,心烦口苦等热象。妇女在月经前精血下注冲任血海,使肝血不足,气偏有余。气血运行不畅,脉络欠通,不通则痛,故乳房疼痛及肿块在月经来潮前加重;经期经血排泄,脉络得通,肝气疏泄,通则不痛,故乳房疼痛及肿块经后消失[10-12]。

肝主藏血,有调节血量的功能。肝主疏泄,主身之筋膜,开窍于目,其华在爪。肝喜条达,恶郁结,肝郁则病变横生;肝为风木之脏,其性至刚,极易变动。肝的生理功能失常,不仅引起肝的本脏病变,如肝气、肝火、肝阳、肝风等,而且还可扰心、扰肺、犯脾及肾,引起其他脏腑的病变。临床所见妇科杂病中,肝病十居六七。此外,肝与妇女的生理、病理关系极为密切。由于肝藏血,全身各部化生的血液,除营养周身外,皆藏于肝,其余部分下注冲脉(血海)。从经络循行来看,冲脉起于胞中,挟脐上行,而足厥阴经脉亦环阴器,行抵少腹,故与冲脉相连,肝血充足则血海满盈,月经能以时下;又因肝主疏泄,性喜条达,肝气舒畅,血脉流通,则经血按期来潮。若肝的上述生理功能失常,在妇女不仅可引起经、孕、产、育方面的多种疾病,且还可引起诸多女科杂症。正因为肝与女子的生理、病理关系密切,因此有“肝为女子先天”之称,故在诊治女科杂症方面要以肝郁为首要之病机,治疗以疏肝为主[13-15]。

中医药治疗乳腺增生疗效确切,对乳房无创伤,用药安全,是目前国内治疗乳腺增生病首选的治疗方法。笔者在临床中采用加味半夏厚朴汤进行治疗,取得了较满意的效果。加味半夏厚朴汤由半夏厚朴汤加芍药、牡丹皮、桃仁组成,半夏性辛温,入胃肺可燥湿化痰、降逆散结,笔者多选姜半夏。厚朴性辛苦温,有行气开郁之功,两药相须,痰气随化;茯苓为渗湿健脾佳品,辅半夏祛生痰之源;生姜性辛微温,可散郁结,宣散水湿,助君药除痰,又可解半夏毒;紫苏叶性辛温,芳香开郁,行气和胃。五药合和,有行气化痰、降逆散结,肃肺平胃、疏肝之功。芍药的使用,因人体质而异,如血瘀明显,则用赤芍;如血虚明显,则用白芍。白芍在使用时,如有热则用生白芍;无热则用炒白芍。芍药养血柔肝、缓急止痛、凉血活血,味酸入肝泻肝,以防肝木克脾土;牡丹皮清气郁日久之瘀热,合桃仁活血祛瘀。全方共奏达到行气祛痰,止痛消癥清热之功。加味半夏厚朴汤使肝气调达,血脉通利,从而起到止痛消块的作用,明显改善肝郁痰凝型乳腺增生患者经前乳房疼痛及肿块的症状;也可有效改善乳房血液循环,调整机体内分泌失衡,对乳腺组织结构恢复正常状态有一定作用。

3.1 肝郁痰凝证程某,女,37岁,个体工商户。主诉:经前乳房胀痛2年。近2年因做生意压力较大,每于经前10余日始乳房胀痛,经至痛消;平时咽中如有物梗塞;早晚天一凉就鼻塞、流清涕。纳眠正常,食凉则便溏。月经规律,色黯有块,伴腹痛。舌淡红、边有齿痕,苔白薄,脉弦滑。乳腺B超示:双侧乳腺腺体增厚回声不均匀。中医诊断:乳癖(肝郁痰凝证)。处方:姜半夏9 g,厚朴15 g,茯苓15 g,紫苏子12 g,紫苏叶12 g,紫苏梗12 g,生姜6 g,桃仁6 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,延胡索15 g,山药30 g,麸炒白术15 g,黄芪30 g,辛夷9 g。6剂,日1剂。每剂水煎400 ml,分早晚2次饭后1 h温服。二诊:末次月经自述末次月经行毕5 d,此次经前乳房胀痛未作,且腹痛轻微,咽部异物感减轻,鼻炎症状明显改善,大便基本成形。舌脉如前。当日乳腺B超示:双侧乳腺未见明显异常。前方继服6剂,煎服法同前。

按语:患者因精神紧张,致肝气不疏,肝郁乘脾,脾运失健,内生痰湿,痰气阻于乳络、咽部,出现经前乳房胀痛,经至痛消,咽中如有物梗塞;肝郁日久反犯肺,故肺窍不利。舌脉均是肝郁气滞夹痰之象。月经色黯有块,伴腹痛,为肝郁日久化瘀之征。处方以半夏厚朴汤化痰行气,更是紫苏叶、紫苏梗、紫苏子齐用,加强行气祛痰之效,桃仁、赤芍、牡丹皮行气消瘀,山药、炒白术、黄芪健脾祛湿,延胡索行气止痛,辛夷启肺利窍。诸药共奏行气化痰、祛瘀通络之功。治病求本,掌握病机,对证施治,故诸症消除而痊愈。

3.2 肝郁痰凝血瘀证胡某,女,27岁。经前3～5 d始乳房胀痛,体检发现乳腺增生,伴咽痛、双侧颌下淋巴结肿大2周口服阿莫西林无效;纳眠好,大便日一行,成形,小便正常;月经量多,色暗有血块;舌胖大,边有齿痕,舌色暗苔黑,脉弦滑。乳腺B超示:左侧乳腺腺体多发结节(最大结节1.1 cm×0.6 cm),右侧乳腺腺体可见1处结节(0.4 cm×0.4 cm),中医诊断:乳癖、乳核(肝郁痰凝血瘀证)。处方:姜半夏9 g,厚朴15 g,茯苓15 g,紫苏子12 g,紫苏叶12 g,紫苏梗12 g,生姜6 g,桃仁6 g,大青叶15 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,延胡索15 g,橘核15 g,荔枝核15 g,牡蛎15 g,龙骨15 g,皂角刺15 g,丝瓜络20 g,甘草6 g。6剂,日1剂。每剂水煎400 ml,早晚饭后温服。二诊:咽痛、双侧颌下淋巴结肿大症状消失,纳眠正常,二便正常,舌脉如前。乳腺B超示:双侧乳腺结节较前变小。前方去大青叶、龙骨、牡蛎,加山药30 g,继服12剂,煎服法同前。三诊:此行月经前乳房胀痛未作,纳眠正常,二便正常,月经量正常,色鲜红;舌淡红,边有齿痕,苔白,脉弦滑。乳腺B超示:左侧乳腺结节数量减少,体积缩小(较大者0.7cm×0.5cm),右侧乳腺未见明显异常。前方继服12剂,煎服法同前。

按语:患者因工作压力较大,情志不遂,久郁伤肝,导致肝气郁结,气机阻滞于乳房胃络,经脉阻塞不通,不通则痛,从而引起乳房疼痛;肝气郁久化热伤阴,致虚实之火叠加,致咽痛、双侧颌下淋巴结肿大,服抗生素难消此火;热灼津液为痰,气滞痰凝血瘀即可形成乳房肿块;舌脉均属肝郁气滞夹痰夹瘀之象。治宜行气、活血、化瘀、清热,处方以加味半夏厚朴汤治疗。治病求本,辨证施治,故诸症消除而愈。

现代医学认为,乳腺增生发病机理主要为下丘脑-垂体-卵巢轴及其他内分泌激素失调所致,是乳腺正常结构受激素水平失调的影响而出现生理性增生与复旧不全,可致正常乳腺腺体结构上出现紊乱,基本病理变化常为乳腺腺泡导管上皮细胞和结缔组织的增生。用抗雌激素类药物治疗此病,见效虽快,却复发率偏高,用后不良反应多,且易使内分泌系统失调,不宜长期服用。

此病属气、血、痰郁积在乳房为病,由于情志不遂,久郁伤肝;或受到精神刺激,急躁恼怒,导致肝气郁结,气机阻滞于乳房胃络,经脉阻塞不通,不通则痛,从而引起乳房疼痛;肝气郁久化热,热灼津液为痰,气滞痰凝血瘀即可形成乳房肿块;因肝肾不足,冲任失调,致使气血瘀滞;或脾肾阳虚,痰湿内结,经脉阻塞而致乳房结块、疼痛,常伴月经不调。主要病机有肝郁气滞、痰瘀凝结、肝郁化火、冲任不调等,因素性抑郁,情怀不畅,肝气不舒,气滞血瘀痰凝,阻滞乳络,聚结成癖。

半夏厚朴汤最早记载于医圣张仲景的《金匮要略》,主治气机郁结,痰凝气滞之梅核气,方由半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶及生姜组成。加味半夏厚朴汤原方基础上加用活血化瘀的芍药、牡丹皮、桃仁,旨在针对病机,行气祛痰,活血通络,临床疗效较好。

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