赵海霞，王艳昕，李丹丹，林仔橙，殷红曦，沈奇
1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031
2 安徽省阜阳市中医院 安徽合肥 236000
近年来，随着社会环境与周围环境的变化，失眠发病率逐年增高。在一项失眠的Meta 分析中显示，中国失眠的患病率为15%[1]。且随着生活节奏增快，失眠也有着年轻化趋势。据统计，超过半数的失眠患者病程长达10 年以上[2]。长期顽固性失眠严重影响患者的身心健康，妨碍日常工作、学习和生活。既往关于失眠的临床研究发现，西医治疗失眠的药物副作用大、成瘾性高，日间容易产生困倦感，极易影响患者日常生活，故患者治疗依从性较差；
而传统中医药治疗失眠有着副作用小，疗效尚可，更容易被患者接受。我们长期的临床实践证实，失眠患者证型多为肝郁气滞型，而舒眠解郁汤对肝郁气滞型失眠的症状改善有着一定疗效，但对比单纯西医治疗，二者孰优孰劣尚不明确，故本文通过对比舒眠解郁汤与右佐匹克隆治疗肝郁气滞型失眠的临床疗效，进而明确传统中医药在治疗肝郁气滞型失眠上有无其独到之处。
1 一般资料
本研究采用随机对照的临床研究方法，收集2020年8 月—2022 年7 月安徽中医药大学第一附属医院140 例失眠（肝郁气滞型）患者。将140 例患者随机分为观察组和对照组，两组各70 例，其中观察组中男19例，女51 例；
年龄18 ～70 岁，平均（48.40±13.49）岁；
对照组中男23 例，女47 例，平均（46.11±14.34）岁。
2 诊断标准
2.1 疾病诊断标准 参照2017 年中国睡眠研宄会中国失眠障碍诊断和治疗指南编写组编定的《中国失眠障碍诊断和治疗指南》[3]：⑴慢性失眠需同时满足下列条件：A.睡眠症状标准：①入睡困难；
②.睡眠维持困难；
③比期望的起床时间更早醒来；
④在适当的时间不肯上床睡觉；
⑤难以在没有父母或照顾者的干预下入睡；
B.日渐症状标准：①疲劳或缺乏精力；
②注意力、专注力或记忆力下降；
③社交、家庭、职业或学业等功能损害；
④情绪易烦躁或易激动；
⑤日间嗜睡；
⑥行为问题（比如多动、冲动或攻击性）；
⑦驱动力、精力或动力缺乏；
⑧易犯错误或易出事故；
9.对睡眠质量感到忧虑；
C.这些睡眠或觉醒的异常不能完全被不合适的睡眠机会（比如：充足的睡眠时间）或者不合适的睡眠环境（比如：黑暗、安静、安全、舒适的环境）所解释；
D.病程标准：至少每周出现3 次；
E.病程标准：睡眠症状以及相关日间症状持续至少3 个月；
F.不能被其他睡眠障碍解释。②短期失眠满足慢性失眠的症状，但无频次要求，且病程＜3 个月。
2.2 中医证候诊断标准 患者伴有胸胁胀满，善太息，嗳气，口干口苦，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
3 纳入和排除标准
3.1 纳入标准 ①符合上述中医病名以及证型的诊断标准；
②符合上述西医诊断标准；
③年龄范围为18 ～70 岁；
④具有较好的医嘱服从性，并签署知情同意。
3.2 排除标准 ①因其他疾病导致的继发性失眠；
②合并有危重疾病；
③患有严重精神障碍疾病；
④睡眠呼吸暂停综合症；
⑤对本研究所用药物已知成份过敏；
⑥特殊人群：如备孕、妊娠或哺乳期妇女；
⑦酗酒和或使用精神活性药物、药物滥用者和依赖；
⑧近1 月参加其他临床试验。
3.3 脱落剔除标准 ①中途退出的患者；
②未能按照要求执行用药方案的患者。
4 治疗方法
4.1 对照组 口服右佐匹克隆（生产厂家：上海上药中西制药有限公司；
规格：3mg；
批号：国药准字号H20120001）。口服方法：每晚3mg。疗程：4 周。
4.2 观察组 口服舒眠解郁汤+右佐匹克隆加减，药物组成：柴胡根24g，生龙骨30g 先煎，黄芩9g，太子参10g，桂枝10g，茯苓30g，清半夏12g，生牡蛎30g 先煎，浮小麦30g，百合30g，合欢皮15g，白芍15g，甘草6g（饮片由安徽省中医院中药房提供）。用法：1 剂/d，水煎服，早晚各温服200mL。疗程：4 周。
治疗期间告知患者要调畅情志，做好睡眠日记，同时忌食咖啡、茶、烟及酒等。此外，时刻关注患者，记录其在服药中出现的不良反应，并及时治疗。
5 观察指标及疗效评价
5.1 中医证候疗效评分标准 a.基本痊愈：证候积分减少≥95%；
b.显著有效：证候积分减少≥70%；
c.有效：证候积分减少≥30%；
d.无效：证候积分减少不足30%。
5.2 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI） PSQI 量表由5 个他评题目和19 个自评题目构成 ，其中第19 个自评题目和5 个他评题目不参与计分。所有的题目根据归属分别归纳到入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能7 个项目中。每个项目按0 ～3 计分，累计各成分得分即为 PSQI 总分，总分范围为0 ～21 分，得分越高表明睡眠质量越差。因本研究对照组、观察组均使用药物治疗，故在比较各因子治疗前后差异时剔除其中关于服用药物次数的1个因子，即催眠药物。然后，用统计学方法比较治疗前后PSQI 总分的差异以及各因子得分的差异。
5.3 失眠严重程度指数（ISI） ISI 量表已被证实有较好的信度和效度[4-5]，它包括7 个条目，每个条目有5 个选项[6]，按0 ～4 分进行评定，合计为28 分，分数越高提示失眠越严重[7]，用统计学方法比较治疗前后ISI 总分的差异。
6 统计学方法
应用SPSS 21.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后的组内比较采用配对t检验，治疗前后的组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布的资料可采用非参数检验；
计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。所有检验均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
1 两组基线资料比较
观 察 组70 例 患 者 中，男19 例，女51 例；
年龄18 ～70 岁，平 均（48.40±13.49）岁，病 程 平均（15.37±4.95）月。对 照 组70 例 患 者 中，男23例，女47 例，平 均（46.11±14.34）岁，病 程 平 均（15.83±4.76）月。经过统计学分析可以得出，两组患者在年龄、性别、病程上差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。
表1 两组基线资料比较
2 2 组治疗后中医证候疗效比较
观察组治疗痊愈率、显效率、有效率、总有效率均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）见表2。
表2 2 组中医证候评分比较
3 2 组治疗前后量表比较
3.1 PSQI 总分和失眠严重程度指数指数比较 用药4 周后，对照组、观察组PSQI 总分以及失眠严重程度指数均显著下降，且观察组较对照组得分更低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组治疗前后失眠指标比较（±s）
表3 两组治疗前后失眠指标比较（±s）
注：与对照组比较 ， aP＞0.05，bP＜0.05
组别 例数 PSQI 总分 失眠严重程度指数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 70 12.73±3.06a 5.99±2.67b 18.43±5.5a 15.20±5.08b对照组 70 12.09±3.46 9.33±2.80 17.73±4.43 13.50±4.44 t-1.16 7.23 -0.83 2.11 P 0.25 0.00 0.41 0.04
3.2 PSQI 各因子分值比较 治疗后观察组、对照组PSQI 各因子均较治疗前显著降低，其中在睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍以及日间功能得分上观察组均低于治疗组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），但在入睡时间得分上，观察组和对照组无明显差异（P＞0.05），见表4。
表4 治疗前后两组PSQI 各因子分值比较
中医学认为，失眠，谓之“不寐”，主要临床表现为入睡困难，甚则彻夜难眠，或睡而易醒，醒后难以入睡，亦或是睡眠质量差等。《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐；
阴气自静而之动，则寤；
不寐者，病在阳不交阴也。”[8]《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；
阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴阳，则气虚，故目不得暝矣。”[9]从中医经典论著中，我们可以总结出，不寐总的病机为阳不入阴，阴阳失调[10]。而阳不入阴，又可分为阳盛不入于阴或阴亏不能敛阳，阴阳不能够正常交感互藏，而发为失眠[11]。
《辨证录·不寐门》中提到：“气郁既久，则肝气不疏；
肝气不疏，则肝血必耗；
肝血既耗，则木中之血上不能润于心。”从王翘楚等人[12]对5000 例患者进行的流行病学调查研究中，我们可以发现失眠主要由精神心理因素、体质因素、环境因素、疾病因素和药物因素这五大因素引起，其中一半以上的失眠患者由情志不畅、精神惊吓以及过劳引起，因此，王翘楚等人提出从肝论治以失眠为主症的相关躯体、精神疾病。而通过我院门诊病人的临床观察，我们发现大多数病人都有肝郁气滞的临床表现，如善太息、情绪低落、悲伤欲哭、胸胁胀满不适等等。
本文选用舒眠解郁汤是由柴胡加龙骨牡蛎汤减去铅丹、生姜等，去人参改为太子参，加用百合、合欢皮、白芍等药化裁而来。方中柴胡可疏肝解郁、调畅气机、升举阳气；
黄芩苦寒泄热燥湿、泻火解毒；
白芍可平抑肝阳，柔肝止痛。柴胡、黄芩、白芍共用可疏利肝胆而利少阳枢机，调肝理气。半夏性温味辛，可燥湿化痰、散结消痞、和胃降逆止呕；
茯苓健脾和胃、宁心安神；
二药合用可化痰开窍、镇静安神，且半夏合柴胡一升一降，可调畅气机。桂枝入太阴肺经、太阳膀胱经，具有温通经脉、发汗解肌、助阳化气的作用。百合能养阴润肺，清心安神；
合欢皮安神解郁、浮小麦归心经，二药相合共奏解郁宁心安神之效；
龙骨、牡蛎可镇静安神、止烦惊；
太子参性平、味甘、微苦，有补气生津之功，与人参相比不仅药性平稳，且副作用也小，故适合慢性病人长期服用。甘草其性平和，具有调和诸药之功。诸药合参可疏肝解郁，镇惊安神，对于肝郁气滞型失眠的患者疗效可观。
柴胡加龙骨牡蛎汤起源于《伤寒论》，“伤寒**日下之，胸满烦凉，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，以柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。该方具有有疏肝解郁、镇惊安神，调和阴阳的作用。药理学实验已证实，柴胡加龙骨牡蛎汤可以调节动物下丘脑—垂体—肾上腺轴的功能，协调去甲肾上腺素、5—羟色胺、多巴胺等神经递质含量表达，改善焦虑、抑郁等不良情绪[13]。吴保胜提出该方可通阳和表、清泄里热，能够安神助眠，不失为治疗身心疾病的妙药，该方对于肝气郁结、气机阻滞等引发的失眠不寐、惊悸等均有较为显著的疗效。有研究指出，焦虑模型大鼠的脑指数和脑组织的5-HT 可以在服用柴胡加龙骨牡蛎汤后显著下降，表明此方在缓解焦虑情绪上有一定成效。据相关研究证实[14-15]，柴胡加龙骨牡蛎汤可普遍增加抑郁大鼠下纹状体、边缘区、丘脑和大脑皮层DA、NA、5-HT、NOPAC 的含量，可显著提高纹状体和边缘区5-HT 的水平，其增加脑内单胺类神经递质的含量的作用可能与治疗失眠有关。在有关药理实验中，我们发现柴胡加龙骨牡蛎汤抗抑郁作用的基础可能与增强海马BDNF 的表达激发抗抑郁活性有关[16-17]。
在临床疗效方面，张勇[18]采用氯硝西泮片与柴胡加龙骨牡蛎汤对照研究不寐证属肝郁化火者102 例，疗程2 周，随访1 月，他的研究表明柴胡加龙骨牡蛎汤在改善睡眠的远期疗效方面明显优于单纯安眠药治疗。李萱[19]治疗抑郁症96 例，同样以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，对照西药为盐酸帕罗西汀，治疗8 周，结果提示柴胡加龙骨牡蛎汤加减可以缓解抑郁症患者的临床症状，有利于提高患者生活质量以及改善患者病情，治疗效果显著。刘愚[20]治疗肝郁型失眠86 例，对照组采用常规西药艾司唑仑片治疗，观察组采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减对治，结果显示，柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肝郁型失眠疗效可观。
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