基于筋膜理论探讨儿童抽动障碍角药应用*

方乐瑶，谢静

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

抽动障碍（tic disorders，TD）是指身体一个或多个部位不自主、反复、突发、快速的、重复、无节律性的运动抽动和（或）发声抽动，抽动障碍常与注意缺陷多动障碍、强迫障碍、情绪障碍等共病，正成为危害儿童健康的常见严重慢性疾病之一[1]。抽动障碍属于中医学“肝风”“慢惊风”“瘛疭”等范畴，中医治疗抽动障碍可显著改善抽动症状，减少复发，且不良反应较少[2]。儿童抽动障碍病机为筋膜弛张失调，挛急不舒。肝主身之筋膜，筋膜弛张收缩由肝所主，小儿肝气未充，筋膜刚柔未济，加之外邪侵袭或内伤情志，筋膜失养失用致使筋膜挛急，出现一处或多处部位的运动抽动或发声抽动。角药是以辨证论治为前提，三种药物联合使用，呈犄角之势，相互辅助达到增效之功[3]。本文基于筋膜理论探讨儿童抽动障碍中医治法，并列举其角药应用，以期丰富抽动障碍的临床治疗思路。

《素问·痿论篇》曰：“肝主身之筋膜。”这是关于筋膜理论的最早论述，同时书中还提出筋膜与肢体关节肌肉的运动密切相关，筋膜能发挥正常生理功能离不开肝血的滋养和肝气的调畅。陈潮祖教授对筋膜理论进行了总结与创新，认为肝系筋膜包含范围最广，大至骨肉筋腱，小至细胞组织都是筋膜的构成部分，全身筋膜功能受脑外筋膜影响，由肝所主[4]。筋膜对全身组织及器官都有维系和联络作用，人体肢体肌肉、眼肌、声带等都是筋膜的组成部分。李亚平认为抽动障碍的病机本质是筋失用，经筋的协调运动及筋膜经隧运输功能受影响，导致全身各部位出现不同程度的抽动症状[5]。肝主筋膜，且气血津液的疏泄调节与肝及筋膜密切相关，气血津液不通或不足，筋膜失养致使筋膜挛急，则见眨眼皱眉、摇头耸肩、歪嘴甚至口出异声秽语。

根据现代医学列举的抽动障碍主要临床表现，结合导师谢静教授临证经验，认为抽动障碍病位在肝，核心病机多为外邪侵袭或实邪阻滞筋膜通道，或脏腑娇嫩不足致筋膜失养而致筋膜挛急不舒，发为抽动，故治疗需从疏散外邪、调畅筋膜、充养筋膜入手。肝气调达、肝血充足，则筋膜内气血津液充足且流畅，筋膜张弛有度，则运动协调、发音自然。

1 外感风热，筋膜失用

《温病条辨·解儿难》认为小儿“肌肤嫩，神气怯，易于感触。”[6]小儿形气未充，卫外不固，易受外邪侵袭。患儿外感六淫邪气，尤其是风热之邪，外风引动内风，筋膜挛急不舒；
且小儿多为阳热之体，外感邪气易从阳化热，致使筋膜受热，津液不足，筋膜失用。研究表明儿童抽动障碍常在呼吸道感染后发病[7]，临床以“疏散风热”为法治疗小儿抽动障碍疗效显著。

2 实邪阻滞，筋膜不畅

筋膜需柔韧畅通，方可发挥正常生理功能。万全有云：“儿性执拗，求人不得则怒，怒则伤肝，啼哭不止。”[8]患儿心智尚未成熟，情绪难以自控，肝失条达而气机郁结，研究数据表明不良的家庭环境是诱发和加重TD 的主要因素[9]。若患儿情志不畅，气郁日久，气不行则津停为痰，血留为瘀，痰浊瘀血等实邪阻滞筋膜经隧，筋膜挛急出现各种抽动症状。俞景茂教授强调抽动障碍日久应补血活血[10]。痰瘀既是抽动障碍的致病因素，亦是病理产物，痰瘀互结，导致本病缠绵难愈、临床表现多样[11-12]。

3 脏腑不足，筋膜失养

《类经》曰：“凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚。”[13]筋膜的正常生理功能有赖于气血津液之充养，尤其是肝血的濡润，血充则筋膜柔润，补血柔肝可直接充养筋膜。小儿脾胃功能尚未发育完善，加之喂养失宜、贪凉饮冷等进一步损伤脾胃，脾虚不能运化水谷精微，气血津液生化乏源，不能充养筋膜，土虚则木亢风动，故需培土以荣木，石玉君认为治疗抽动障碍需肝脾同调，缓解期需要健脾调营、抑木扶土[14]。小儿先天不足，或后天久病失养，肾精不足，不能涵木，筋膜失充。治疗时可加入补肾之品，肝木得于肾水涵养，方能保持柔和之性。

1 桑叶、菊花、蝉蜕-疏散外邪

《小儿药证直诀》曰：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不胜任，故目连扎也。”[15]桑叶乃“肺经之肝药”，既可疏散风热，还能平肝，且桑叶甘润益阴可明目。张胜指出热盛动风之证，邪热伤津致使筋脉挛急，以桑叶止汗可塞流澄源，既能清热平肝治本，还可防止津液进一步丢失[16]。菊花内外兼清，尤善清利头目，引诸药上行。蝉蜕长于疏散肝经风热、凉肝熄风止痉，使邪去正安，抽动平复。韩新民教授认为虫类药物能快速控制抽动症状，增加患儿及家长长期配合服药的信心[17]。桑叶、菊花、蝉蜕，三药均可疏散风热，入肝经，可上行头目，药效叠加，且清中寓补。刘弼臣教授强调治疗抽动障碍治疗呼吸系统病灶可减少疾病的复发[18]。

2 柴胡、胆南星、郁金-畅达筋膜

柴胡辛行苦泄，可条达肝气，舒畅气机，“肝欲散，急食辛以散之。”肝气调达则疏泄如常，使筋膜不致挛急，辛能行能散，恢复筋膜节律，使气津流通有利于筋膜和柔；
胆南星具有清热化痰、息风定惊之功，且本品辛散温行，入肝经，可通行经络筋膜，尤善祛风痰，止痉搐。郁金不仅可以加强解郁之功，还可活血化瘀，郁金所含的姜黄二酮有明显的中枢神经抑制作用[19]。柴胡行气，胆南星祛痰，郁金化瘀，各居一角，成犄角之势，三药合用，畅达筋膜，气血顺行，筋膜恢复其用。临床上可根据气郁、痰凝、血瘀侧重调整三药比例以达最佳治疗效果。

3 白芍、山药、熟地-充养筋膜

肝体阴而用阳，酸味之药可补养肝体，还能制约亢盛之肝阳，肝血充盛方可濡养筋膜，肝血足则肝风不生，此即叶天士所言“缓肝之急以熄风。”白芍之酸，益阴柔肝，缓解痉挛，使经隧和柔又有利于气津流畅。山药双补脾肾，既可健脾以助后天气血生化之源，又有益肾之功，王素梅教授认为脾胃健运与否对预后有着重要影响，患儿便溏易泻，且常因过食肥甘生冷即会加重其抽动症状，病情反复[20]。肝肾同源，熟地黄补益肝肾，填精益髓，滋水以涵木。白芍补养肝血，山药培土荣木，熟地滋水涵木，三药配合，调补脏腑以充养筋膜。但脏腑功能不足，必定影响气血津液运行不利，虚中夹滞，需要注意补中寓通，如加入陈皮等行气药。

孙某，男，8 岁。2020 年4 月25 日初诊。主诉：间断抽动1 年余，加重半月。患儿于1 年前无明显诱因出现眨眼、清嗓、耸鼻，可自行缓解，家长未予重视，但症状间断发作，其母亲诉每次父母吵架后患儿症状加重。半月前患儿再次出现眨眼频繁，清嗓，耸鼻，时有甩头，为求中医治疗遂至我院门诊就诊。刻下：患儿频繁眨眼，清嗓，耸鼻，无鼻塞流涕，紧张时有甩头，无发热，无咳嗽咳痰，纳欠佳，夜寐不安，睡着后易醒，小便偏黄，大便正常，患儿平素性格急躁。既往体质一般，易“感冒”，出生情况可，生长发育正常。查体：咽部稍充血，扁桃体无肿大，心肺腹部查体未见异常。舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：肝风；
中医辨证：外风引动证。西医诊断：抽动障碍。治法：疏风解表，息风止动。处方如下：桑叶6g，菊花6g，蝉蜕5g，黄芩5g，连翘6g，射干6g，芦根10g，淡竹叶10g，钩藤6g，徐长卿6g，鸡内金6g。中药，7 剂，水煎服，1 剂/d，分两次温服。

2020 年5 月6 日二诊。患儿服药后眨眼、清嗓症状稍减轻，仍有耸鼻，情绪紧张时有甩头，纳欠佳，夜寐欠安，入睡后易醒，二便正常。舌质红，苔薄黄腻，脉弦。处方如下：柴胡12g，郁金6g，胆南星6g，白芍15g，枳实6g，炙甘草6g，钩藤6g，菊花6g，葛根10g，射干6g，鸡内金6g。中药，14 剂，水煎服，1 剂/d，分两次温服。

2021 年5 月20 日三诊。患儿服药后眨眼、清嗓、耸鼻等症状明显减轻，紧张时向后转头，纳食稍改善，夜寐不佳，翻来覆去，二便正常，睡眠可。舌质红，苔黄腻，脉弦。处方如下：柴胡12g，郁金6g，胆南星6g，白芍15g，枳实6g，炙甘草6g，钩藤6g，羌活6g，菊花6g，葛根10g，射干6g，鸡内金6g，酸枣仁10g，白术10g，山药10g。中药，14 剂，水煎服，1 剂/d，分两次温服。

2021 年6 月17 日四诊。服上方后患儿发作频率明显减少，情绪较前好转，纳可，大便不成形，1 次/d，小便正常，睡眠改善。舌质红，苔薄白稍腻，脉弦细。处方如下：白芍10g，熟地黄6g，山药10 g，柴胡6g，当归6g，郁金6g，薄荷6g，茯神10g，酸枣仁10g，太子参6g，炒麦芽10g，炙甘草5g。中药，14 剂，水煎服，隔天1 剂，分两次温服。

2020 年7 月15 日五诊。患儿病情较平稳，眨眼、清嗓、耸鼻、甩头等症状基本未作，纳食正常，夜寐安，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉稍弦。处方如下：白芍10g，熟地黄6g，山药10 g，柴胡6g，当归6g，郁金6g，茯神10g，酸枣仁10g，太子参6g，合欢花10g，炒麦芽10g，炙甘草5g。中药，14 剂，水煎服，1 剂/d，隔天1 剂，分两次温服。患儿病情平稳可考虑停药，嘱患儿家属加强调护，积极营造良好的家庭氛围，谨防复发。

按：筋膜弛张失调、挛急不舒是儿童抽动障碍的基本病机，首诊患儿频繁出现眨眼、清嗓、耸鼻等头面部症状，查体咽部稍充血，舌红，苔薄黄，脉弦数，考虑外感风热之邪，予角药桑叶、菊花、蝉蜕以疏散风热、清利头目，此角药组合对于以眨眼、清嗓等头面症状为主效果较好，若为外感诱发则更加对症，桑叶、菊花既有疏散风热之功，还可平肝，又无寒药耗伤阴液之弊；
小儿少阳之体，外感邪气易从阳化热，加入黄芩以清肝热；
患儿清嗓，加入连翘、射干清热利咽；
芦根、淡竹叶清热生津，引热从小便出，芦根还可通鼻窍；
钩藤加强止痉之功；
导师临证发现，多数抽动障碍患儿合并患有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等，加入徐长卿取其“抗过敏”之效；
小儿易夹食积，患儿纳差，加入鸡内金消食化积。

二诊患儿眨眼、清嗓症状稍减轻，但仍有耸鼻、甩头，舌红，苔薄黄稍腻，脉弦。患儿起病1 年余，反复发作，多因父母吵架情志不畅诱发或加重，夜寐不安，考虑肝气郁结为本，夹有痰热，且久病多瘀，予角药柴胡、胆南星、郁金以疏肝解郁，化痰息风，活血化瘀，畅通筋膜；
柴胡、白芍、枳实、炙甘草为四逆散调气柔肝、柔和筋膜；
钩藤加强息风之力；
患儿头面部症状为主，射干利咽消痰，菊花清肝明目；
导师谢静教授在治疗抽动障碍表现为甩头、扭脖子等症状时，常加入葛根舒筋缓急，多能获效。若痰浊明显，舌苔白腻者，还可加入石菖蒲、远志等药物散郁化痰、开窍宁神；
对于痰热较重者，导师常合入温胆汤清热化痰理气。

三诊患儿症状改善明显，用方有效则守方续服，但小儿脾常不足，行气药、活血药多具有辛味，化痰清热药又多苦寒，用药需要顾护脾胃，故加入白术、山药健脾养阴益气；
患儿夜寐仍欠佳，加酸枣仁滋养肝血以安神助眠。

四诊患儿肝郁证候减轻，脾虚之象显露，“道路”通畅，则需加入“润滑剂”，方可维持筋膜正常功用。予以角药白芍、山药、熟地，其中白芍养血柔肝，还可缓解痉挛，使经隧和柔又有利于气津流畅；
山药健脾以助气血生化之源，又有益肾之功；
熟地黄补益肝肾，滋水涵木。加入柴胡疏肝解郁，使肝郁得以条达；
当归养血和血，乃血中气药；
郁金疏肝活血；
加薄荷少许，透达肝经郁热；
茯神健脾还可补心安神，酸枣仁加强安神助眠；
太子参健脾益气，扶助正气，炒麦芽和胃；
炙甘草益气，还能调和诸药。肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血充足，筋膜方可发挥正常功能。患儿症状稳定，可隔天服药，提高服药依从性。

五诊患儿症状未作，继续予以四诊方，去薄荷之辛散，加用合欢花甘平，和心志，理气解郁。肝肾同源，若患儿生长发育落后，考虑先天不足为主者，谢静教授在治疗后期常以知柏地黄丸为主方，加强补肾以达到润养筋膜之功。

同时，导师认为药物治疗可以改善稳定患儿症状，但是在治疗过程中还需要经常与患儿家属沟通病情，嘱咐家长积极营造良好的家庭氛围，不宜给患儿施加压力，使患儿保持心情舒畅愉悦，临床疗效更佳。

抽动障碍是一种慢性神经精神性疾病，多起病于儿童时期，患病率逐年增加，其症状多变，迁延难愈。中医治疗抽动障碍多从肝论治[21]，笔者认为筋膜失用为抽动障碍发病关键，若筋膜内气血津液充足且流畅，筋膜张弛有度，则运动协调、发音准确而自然。故治疗需遵循“实则泻之，虚则补之”的原则，以期恢复筋膜之用。角药组合，药效叠加，且不同角药组合中各有偏重，临床上可视病机之变灵活配伍，以行其效。

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