李桢 邹姒妮 李聪
1东莞市妇幼保健院PICU，东莞 523000；
2东莞市妇幼保健院儿科，东莞 523000
脓毒症是一种由感染导致的全身炎性反应综合征；
严重脓毒症是由于脓毒症引起的器官功能不全或组织缺血，可引起脑组织缺血和心血管系统损害。小儿脓毒性休克早期血压正常，后期出现难以控制的低血压。小儿脓毒症性休克是临床上最常见的危重疾病，是PICU 住院患儿的常见死因，病死率随病情加重而增加，其主要病理生理变化为微循环紊乱所致的全身组织缺氧，进而造成多脏器功能紊乱综合征，导致死亡［1］。脓毒症病死率居高不下的重要因素是早期发现危重症患者的难度大。脓毒症导致多器官损害综合征的病理特征比较隐蔽，有时因其早期表现不明显而未被发现，无法得到及时治疗，病情发展到一定程度，可引起多脏器机能紊乱或衰竭，甚至死亡。如果不及时处理，会危及患者的生命和健康。在临床上，这种疾病的治疗原则在于及时控制病情，活化血管，持续的血液净化疗法可以有效清除体内炎症因子，避免对其他脏器的直接伤害，而连续血液净化对其有良好作用。本研究收治的脓毒症患儿共80 例，探索了连续性血液净化对脓毒症患儿的疗效及其对血清炎症指标的影响。
1.一般资料
本文为前瞻性随机对照试验。选取2019 年1 月至2021年1月东莞市妇幼保健院收治的脓毒症患儿80例为研究对象，根据随机数字表法分为两组，各40 例。对照组男21 例，女19 例；
年龄2～12（5.12±1.45）岁；
发病时间1～2（1.25±0.26）d。观察组男22 例，女18 例；
年龄2～12（5.14±1.67）岁；
发病时间1～2（1.23±0.24）d。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。
本研究经东莞市妇幼保健院医学伦理委员会审批通过［伦审批第〔2018〕31号］。
脓毒症的诊断参考2015 年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组、中国医师协会儿童重症医师分会的相关标准［2］。纳入标准：（1）符合脓毒症诊断标准；
（2）年龄1～14 岁；
（3）家长知情同意本次研究。排除标准：（1）合并机体其他严重疾病，如恶性肿瘤；
（2）年龄<1岁或>14岁；
（3）中途退出。
2.方法
对照组给予常规治疗：采用抗感染，吸氧，液体复苏，抗炎，营养支持，血压和血糖控制，改善微循环，纠正酸碱失衡，维持体内水电解质平衡。观察组在对照组基础上给予连续性血液净化治疗。该置换液为医院自行配制。A 液：0.9%的氯化钠注射液（3000 ml）+灭菌注射用水（800 ml）+25%的硫酸镁注射液（3.5 ml）+15%的氯化钾注射液（8 ml）+10%的葡萄糖注射液（80 ml）+5%碳酸氢钠（120 ml），替代液的配方可以根据患者的具体情况进行调节；
B液：标准配方液（不含有碳酸氢钠）。置换液流量设定为35～45 ml∕（kg·h），患儿血流量设定为3～5 ml∕kg·min。如果患儿肝脏功能较好，血乳酸浓度较低，则在持续的血透过程中使用柠檬酸进行局部抗凝。如果患儿肝功能差，血乳酸浓度上升，则使用肝素+鱼精蛋白进行持续的血液净化。持续的血液净化治疗应超过72 h。
3.观察指标
（1）对比两组患儿治疗前后尿素氮、血肌酐、乳酸、超敏C 反应蛋白、降钙素原水平。（2）两组患儿治疗总有效率比较。疗效标准：显效为症状消失，尿素氮和血肌酐等肾功能指标正常，乳酸水平2.0 mmol∕L 以内，超敏C 反应蛋白监测水平、降钙素原水平均恢复正常；
有效为症状改善，尿素氮和血肌酐等肾功能指标改善，超敏C 反应蛋白监测水平、降钙素原、乳酸水平降低，但尚未达到正常；
无效为病情无明显好转，各项实验室指标没有明显好转。总有效率=（显效例数+有效例数）∕总例数×100%［2］。（3）对比两组患儿住院时间。
4.统计学方法
采用SPSS 6.0 软件进行处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.治疗前后血清炎症指标比较（表1）
表1 两组脓毒症患儿治疗前后血清炎症指标比较（± s）
表1 两组脓毒症患儿治疗前后血清炎症指标比较（± s）
注：对照组给予常规治疗，观察组在对照组基础上给予连续性血液净化治疗；
与对照组治疗后比较，aP<0.05
组别观察组对照组例数40 40时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值乳酸（mmol∕L）3.45±1.21 1.45±0.31a 10.127<0.001 3.43±1.22 1.90±0.56 7.208<0.001超敏C反应蛋白（mg∕L）21.85±2.21 4.21±0.31a 49.993<0.001 21.24±2.53 8.62±0.56 30.802<0.001血清降钙素原（µg∕L）3.31±1.21 0.46±0.12a 14.824<0.001 3.31±1.24 1.01±0.14 11.657<0.001尿素氮（mmol∕L）15.31±4.21 7.21±1.12a 11.759<0.001 15.24±4.78 9.21±2.78 6.897<0.001血肌酐（µmol∕L）204.01±32.21 112.35±12.01a 16.864<0.001 204.34±32.56 132.45±23.45 11.331<0.001
治疗前，两组患儿乳酸、超敏C 反应蛋白、血清降钙素原、尿素氮、血肌酐水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；
治疗后，观察组乳酸、超敏C 反应蛋白、血清降钙素原、尿素氮、血肌酐水平均低于对照组（均P<0.05），且两组治疗后与治疗前比较（均P<0.05）。
2.治疗总有效率比较（表2）
表2 两组脓毒症患儿治疗效果比较[例（%）]
观察组治疗总有效率［97.5%（39∕40）］高于对照组［80.0%（32∕40）］，差异有统计学意义（χ2=6.135，P=0.012）。
3.住院时间比较
观察组住院时间为（13.62±0.53）d，短于对照组（18.53±2.57）d，差异有统计学意义（t=11.834，P<0.001）。
脓血症是发病率很高的疾病，一种常见并发症，如果不能得到有效控制，就会发展成严重脓血症。目前，临床上还没有找到病因，主要是因为感染引起了全身炎性反应。如果病情发展到一定程度，不但会引起患者血液凝固能力下降，还会引起患者身体其他重要器官功能紊乱，严重的甚至会危及患者生命。所以，加强对该疾病的临床治疗是非常有必要的。
重症脓毒症是一种临床上比较常见的疾病，它的特点是呼吸急促、高热，如果不及时处理，会造成机体出现休克，危及生命，这种疾病的发病机理与炎性反应、内分泌调节、凝血功能等有关，微循环紊乱会引起毛细血管低灌注，组织细胞缺氧等。危重脓毒症患者身体机能常常处于一种免疫失调的状态，这种失调会加快病情进展，严重影响到患者的治疗。
脓血症是一种比较复杂的疾病。已有文献报道，脓血症的发病与免疫功能紊乱、凝血功能异常、组织损伤、肠道细菌或内毒素移位、遗传等因素密切相关［3］。崔立云等［4］的研究显示，脓毒血症的治疗关键是通过抑制其体内炎症介质的释放，清除血液中的有害物质，净化其血液。
连续血液净化技术是近年来在临床上发展起来的一项新技术。持续的血液净化可以使脓血症患者血液中的有害成分得以排出，使其各个脏器机能得以保持，从而防止多脏器功能衰竭。持续的血液净化可以提高危重脓毒症的治疗效果，是一种新的血液净化技术，它可以降低炎症介质对组织、器官的伤害，改善血液流动的稳定性，有效清除炎症介质，防止感染，改善人体的血管等，以血液净化器为基础，对内源性或外源性的有害物质进行彻底的清除，保证脏器的正常运行，防止器官衰竭。本研究中，治疗后，观察组超敏C反应蛋白、降钙素原水平降低程度更为明显，其中，超敏C反应蛋白是一种能与肺炎球菌C 多糖发生反应的急性期蛋白，其血清浓度改变可以反映机体的不同炎症状况；
超敏C反应蛋白是一种常见的急性时相反应蛋白，其主要通过细胞因子如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等途径在肝脏中产生，其作用是活化补体、增强粒细胞和巨噬细胞的吞噬能力，在急性外伤或感染时会大量存在于血清中，是早期炎症感染的一个重要指标，能够准确判断患者身体状况和疾病严重程度［5-6］。因此，超敏C反应蛋白在筛选各种炎性反应、组织坏死和损伤恢复、评估病情、判断疗效等方面具有广泛的应用价值。而当受到外伤等疾病影响时，患者身体会产生一系列的应激反应，从而有效抑制了损伤，并使身体开始进行修复。在修复过程中，会出现各种不同的炎性因素。降钙素原可作为炎症及脓毒症的指标，降钙素原在感染后会迅速增加，特别是在全身感染后，降钙素原的含量会显著增加。血清降钙素原是一种新的感染性炎症指标，目前已被临床广泛接受。降钙素原是由甲状腺分泌的，在人体内降钙素原浓度很低，随着感染程度增加，降钙素原浓度也会随之增加［7-8］。
脓毒症患者会产生全身炎性反应，体内分泌出大量的炎症介质，当炎症介质分泌过多，导致抗炎症介质平衡失调，人体的免疫系统就会进入一种免疫抑制状态，这就是所谓的“代偿性抗炎反应综合征”［9-11］。损伤后免疫抑制的程度与损伤程度、炎性反应严重程度呈正比，主要是由于体内外周血中的淋巴细胞数目大量下降，淋巴细胞活性下降，T淋巴细胞不能快速进行有丝分裂，自然杀伤细胞的活力都会下降。重症脓毒症患者的免疫系统失调，可引起多脏器功能紊乱，使救治更加困难，严重者可直接造成死亡。所以，在脓毒症患者治疗中，必须加强免疫系统的调节，才能控制病情恶化，从而为抢救带来更大的希望。而本研究显示，持续的血液净化疗法可以缓解全身免疫抑制，提高机体免疫能力，减轻炎性反应，稳定患者的体内环境，从而改善患者的预后［12-13］。
在危重患者中，败血症患者的病死率高达25%以上，败血症性休克患者病死率高达50%。败血症的病理生理学基础为微循环紊乱，微循环损伤是近年来国内外学者关注的一个重要课题。在临床指南中，将血液乳酸恢复到正常水平作为早期败血症恢复的一个指标，阐明了乳酸清除的重要性及可靠性。血清乳酸是一种间接指示血液循环的指标，由于乳酸增多，会导致组织缺氧。随机对照试验显示，乳酸引导复苏可明显减少病死率，提高乳酸浓度是组织缺血的信号，若乳酸起始浓度超过2 mmol∕L，应该在2～4 h 后再次测试，以指示复苏，同时将患者的乳酸水平恢复正常。在脓毒症患者中，若乳酸浓度超过4 mmol∕L，且伴有低血压，则住院后病死率明显增高。血清乳酸含量在很长一段时间内都是一种重要的风险因子，乳酸浓度在3 mmol∕L 或更高时，在2 h内可减少20%的乳酸浓度。
一项儿童的前瞻性研究显示，乳酸浓度为2 mmol∕L 或更高及更低的儿童，在4 h 之内，乳酸浓度正常会减少儿童的持续器官功能不全。乳酸是葡萄糖的非氧代谢过程中的一种中间体，其含量增加和∕或减少的排泄往往会导致乳酸增加。高乳酸血症是指乳酸浓度超过2 mmol∕L，根据乳酸增高的原因可分为低氧性高乳酸血症和非低氧性高乳酸血症，前者是因为体内氧的运输能力降低或消耗增加而导致，如休克、严重贫血、高烧等；
严重肝功能障碍、碱中毒、恶性肿瘤、水杨酸类药物等，是因为机体对乳酸的清除能力降低，从而引起乳酸增高。有遗传性代谢性疾病的儿童，其乳酸浓度一般呈非特异性增高，如果这些儿童同时存在败血症，则必须综合考虑儿童的总体状况及其他实验室指标，而不能只凭乳酸含量来进行诊断［14-15］。本研究显示，经过连续性血液净化治疗，患儿的乳酸水平均明显下降，说明连续性血液净化可有效改善机体的微循环，缓解缺氧，降低持续器官功能障碍风险，改善患者预后。
综上，连续性血液净化治疗对于脓毒症患儿的疗效确切，优于采取常规治疗方式，可更好改善患儿临床症状，促进机体血清炎症因子的清除，改善机体微循环，有利于缩短住院时间和改善预后，值得推广。
作者贡献声明李桢：科研项目统筹、设计，总结成文；
邹姒妮：病例收集，统计分析，阶段性总结；
李聪：病例收集，统计分析