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神经内镜的诊疗进展

时间:2023-06-24 19:30:04 来源:网友投稿

刘海峰

[摘要]微创神经外科中,其中最为重要组成部分为神经内镜辅助治疗技术,该术式对患者机体损伤程度较小,且具有深部照明、鱼眼效应、可视化操作等优势,在神经外科手术治疗中取得显著成效。为此,文章将神经内镜用于相关疾病治疗状况如下总结,为后续学者深入探讨提供理论依据。

[关键词]神经内镜;诊断;治疗;神经外科

[中图分类号]R322. [文献标识码]A [文章编号]2107-2306(2020)04-259-02

自20世纪初期阶段,神经内镜被广泛应用于临床治疗,至今发展已有百年历史,并形成相对成熟神经内镜理论[1]。内镜颅底外科技术通过鼻腔、鼻窦及口腔与颅底相互毗邻解剖学特点,发挥内镜视角灵活光学优势,能清晰显示颅底深部结构,使术者清楚辨别病变及其毗邻解剖关系,最大程度保护正常结构前提下切除病变[2]。随着内镜外科技术不断发展,其局限性不断被打破,可应用于垂体微腺瘤、累及鞍旁的侵袭性垂体腺瘤治疗,并在颅底区域延伸,内镜经鼻入路观察和处理病变的范围在矢状位上可从额窦到寰椎,可从颅底中线到颈静脉孔,为外科医生带来更为广阔的领域[3]。为进一步了解在神经外科中神经内镜治疗情况,就神经内镜诊疗进展简单总结并报道如下。

1.内镜经鼻前颅底手术

内镜鼻颅底外科经20多年技术改进,内镜经鼻入路从最初应用于鼻窦和垂体瘤手术盲区取得长足进步,对其手术区域不仅仅局限于碟窦及鞍底,内镜经鼻人路概念延伸至内镜扩大鼻颅底手术[4]。内镜经鼻入路人路优势较多,能显露肿瘤,将重要神经血管结构向侧方移位,减少对周围毗邻神经血管组织牵拉,能避免潜在损伤。内镜扩大颅底手术是利用鼻腔副鼻窦与邻近颅底结构关系,扩大切除额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦,将前颅底重要解剖结构显露出来,对其术式入路可分为颅底中线入路,侧颅底入路,最为常用的为经鞍结节人路、经蝶骨平台/筛板人路、经斜坡入路、侧入路入路[5]。

1.1经鞍结节人路

近十年经验表明,内镜采取鞍结节人路具有较大优势。去除鞍结节和碟骨平台骨质,将视交叉前池、鞍上池及第三脑室显露出来,从而切除鞍结节脑室瘤、鞍上区和第三脑室颅咽管瘤等,甚至目前尝试夹闭前交通动脉动脉瘤等颅内动脉瘤报道。经鞍结节人路成为代表性扩大颅底中线入路术式,神经外科应用于鞍区肿瘤切除,常见疾病包括巨大侵袭性垂体腺瘤、鞍上型颅咽管瘤及鞍区脑膜瘤。其中对鞍上型颅咽管瘤切除能提高肿瘤全切除率,最大程度将垂体及垂体柄功能保留下来,并改善视神经功能,避免下丘脑损伤,目前逐步替代开颅手术,成为发展最有前景术式[6]。经鞍结节入路对鞍区脑膜瘤切除具有一定争议,但是该人路方式可显著改善视力,整体干预效果显著优于开颅手术。相关研究指出[7],对纳入75例鞍区脑膜瘤病人,经术式干预后,约有85%患者术后视力恢复,仅2例患者伴有视力损害加重。目前该术式的适应症有:鞍膈脑膜瘤、主体低于蝶骨平板水平的鞍结节脑膜瘤、肿瘤累及视神经管。

1.2内镜经鼻斜坡手术

该入路特点是可避免术中对脑干、脑神经牵拉,直接暴露病变,同时可处理双侧病变,提高全切除率。既往颈内动脉限制斜坡侧方区域显露,随着颈内动脉及其相关解剖结构深入研究,显露和移动颈内动脉成为后续术式发展可能,利于向侧方生长肿瘤显露及切余。经斜坡入路成为治疗斜坡区、岩斜区以及颅窝毗邻斜坡区域硬膜内外病变重要手段,对其颅底肿瘤常见适应症有:脊索瘤、软骨瘤/软骨肉瘤、骨巨细胞瘤等骨源性肿瘤为主颅底肿瘤[8]。经斜坡入路主要分为上斜坡入路、中斜坡入路和下斜坡入路,这种腹侧手术入路能处理中线及向两侧生长病变,即使是累及整个斜坡区的较大肿瘤,均可通过鼻斜坡入路方式切除。因此,替代了绝大多数传统显微开颅手术。

1.3经蝶骨平台/筛板入路

扩大颅底中线骨窗,向前延伸到达蝶骨平台及筛板,适用于嗅神经母细胞瘤、嗅沟脑膜瘤切除。暴露鸡冠到视交叉的广阔区域,该区域重要解剖结构较少,易于安全显露。该入路优势在于避免牵拉脑组织、早期阻断肿瘤血供以及对肿瘤边缘良好显示,主要处理嗅沟脑膜瘤、嗅母细胞瘤及脑膜脑膨出和脑脊液鼻漏。在不影响神经组织前提下,优先处理供血动脉,易于全切除肿瘤和受侵犯骨质和印膜。亦用于前颅底脑脊液漏、脑膜脑膨出修复,与经颅术式效果一致。有研究结果表明,内镜下神经母细胞瘤手术较开颅手术效果更为显著。但是该人路方式中,因硬脑膜缺损范围较大,导致该术式术后脑脊液鼻漏风险性显著偏高。一项研究表明[9],对嗅沟脑膜瘤研究结果显示,肿瘤全切出率为67.00%,但术式脑脊液漏发生率高达30%,对其该人路安全性仍然存在疑惑。

1.4侧颅底入路

经上颌窦一翼突人路能显露海绵窦及Meckel腔,可处理Knosp4级的垂体瘤、神经鞘瘤、胆固醇肉芽肿、脑膜瘤、sternberg脑膜脑膨出等病变。术者从内镜经鼻入路视角对肿瘤与海绵窦之间解剖关系进行阐述,具有显著临床价值[10]。依据肿瘤侵犯海绵窦颈内动脉关系,海绵窦可分为四个腔室,包括上、后、下和外侧。经标准鞍底入路可进人海绵窦上方和后方腔室,经翼突入路可進入下方和外侧腔室。海绵窦。上腔室位于海绵窦海绵窦段颈内动脉水平段之上、前膝后方,为垂体腺瘤侵犯海绵窦的通常侵犯上腔室[1]。后腔室主要位于海绵窦段颈内动脉后方,有外展神经及垂体下动脉走行于此。下腔室则位于海绵窦段颈内动脉水平段下方、垂直段前方。海绵窦外侧腔室是指海绵窦段颈内动脉外侧部分,通常有颅神经I.IV和三叉神经的第一支走行。GaudenAJ[12]指出,海绵窦外侧和下方侵犯的麦克氏腔病变的手术经验,最为常见病变为腺样囊性癌、脑膜瘤和神经鞘瘤,改善效果显著。

2.多学科合作在神经内经术式中地位

颅底外科作为交叉学科,处于多个专业学科交汇点,内镜经鼻内镜手术则为真正意义上团队手术,术式操作中,绝大多数需要神经外科及鼻科医生共同协作,需要与开颅手术截然不同合作模式,但相比较单一专科独立手术而言,整体手术效果显著[13]。神经外科医生和鼻科医生外科解剖和临床培训差异往往与知识领域、手术技能以及肿瘤学相关知识相关[14]。对两个专科医师而言,虽然参与到术式整体过程,但对其侧重点不一致,鼻科医生为颅底硬脑膜外人路及肿瘤切除操作,神经外科医生则为累及颅底腹侧、延伸至颅内的肿瘤切除,需要双方共同参与其中进行颅底重建工作。术后依据肿瘤类型,由相应专科医生进行术后管理[15]。

3.小结

目前神经内镜在神经外科中具有较高应用价值,已可应用于神经外科多种疾病的手术,明显提高疾病治疗效果并改善患者预后。神经内镜术式符合微侵袭要求,成为现阶段神经外科发展重要趋向。在保障术式效果前提下可显著降低对患者机体损伤,降低住院费用及缩短住院时间,同时由于切除病灶范围广泛,疾病复发率降低。随着近些年来科学技术不断发展,神经外科对微创注重程度及探索不断加深,将其用于临床各类神经外科疾病治疗中取得显著成效。随着技术不断进步,仍需研制出特殊显微外科手术器械,机器人神经外科手术、多学科综合干预下成为神经外科发展趋势。

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