钟振东，李敬矿
在治疗手足软组织缺损方面，皮瓣移植修复手术是目前最佳的治疗方案，已获得广大医师一致认可。皮瓣移植修复手术主要有胸腹带蒂皮瓣修复术、传统游离皮瓣移植等，均可获得较好治疗效果。但移植后外在美观度较差、皮瓣移植存活率低等现象仍时有发生[1-2]。随着临床微创手术的发展和完善，游离超薄股前外侧穿支皮瓣修复日渐被广泛应用于手足软组织缺损的治疗中。尤其是缺损位置在手背、足背时，可采用立体剪裁与设计，本着“缺多少，补多少”的原则取材，在减少供区损伤的同时，可实现最佳的美学修复效果，解决了皮瓣臃肿等问题[3]。本研究选取50例手足软组织缺损患者，通过对比研究进一步探讨超薄股前外侧穿支皮瓣修复术应用于手足软组织缺损治疗中的确切价值。
1.1一般资料 选取2018年10月～2019年11月本院收治的50例手足软组织缺损患者。纳入标准：患者伤情符合皮瓣移植修复手术治疗指征；
身体条件良好；
患者及家属知情并签署同意书；
经本院伦理委员会批准。排除标准：既往存在手足创伤；
存在骨折及末梢循环障碍；
既往有精神病史；
存在心血管功能异常；
伴肝肾功能障碍。将50例患者随机分为两组，各25例。对照组中，男17例，女8例；
年龄21～63(41.25±1.14)岁；
损伤部位：手部14例，足部11例；
损伤面积为(4.85±1.04)cm2。观察组中，男18例，女7例；
年龄22～61(41.08±1.22)岁；
损伤部位：手部16例，足部9例；
损伤面积为(4.26±1.21)cm2。两组患者一般资料具有可比性。
1.2治疗方法 两组患者入院后均予以清创消毒处理，将坏死变性组织彻底清除，并严格止血。
对照组予传统皮瓣修复手术治疗：结合损伤情况设计皮瓣取材方案，胸腹皮瓣切除时需将蒂部皮下组织充分保留，适当修剪残端并行显微吻合，术后检查皮瓣灌注情况，予以常规抗感染等处理。
观察组予超薄股前外侧穿支皮瓣修复手术治疗：沿着皮瓣内侧切开直达深筋膜，皮瓣下用皮钩从内而外拉扯皮瓣边缘并使其保持在牵张状态，继而用电极单刀沿浅筋膜层游离皮瓣。沿髂髌线将深筋膜切开，在大颗粒脂肪中钝性分离穿支血管，深筋膜下对穿支血管继续解剖，直至获得合适的血管蒂口径及长度，游离皮瓣近、远端及外侧，游离皮瓣完毕后观察血管灌注情况，断蒂后适当修剪残端行显微吻合，术后予以常规抗感染等处理，定期随访。
1.3观察指标 ①治疗效果以愈合优良率进行评价，包括优、良、差三级。其中手术移植成功，愈合后外观好、不臃肿，且运动功能完全恢复视为优；
手术移植成功，愈合后外观较理想，存在部分臃肿，运动功能基本恢复视为良；
术后皮瓣成活差或不成活，外观臃肿严重，运动功能恢复差或未改善视为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。②比较创面愈合时间。③根据DASH标准[4]进行手足运动功能评价，包括写字、开门、行走、扫地、穿衣等日常行动改善情况，总分为100分，DASH评分愈低，表示手足运动功能恢复效果愈佳。
2.1两组术后愈合优良率比较 见表1。观察组术后愈合优良率为100.00%，高于对照组的76.00%，组间比较差异显著(χ2=4.73，P<0.05)。
表1 两组术后愈合优良率比较 [例(%)]
2.2两组创面愈合时间及DASH评分比较 见表2。观察组创面愈合时间短于对照组(P<0.01)；
两组术前DASH评分比较无显著差异，术后DASH评分均较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.01)。
表2 两组创面愈合时间及DASH评分比较
手足创伤主要涉及的是皮肤软组织损伤，包括手腕软组织缺损、手掌软组织缺损、足背软组织缺损、足趾软组织缺损等[5]。皮瓣移植修复术能够将手足创面有效修复，促进创口愈合，但传统带蒂皮瓣治疗方案需使用浅筋膜、深筋膜全层结构方可保证移植成功。目前，随着软组织损伤类型日趋复杂多样，该治疗方案已无法实现快速修复的目的，并且存在修复部位美观性差，易形成疤痕、畸形等缺陷，部分患者还需实施二期整形手术，对修复部位感觉功能、运动功能的恢复均会产生一定影响[6]。
随着医疗技术的不断进步，超薄股前外侧穿支皮瓣修复术应运而生，该技术具有隐蔽性特点及更强的可操作性，推动了皮瓣修复技术逐渐向精细化转变，更有助于软组织修复，从而促进创面快速愈合[7]。本项研究结果显示，观察组术后愈合优良率明显高于对照组；
观察组创面愈合时间明显短于对照组，且DASH评分显著低于对照组。提示，超薄股前外侧穿支皮瓣修复手术治疗手足软组织缺损效果显著，可促进创面更快愈合，有助于手足运动功能快速恢复。
修复手足创面不能仅限于单纯的创面覆盖修复，要力求恢复修复部位感觉功能、运动功能达到最佳状态，本项研究中的超薄穿支皮瓣应用更为细小的穿支血管作为供血轴性皮瓣，避免应用深部主干血管的血管蒂供养皮瓣，实现了直接供养的目的。超薄股前外侧穿支皮瓣与传统皮瓣相比，有如下几点优势：①能够固定解剖位置，可切取面积更大，血管质优且血管蒂长，能够实现血管桥接。还可实施fiow-through吻合，避免解剖主血管及分支血管，无需桥式交腿皮瓣，进一步确保皮瓣处血液供应，减轻了患者所承受的痛苦[8]；
②供区创面可实现直接缝合，一部分肌肉及外侧神经得以保留，既不会对外形美观度产生影响，也不会过多损伤患者知觉及运动功能；
③皮瓣厚度、大小、形状等皆能够依照受区实际情况进行具体设计，灵活性更佳；
④皮瓣修薄后，在保证血运通畅的同时，其性状与正常人体肌肤更加接近，色泽正常，外观更好且质地柔和；
⑤皮瓣结构有助于避免受区创伤，身体创伤得以减轻，因此更有助于患者快速康复，减少愈合时间，节省医疗费用。
现阶段，超薄股前外侧穿支皮瓣对于穿支血管直径、长度的要求尚未形成统一标准，因此，单纯依照穿支血管进行皮瓣设计仍存在一定难度。另外，穿支三维立体图像构建及定位方法还有待进一步研究及完善。对此，相关医师在加强基础研究的同时，需开展更深层次的探索学习，寻找降低手术难度的有效方案，以实现更理想的应用效果。
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