邵雪晴,邹志辉,李 丽,叶志霞*
(1.海军军医大学第三附属医院肝外六科,上海 201805;2.海军军医大学第三附属医院护理处,上海 201805)
原发性肝癌是全球排名第2的癌症相关死因[1]。随着医疗水平的进步，虽然肝切除术后病死率较前明显降低，但并发症发生率通常在20%以上[2]，包括出血、胆漏、肝功能衰竭等[3]。本研究通过文献分析、德尔菲专家咨询等，构建肝脏切除术后重度并发症风险评估指标，旨在为护士提供科学可信的风险评估工具，帮助其尽早识别高危人群，采取预防性措施。
1.1 术后重度并发症Strasberg[4]报道称，将Ⅲ级及Ⅲ级以上并发症定义为严重并发症：Ⅲ级指需要外科、内镜及放射干预；
Ⅳ级指威胁生命的并发症，需要进入ICU治疗；
Ⅴ级指死亡。当出现≥2种以上并发症，只记录最高级别并发症。国际肝脏外科学组(ISGLS)在2011年对肝切除术后并发症作出相关定义[5]，包括术后出血、肝功能衰竭、胆漏等。本研究拟对该三项并发症进行探讨。
1.1.1 出血 出血是肝切除术后死亡主要原因。有文献报道显示[6]，术后腹腔引流管引流血液超过100 ml/h时，一般考虑术后腹腔出血。
1.1.2 胆漏 胆漏是肝切除术特有并发症，术后第3天或以后，腹腔引流液中胆红素水平大于血清胆红素的3倍及以上；
或术后腹腔引流液中有胆汁存在及有胆漏影像学证据等。
1.1.3 肝功能衰竭 术后肝脏维持其合成、排泄和解毒功能的能力恶化，表现为严重凝血功能障碍、顽固性难治性腹水、肝性脑病等，特征是术后第5天或之后INR升高和出现高胆红素血症。
1.2 风险评估指标拟定选择万方、维普、中国知网、PubMed等数据库；
确定关键词：原发性肝癌、肝癌、肝细胞癌、并发症、胆漏、出血、肝功能衰竭等及hepatectomy and postoperative complications、biliary fistula、bleeding、liver failure。检索时间为数据库建库至2020年，中文核心期刊共1 155篇，英文文章为208篇，最终筛选符合要求的共65篇。通过文献分析，将出血、肝功能衰竭、胆漏作为一级风险评估指标，召开专家会议，拟定7个二级指标、21个三级指标。
1.3 德尔菲专家咨询
1.3.1 成立讨论小组 由1名护理部主任、4名肝胆外科护士长、2名肝胆外科护理骨干组成。
1.3.2 遴选咨询专家 纳入标准为：①三级甲等医院从事肝胆外科工作≥10年的护理或医疗及护理教学专家；
②中级及以上职称，本科及以上学历；
③研究领域为临床护理、护理管理、肝胆外科等。
1.4 资料收集2020年6—12月，以电子邮件方式进行2轮专家咨询后，召开专家小组会议，确定风险评估指标及护理措施。
2.1 专家基本情况与积极系数平均年龄为(43.47±7.65)岁，平均工作年限为(20.07±9.12)年；
本科3名(20%)，硕士7名(46.67%)，博士5名(33.33%)；
中级职称3名(20%)，副高级职称10名(66.67%)，正高级职称2名(13.3%)；
肝胆专科医疗专家8名(53.33%)、临床护理专家5名(33.33%)、院校教育者2名(13.33%)。2轮专家咨询问卷有效回收率均为100%，专家积极程度高。
2.2 专家权威程度专家对内容的熟悉程度赋值：很熟悉=0.9，较熟悉=0.7，一般熟悉=0.5、不太熟悉=0.3、不熟悉=0.1。2轮专家咨询专家权威系数分别为0.88和0.91(表1)。
表1 专家判断依据赋值
2.3 专家意见集中程度及协调程度①专家意见集中程度：指标设置“重要性”满分为5分，对应指标均数越大(>3.50)，即该指标越重要。2轮专家咨询各指标条目均值均>3.5；
②协调程度：用CV与Kendall’s W来反映，值越小表示专家对该条目分歧越小。一般要求CV<0.25；
Kendall’s W取值范围为0～1，波动范围一般在0.3～0.5。Kendall’s W越大，检验后有统计学意义，说明专家意见协调程度越好、一致性越高(表2)。
表2 专家咨询各级指标的专家协调系数
2.4 肝切除术后重度并发症风险评估指标构建
2.4.1 指标修订 2轮专家咨询结束后，修改建议如下。一级指标：将“出血”改为“腹腔出血”。二级指标：①建议“Ⅱ-2检验结果”和“Ⅱ-3其他”改为“Ⅱ-2血红蛋白”和“Ⅱ-3生命体征”；
②建议“Ⅱ-5检验结果”改为“Ⅱ-5肝功能指标”；
③建议“Ⅱ-6临床表现”和“Ⅱ-7检验结果”改为“Ⅱ-6症状、Ⅱ-7血常规和Ⅱ-8胆红素”。三级指标：①建议“Ⅲ-3引流液有温热感”改为“Ⅲ-3外露部分引流管有温热感”；
②建议“Ⅲ-5术后血红蛋白较术前下降20%”改为“Ⅲ-5术后血液血红蛋白进行性下降”。③建议“Ⅲ-17引流液中胆红素浓度为血浆正常胆红素的3倍”序号改为“Ⅲ-22”，“Ⅲ-20白细胞总数及中性粒细胞升高”改为“Ⅲ-19白细胞总数升高”和“Ⅲ-20中性粒细胞升高”，“Ⅲ-21胆红素及转氨酶升高”改为“Ⅲ-21胆红素升高”。经会议讨论决定采纳上述修改建议。形成包括3个一级指标、8个二级指标和22个三级指标的风险评估指标。其中一级和二级指标权重采用一分制，三级指标采用百分制(表3)。
表3 肝切除术后三项重度并发症风险评估指标
2.4.2 制定护理措施 召开专家会议，针对一级指标结合临床护理常规提出护理措施；
确定评估时间为手术当天及术后前三天，由责任护士每天评估一次。
3.1 构建肝切除术后重度并发症风险评估指标具有临床意义快速康复理念在指导患者术后活动中越来越重要，对肝切除术患者而言，因手术复杂、创伤性大、术后并发症发生率高等，对护理人员术后评估提出更高要求。另外，由于肝脏切除术的手术方式、切除范围、术中出血量等，导致目前对快速康复实施仍为困难。
3.2 肝切除术后重度并发症风险评估指标具有科学性基于文献分析、德尔菲专家咨询等，构建包含3个一级指标、8个二级指标、22个三级指标并发症风险评估指标。2轮咨询问卷回收率均为100%，说明专家积极程度高；
2轮专家权威程度分别为0.88、0.91，均>0.7，说明专家权威程度高；
2轮专家咨询Kendall’s W值与国内参考标准0.4～0.5存在一定差距，可能与专家权威性较高意见难以协调有关。但从CV来分析专家协调程度，第2轮CV值为0.05～0.22，较第一轮0.05～0.24差别不大，说明专家意见趋于一致。
3.3 肝切除术后重度并发症风险评估指标临床应用便捷有文献报道称[7-8]，肝脏术后严重并发症发生率高达12.0%，包括肝功能衰竭、出血、胆漏等，一旦发生，均需外科、介入等进行有创处理。护士为临床第一发现人，术后正确评估、及时有效地处置能够为发生并发症患者赢得抢救时间。肝切除术后三项重度并发症都有相应的护理措施，不仅能够帮助护士筛选出高危人群，且能够提供处理措施，因此该风险评估指标临床实施便捷。
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