马坤，李平松，侯团结*，陈啸，马乐，荣坤杰，陈家祥
1.扬州大学附属苏北人民医院医学美容科，江苏 扬州 225001；
2.扬州大学临床医学院，江苏 扬州 225001
随着年龄增长，上睑皮肤松垂、眉脂肪垫下移，外观上表现为上睑外侧的皮肤松弛、组织臃垂[1]。临床上多采用切除眉下部分松弛皮肤改善上睑老化，但手术对上睑外侧组织臃肿改善效果不明显，术后还容易出现眉下垂等并发症[2]。此外，眉下脂肪垫作为眉的支撑结构，在注射整形中，是重要的靶向区域[3～5]，它的萎缩与下降和眼眶边缘的凹陷和上睑外侧组织的臃垂有关，准确了解眉脂肪垫的解剖结构，可以在上睑整形术中对眉脂肪垫进行外科干预，进而完善手术效果，减少术后并发症[6]。我们对新鲜尸体标本的眼周区域进行解剖研究，提出通过重置眉脂肪垫对手术进行改良，阐明改良手术的优点。
1.1 实验标本
新鲜冰冻亚洲成人的完整尸头标本7 例，其中男3 例，女4 例，平均年龄55.4 岁(42 岁～71 岁)，共14 侧，所有标本面部无畸形、外伤、糜烂缺损，所有标本均已进行动静脉红蓝乳胶灌注成型。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。
1.2 实验方法
尸头每侧面部均作解剖标记，用15 号刀片切开切口，进行皮下解剖，掀起皮肤，逐层暴露眼轮匝肌、额肌、眉脂肪垫及骨膜，用相机(佳能EOS 70D，160万像素)、游标卡尺(Deli,精确度0.01mm)和直尺观察并记录眉脂肪垫的层次、形态、其毗邻的知名血管及神经等结构，测量其最大厚度、最大垂直宽度、最大水平长度等数据。
在解剖实验开始前对研究人员进行了统一的解剖和测量操作规范的培训，所有尸头解剖、测量和摄影均由整形外科医生完成，并对各测量参数重复测量3 次，结果取平均值，单位统一为mm，保留两位有效数值。
1.3 统计学处理
采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，所有数据进行正态性检验，符合正态分布的计量数据用表示，采用重复测量t检验，偏态分布数据采用M (QR)表示，采用非参数Wilcoxon 检验进行统计分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 眉脂肪垫解剖层次
本组14 个半侧面部中均解剖出了眉脂肪垫结构，眉脂肪垫处于额肌、眼轮匝肌眶部与骨膜之间的筋膜脂肪层中，其浅面由肌肉筋膜覆盖(图1A)，深面为额骨的骨膜组织(图1C)，眉脂肪垫通过大量纤维结缔交错插入其浅层肌肉和覆盖的真皮组织(图1B)，使眉脂肪垫与眼轮匝肌衔接致密，而其与骨膜和眶隔膜的连接则较为松散，解剖中用镊子即可将骨膜与其浅层的组织分开。
图1 眉脂肪垫所在层次及范围A：剥离上睑表皮后暴露眼轮匝肌B：剥离眼轮匝肌，肌肉下眉脂肪垫通过大量纤维结缔交错插入肌肉C：分离眼轮匝肌与脂肪垫后暴露眉脂肪垫Fig.1 The layer and scope of the eyebrow fat padA: The orbicularis oculi muscle was exposed after peeling off the upper eyelid epidermis; B:After peeling the orbicularis oculi muscle,the lower eyebrow fat pad was interlaced into the muscle through a large number of fibers; C: The eyebrow fat pad was exposed after the separation of the orbicularis oculi muscle and the fat pad
眉脂肪垫上界是骨膜和帽状腱膜移行结合处，向上逐渐变薄呈筋膜状态，下界至帽状腱膜的深层反折移行后附着额骨的骨膜，并插入轮匝肌下脂肪层(The retroorbicularis oculi fat,ROOF)，内侧为眶上神经血管束，向外与颞浅筋膜脂肪层相延续，呈现横径较长的扁椭圆形态，在体表映射范围位于眉峰和眉梢，相当于眉上下及中外侧范围内，这与前期临床学者们对眉脂肪垫的研究结果相一致[6,7]。
2.2 眉脂肪垫形态学及参数
14 侧眉脂肪垫最大厚度为(1.33±0.30)mm (0.57～1.64 mm)；
最大垂直宽度(15.51±0.53)mm (4.61～16.37 mm)；
最大水平长度(34.44±0.67)mm (33.35～35.71 mm) (表1)。每具尸头左右半面的眉脂肪垫测量数据进行配对t检验，均无显著性差异。
表1 眉脂肪垫的测量[() mm，n=14 ]Tab.1 Measurement of eyebrow fat pad [(Mean±SD) mm，n=14]
表1 眉脂肪垫的测量[() mm，n=14 ]Tab.1 Measurement of eyebrow fat pad [(Mean±SD) mm，n=14]
2.3 眉脂肪垫血供、毗邻知名血管及神经
眉脂肪垫的内侧靠近滑车上动脉，眉脂肪垫的营养来源则是由眶上孔发出的眶上神经血管束(图2)。眶上神经血管束出眶上孔后呈三维扇形分布，其分支向颞侧延伸，行走于皱眉肌下，穿过眉脂肪垫，在眉脂肪垫内，可以发现小的侧支静脉和动脉，它们主要沿纵向走行，但也有一小部分横向走行，即平行于眉毛。眶上静脉分支穿过眉脂肪垫后与颧颞内侧静脉和颞浅静脉通过血管网相连，眉脂肪垫外侧与颞浅动脉额支及眶周静脉网相邻(图2)。
图2 眉脂肪垫血液营养网及毗邻知名血管A：白色箭头指示滑车上动脉，蓝色箭头指示眶上动脉分支，黑色箭头指示颞浅动脉额支 B：着色部分大致为眉脂肪垫体表映射范围Fig.2 The eyebrow fat pad blood nutrition network and adjacent well-known blood vesselsA: White arrow indicated the supratrochlear artery,blue arrow indicated superior orbital artery branch,black arrow indicated frontal branch of superficial temporal artery; B: Coloring part was the mapping range of brow fat pad body
解剖发现眶上神经浅支行走在眉脂肪垫内侧1/3处，穿过皱眉肌后垂直于眉穿过皱眉肌向浅层移行，由于和上睑整形手术切口垂直，且走行于浅层，更容易受到医源性损伤，所以临床整形手术应尽量避免干预眉脂肪垫内侧，其外侧2/3 部分可视为手术安全区，
但是不排除有神经分布走行变异的情况，往往此时容易造成术后眉区疼痛等神经相关并发症。
2.4 眉脂肪垫的临床解剖
在临床手术操作中观察眉脂肪垫形态学特征及解剖层次。从重睑切口入路，在切口外2/3 处的眼轮匝肌下层可以清楚观测到眉脂肪垫，游离发现眉脂肪垫浅层与肌肉衔接致密(图3A)，眉脂肪垫下层衔接疏松，可轻易滑动(图3B)。此外，将眶上区域组织进行提拉移动，发现相较于前额部，额下区眉部的组织移动度更大，与尸体解剖结果相符。临床应用效果显著(图4)。
图3 眉脂肪垫的深浅层分离A：重睑切口分离眉脂肪垫，发现眉脂肪垫与其浅层肌肉衔接致密 B：继续解剖，发现眉脂肪垫下层与眶隔衔接疏松，可轻易相对滑动Fig.3 Separation of the deep and shallow layers of the eyebrow fat padA: The eyebrow fat pad was separated by the double eyelid incision,it was found that the eyebrow fat pad was closely connected with the shallow layer muscle; B: Further dissection revealed that the lower layer of eyebrow fat pad was loosely connected to the orbital septum,eyebrow fat pad could easily slide relatively
图4 临床案例A：患者术前右侧视野受损，伴有倒睫、溢泪B：术后第7 天，患者下垂皮肤得到矫正，视野恢复正常，鱼尾纹明显改善Fig.4 Clinical caseA: The patient"s right visual field was impaired before surgery,accompanied by trichiasis and epiphora; B: On the 7th day after surgery,the patient"s sagging skin was corrected,the visual field returned to normal,and the crow"s feet was significantly improved
额下区、眉区、上睑区域可以统概为眉区，眉区由浅及深的组织层次包括皮肤层、皮下脂肪、肌肉层、筋膜脂肪层、骨膜(图5)。
图5 上睑矢状位置的解剖模式图，绿色虚线为眉脂肪垫层次及大致范围Fig.5 Anatomical model of sagittal position of the upper eyelid,the green dotted line showed the level and approximate range of the eyebrow fat pad
1909 年时Charpy 就对眉区域的脂肪部分进行了解剖研究，并简要介绍了眉脂肪垫的大小、位置和形态；
1932 年Whitall 通过解剖人眶部与视觉附属器官时，也证实了前者的发现，并提出眉脂肪垫是改善眉毛在眶上区运动的主要结构；
在1982 年时由Lemke[8]在对眉区域的解剖研究中也发现了眉下脂肪层的存在；
然而，在1991 年时才由学者Jordan[9]提出将其进行正式命名为“眉脂肪垫”，随后有学者通过切除部分眉下脂 肪层来 进行改 良眼睑 整形术[10～12]；
1996 年Knize[13]通过对眉下垂的解剖学机理进行研究，提出眉脂肪垫是导致眉外侧下垂的主要结构之一；
2005年侯文明等[14]学者也对眉脂肪垫进行了基础解剖研究，并总结出眉脂垫的体表投影及眉脂肪垫瓣的设计应用。
此外，由于在眶眉区域的各种临床实践操作，有可能发生如血管内注射、神经感觉障碍、血肿等副作用[15]，鉴于这种风险，人们通过研究眉区的解剖结构来寻找更安全的层面或者范围[16]。
眉脂肪垫作为ROOF 的组成部分，处于额肌、眼轮匝肌眶部与骨膜之间的筋膜脂肪层中。解剖操作中，将额区域组织进行提拉移动，发现相较于前额中部，额下区眉部的组织移动度更大，分析原因可能是由于帽状腱膜与额肌及骨膜链接紧密，而眉区下存在眉脂肪垫，这使眉区软组织与骨膜形成滑动隔层，移动度更大。并且牵拉上睑及眶部肌肉时，其下方的眉脂肪垫会随之移动，进一步解剖发现眉脂肪垫通过大量纤维结缔交错插入其浅层的肌肉和真皮组织，衔接致密(图6A)，而眉脂肪垫与骨膜和眶隔膜的连接则较为松散，解剖中用镊子即可将骨膜与其浅层的组织分开，因此，肌肉收缩活动中产生滑动作用的主要为眉脂肪垫深层，即眉脂肪垫与骨膜和眶隔膜之间(图6B)，验证了Knize[13]对眉区解剖的研究。
图6 手术中眉脂肪垫开口固定点示意图A 层：眉脂肪垫与其浅层的肌肉衔接致密，较难分离 B层：眉脂肪垫与骨膜和眶隔膜的连接层，较为松散Fig.6 Schematic diagram of fixing point of eyebrow fat pad opening during operationA Layer: The fat pad of eyebrow was closely connected to the muscle of its superficial layer,which was difficult to separate; B Layer: The connective layer between the eyebrow fat pad and periosteum and orbital septum was relatively loose
此外，眉脂肪垫靠近中线部分的垂直宽度较窄，主要充填在皱眉肌和降眉肌各肌束之间，起到润滑缓冲肌肉及减少眉毛运动中肌肉摩擦阻力的作用，远离中线侧的眉脂肪垫则相对较宽，再加上老化、重力等因素，导致眉脂肪垫外侧区更易产生滑垂，移位到眶隔前，尤其是在老年尸头的解剖中更明显，移动度较大的眉下脂肪垫及其上覆的软组织常常在眶外侧缘发生下垂[17]。外观上就表现为外侧眉下垂，外眦处的上睑皮肤臃肿下垂，产生“三角眼”、疲惫面容影响美观，严重情况还会遮挡视线，造成生理障碍[18]。另一方面，如果眉脂肪垫薄弱萎缩，则会导致眉弓形态不明显甚至出现眼眶边缘的凹陷状态[19]。因此，眉脂肪垫对于构成亚洲人上眼睑年轻化状态至关重要，在做上睑区域整形手术时，尤其是上睑皮肤松弛、眉下垂等整形手术，需要对眉脂肪垫进行准确评估，以正确指导手术并恢复上睑区域年轻化外观[20]。
归纳学者们对眉脂肪垫的研究描述，并结合我们对其基础和临床中的解剖研究发现，提出可以通过重置眉脂肪垫来改良上睑年轻化整形术。在上睑整形手术中可以通过在眉下缘进行顿性分离眼轮匝肌和眉脂肪垫至骨膜平面，以此调整并锚定眉脂肪垫的位置，固定在骨膜上(图7)，增强眶缘上方软组织的支撑结构，限制眉脂肪垫深层与骨膜和眶隔膜的相对滑动，则会很大程度防止眉下垂，改善或预防上睑外侧组织臃垂，巩固手术效果。而且通过对新鲜尸头解剖可以总结归纳出，眉下缘外1/3 处可以准确识别眉脂肪垫位置，不会对重要血管或神经造成影响，解剖区域安全。在临床中，通过重置固定眉脂肪垫恢复眼周年轻化[21]，成功应用百余例，手术操作简单、安全性高、术后恢复快、术后效稳定持久。
图7 重置眉脂肪垫改良上睑年轻化整形术中眶上缘固定点处的矢状面解剖图[21]固定缝线穿缝的组织(眼轮匝肌及眶缘骨膜)Fig.7 Sagittal anatomy of the fixed point of the superior orbital margin during the modified upper eyelid rejuvenation with the brow fat pad replacement[21]Tissue of fixed line through the suture (orbicularis oculi and orbital margin periosteum)
研究眉脂肪垫的解剖参数及重要毗邻关系，除了进行尸体标本测量分析，还可以通过活体面部软组织计算机辅助成像法测量，包括超声法、计算机断层摄影扫描(CT)、磁共振成像技术(MRI)等[22]，相较于前两者，MRI 具有安全、精确等优点，其中磁共振3D 成像技术，可以通过多方位三维成像，对表面及内部的复杂形态同时进行精确测量[23,24]，作为一种新的影像技术在软组织成像方面具有很大的优势，为面部软组织整形的手术设计及治疗效果的评价提供了客观依据。综上所述，眉脂肪垫位于肌肉和骨膜之间的筋膜腔中，是ROOF 层在眉弓区增厚的脂肪组织，其与浅层肌肉衔接致密，与深层骨膜连接疏松，使眉区软组织与骨膜形成滑动隔层，虽然有利于眉灵活移动，但也导致眉外侧没有足够支撑力抵抗重力作用，使眉外侧软组织随着年龄增长而下垂，如果将眉脂肪垫固定在骨膜上，增强眶缘上方软组织的支撑结构，限制眉脂肪垫深层与骨膜和眶隔膜的相对滑动，则会很大程度防止眉下垂，改善或预防上睑外侧组织臃垂。本实验通过研究眉脂肪垫解剖位置、形态特征及与毗邻知名神经血管的解剖关系,分析眉脂肪垫重要解剖点，应用于临床，有利于手术初学者找到正确的解剖部位，有效避免损伤相应血管及神经，最大限度地避免并发症的出现，实现个体化手术，有一定参考意义。
本研究的局限性在于眉脂肪垫的基础解剖研究仍处于探究阶段，7 具尸头标本，属小样本资料；
由于条件限制，未能进行活体面部软组织的参数对比分析，计划后期进行进一步研究；
此外，增加眉脂肪垫体积数据、对年龄进行亚组分析等,可能更有利于研究其与上睑外侧松垂的关系特征。