基于优差测度法的慢性病患者对慢性病医防融合服务的偏好及支付意愿研究

顾文勇， 蒋明珠， 沈晓， 熊巨洋

慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)是我国亟需解决的重大公共卫生与人口社会发展难题[1-2]，但当前我国卫生投入主要集中完成的是“治疗疾病”的目标，缺乏对慢性病风险因素有效干预的投入，“重治轻防”的现象突出[3-4]。这就意味着大量患者在疾病发展的中后期才会寻求干预，不仅会造成潜在的医疗资源挤占，也会增加患者的疾病与健康负担。慢性病患者的医疗和预防服务亟需有机连接，以实现人群的全生命周期健康管理。在这一背景下，慢性病医防融合应运而生，它可以衔接慢性病预防、临床诊治、健康促进与管理等环节，有助于在基层卫生机构中形成慢性病防控闭环，实现优化诊疗体验、降低疾病负担、提升健康效益的综合目标[5-7]。而医防融合模式建立与完善的关键在于掌握患者卫生服务利用的效用[8]。在充分了解患者偏好的基础上，医疗服务提供者、管理者和决策者可以更好地满足患者的需要[9]。优差测度法(best worst scaling，BWS)的核心在于让受访者从一组备选集中分别选择出最好的和最差的方案，不仅可以高效引出受访者的偏好，还能在较少样本的条件下获得更高的统计效能，该方法已成熟运用于国外一系列卫生政策问题[10-11]。但目前在我国卫生领域的研究运用相对较少。为此，本文从研究主题和方法上进行探索，尝试定量测量慢性病患者的偏好，同时引导慢性病管理从供方主导转向“以需方健康为中心”，实现提升全人群健康水平的目标。

1.1 资料来源

本研究选择武汉市和恩施自治州作为样本点，在2019年6-8月开展实地调研。调查地区均为国家慢性病综合防控示范区，拥有慢性病防控的探索经验。本研究采用多阶段随机抽样法，在每个城市分别抽取中心区县和远郊区县共2个辖区，武汉市抽取硚口区和黄陂区，恩施自治州抽取利川县和咸丰县。以经济水平作为抽样依据，在每个辖区各抽取6家基层卫生机构(包含社区卫生服务中心及乡镇卫生院)，在每个调查点随机访问31名慢性病患者，共调查24家基层卫生机构共744名慢性病患者。本研究发放问卷数为744份，其中，有效问卷数为734份，问卷有效率为98.65%。调查现场集中在医疗机构的慢性病科、中医科，在询问确认患者患有慢性病后开始正式调查。

1.2 研究方法

本研究采取优差测度法，该方法由Louviere和Woodworth于20世纪90年代提出，每个备选集包含相同的属性和不同的水平，受访者需要做出最好(最喜欢)的选择以及最差(最不喜欢)的选择，从而对三个及以上的备选集进行完整排序[12]。优差测度法主要基于随机效用理论，受访者会遵循效用最大化的原则，通过识别每一组备选集中可用的属性，计算每一组备选集中属性及水平带来的效用差异，包括固定效应和随机效应，最终选择一组备选集，以最大化备选集之间存在的效用差异[13]。

在确定属性和水平时，本研究在分析已有的文献研究基础上，结合研究目的，确定了5个属性及12个水平。服务提供者是服务供给的主体和核心，服务内容、方式及效果是具体的落实手段，服务费用是优差测度法中必需的属性，用于测量支付意愿。见表1。

表1 慢性病患者优差测度法中的属性与水平

根据所确定的属性与水平，本研究通过部分因子设计(factional factorial design)的D-optimal法挑选出具有代表性的部分备选集，既可以保证参数估计值的变异最小化，也能提升模型参数估计的精确度[14]。迭代结果显示，备选集的相对效率(relative d-dfficiency)为98.05，不存在重复选项，各组之间水平能够保持均衡。

表2展示了一个备选集示例：现在您有三种服务组合可以选择，三种组合在服务内容、服务提供者、服务效果等方面有所差别。请依据您的个人偏好，分别勾选出您认为最佳的(最喜欢)模式和最差的(最不喜欢)组合，您在每个备选集中需要做出两次选择。在您做出选择时，请假设三种模式的适用条件都一样，除五个属性存在不同。

表2 备选集示例

1.3 统计学模型

在标准Logit的假设下，受访者对备选方案做出最好、最差选择的时候，备选集任何排序的概率都可以表示为Logit的乘积。假设受访者面临着四个备选方案，分别是A、B、C、D。若受访者的排序为：C、B、D、A，其中C是第一选择。如果每个替代方案的效用均处于独立同分布状态，则可以表示该排名的概率是从选择集A、B、C、D中选择备选集C的对数概率，乘以从剩余选择集A、B、C中选择替代项B的对数概率，乘以从剩余选择集A、D中选择替代项D的对数概率，即：Prob(ranking C，B，D，A)=

1.4 统计学方法

数据录入采取Epidata 3.1软件，通过Stata 15.0软件进行统计分析，主要采用Rank-ordered Logit模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 研究对象基本情况

有效调查对象中，男女性别比为1.005，较为均衡；
87.19%的受访者已婚；
大部分学历水平较低；
以无业或失业状态为主(其中无业状态包含了务农及家务)；
年龄均值为(52.78±10.11)岁；
个人月均收入均值为(1 694.95±165.34)元；
96.87%的受访者参加了基本医疗保险；
受访者均是慢性病患者，患单种慢性病的受访者占61.04%。见表3。

2.2 慢性病患者对服务属性与水平的偏好

以受访者对不同服务的排序结果作为因变量，服务内容、服务提供者、服务效果、服务方式这四个属性作为分类变量，服务费用这一属性作为数值变量，纳入Rank-ordered Logit模型。回归系数的符号表示各属性对受访者选择的影响方向，正值表示有正向的偏好，反之则表示为负向偏好。

研究结果显示，服务提供者这一属性对于受访者选择的影响差异无统计学意义(P>0.05)。在其他属性的偏好上，受访者更倾向于自付费用更低的服务(β=-0.006，P<0.01)、倾向于提升生命质量(β=-0.217，P<0.01)的服务效果，倾向于整合性的服务内容(β=0.228，P<0.01)，并不倾向于自行前往的服务方式(P<0.01)。见表4。

表3 734例慢性病患者样本基本情况

表4 734例慢性病患者总体偏好回归结果

2.3 不同人口学特征下的偏好结果

本研究收集的受访者人口学信息中，将受访者的性别(女、男)、婚姻情况(已婚、未婚)、文化程度(小学及以下、中学及中专、大学及以上)、在业在岗状态(在业、无业/失业、退休)、年龄、收入等人口学变量作为交互作用变量纳入，其中，年龄和收入为连续性变量，备选集中的相关属性作为自变量纳入Rank-ordered Logit模型。

结果显示，文化程度对于服务方式的选择会产生影响。文化程度越高的患者，更加倾向于组合型服务方式(包括上门、自行前往及远程诊疗管理)(β=0.246，P<0.01)。有医疗保险的居民更能接受较高的自付服务费用(β=0.003，P<0.05)。对于其他人口学特征，没有观察到具有统计学意义的显著差异，所以未报告结果。见表5。

表5 734例慢性病患者人口学特征对偏好的影响结果

2.4 慢性病患者的支付意愿分析

各个属性的回归系数比值可以表示其边际替代率，通过计算其他各属性的回归系数及自付服务费用的回归系数之比，可以得到受访者对各属性的支付意愿(willingness to pay，WTP)[15]。支付意愿虽然不是真实支付的金额，但可以反映受访者对各属性的货币价值的评价。负值代表受访者为了更多地得到该属性而愿意自付的费用，正值意味着为了使居民能够接受该属性，而需要补贴的费用。见表6。

为了获得提高生命质量的服务，受访者愿意自付60.58元。受访者为获得上门服务，愿意自付134.31元。这两个结果提示受访者对生命质量和上门服务这些属性的重视，与上文的结果保持一致。为使受访者获得更多的整合性服务，需获得36.02元的补贴。上文的结果显示，受访者更偏好整合性的服务内容，但支付意愿结果却不愿意自付更多。这说明居民虽然在慢性病的管理意识上有转变，但实际选择时还是会考虑自付费用这一实际成本，这提示可能需要更多的经济激励。

表6 734例慢性病患者各属性的支付意愿结果

3.1 以提升生命质量为医防融合服务的效果导向

受访者更倾向于提升生命质量的服务，而不是单纯地延长生命长度，这是本研究中一项有意思的结果。在不同程度的疾病状态下，生命质量可以反映由于功能障碍存在差异，个人维持自身的生理、情感和社会功能良好的能力[16]。这一偏好反映了人们逐渐改变了过去传统的“好死不如赖活”的生命观，更注重服务利用后对生命效果的改善。随着医学模式的转变，居民的大健康观念得到深化，期待从身体、心理和社会等多方面得到照料和新的塑造，而不再是单纯地关注治疗的效果。这体现了人民群众对健康需求的多元化，逐渐实现从追求“生存”到追求“生态”的转变[17]。同时，这一需求也提示基层慢性病服务模式应该同步发展，从过去的“以治病为中心”向“以健康为中心”配套转变。

3.2 融入患者偏好，优化涵盖全生命周期的慢性病服务内容

在服务内容上，受访者不倾向于纯粹的治疗服务，而是涵盖了健康教育-筛查-治疗-随访-管理-康复的整合性服务。这一偏好与慢性病的发展轨迹也相符合。这提示需要在特定的阶段提供有针对性的服务，让医防融合贯穿慢性病发展的全过程，从而解决当前防治职能分割、检查与干预脱节的现象[18-19]。只有提供符合患者需求的整合性服务，才有助于形成防控闭环。在慢性病发展前期，注重健康教育，落实对个体的健康教育和宣传，提升全人群健康生活的意识与能力。创新筛查方式，可以采用国际上已广泛采取的主动筛查模式，通过为全人群提供健康检查，能够有效地发现慢性病危险人群、慢性病已患人群。在慢性病发生发展阶段[20]，通过治疗、行为、心理等全方面的干预，保证居民能够在生命周期内，在不同服务提供主体、不同服务领域之间享受到服务，实现临床连续、顺序连贯、管理有序[21]。

3.3 降低慢性病患者经济负担，发挥医保的保障效果

在服务费用上，慢性病患者偏好自付费用较低的服务，这在已有研究中得到了证明[22-23]。相对于非慢性病患者，慢性病患者自身的服务利用行为更多，需要长期购药、服药、定期就诊等。研究表明，中老年慢性病患者的门诊和自我医疗的经济负担较大，2015年的数据显示，在医保基金进行补偿后，慢性病患者自付费用在总费用中的占比接近1/3[24]。这需要从整体上，加强各层次的医疗保险项目的协同配合，逐步建立和完善多层次的医疗保障体系，凝聚力量，共同提升和增强社会保障水平，并适当向低收入人群倾斜，防止因病致贫和因病返贫[25]。

3.4 将患者诉求作为慢性病公共政策开发的重要依据

慢性病管理政策服务于大众，而慢性病医防融合服务是一种创造整体社会福利的健康干预，其公共性在于维护个人健康水平和提升社会健康水平的统一，既有治疗性服务，也有预防性服务。医防融合服务能够塑造预防服务和医疗服务之间密不可分的关系，这个长期、持续的落实过程要求发挥患者在服务优化和完善过程中的主体作用。

回顾国外慢性病公共政策的发展轨迹，慢性病照护模式重视纵向的综合医疗服务，慢性病保健扩展模式强调多策略有机结合，慢性病创新护理模式突出多层次设计，这些动态的发展过程都考虑了患者的深度参与，尊重和响应居民的个人偏好、需求和价值观，并确保居民的价值观能够指导所有的服务决策[26-27]，这不仅是提供高质量服务的关键要义，更是深化慢性病管理的内在要求。

推荐访问:测度 慢性病 偏好