张涛 王传思 王小龙 谢贻祥 姚磊 黄鸿武 王永森 杨松
1)蚌埠医学院 蚌埠 233000; 2)安徽医科大学附属六安医院结直肠肛门外科 六安 237005
肛周脓肿是指发生于肛门周围软组织或组织间隙的急性化脓性感染，主要表现为肛周持续跳动性疼痛，病变处明显红肿、硬结和压痛，脓肿形成时可有波动感，穿刺可抽出脓液[1]。高位肛周脓肿发生于肛管括约肌中上部，传统切开引流一期挂线术是临床常采用的治疗手段[2]，近年来负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术亦逐步运用于此疾病的治疗中。我们开展本项小样本前瞻性研究，以初步探讨高位肛周脓肿切开引流内口封闭VSD与传统切开一期挂线引流术对肛门精细控便功能和机体炎症反应的影响。
1.1一般资料本研究已通过本院伦理委员会审议批准，纳入2016-01—2018-01入住我科行切开引流术的高位肛周脓肿患者。纳入标准：(1)符合国家中医药管理局制定的高位肛周脓肿的诊断标准[3]，年龄18～65岁。(2)术前直肠超声检查提示为高位脓肿，术中证实脓肿位于肛提肌以上。(3)无内分泌和代谢类疾病。(4) 家属了解所有治疗相关方案以及可能导致的后果，并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有严重内科系统性疾病不能施行本研究相关手术者。(2)术中发现脓腔位于肛提肌以下者。(3)合并炎症性肠病、结直肠肛管肿瘤、肛周皮肤病等患者。(4)过敏体质和孕产期妇女[4]。退出标准：未按研究方案完成手术及对结果进行评估的患者。根据手术方法分为肛周脓肿内口封闭VSD组(观察组)和传统切开挂线引流术组(对照组)。
1.2手术方法局麻，患者取截石位，常规消毒、铺巾。观察组：在脓腔对应处距肛缘3 cm以上做3 cm弧形切口，排尽脓液，打开脓腔内间隔。清除感染坏死组织及肛腺。以H2O2液冲洗脓腔，严密止血。根据戈氏定律结合注射H2O2液法准确寻找、修剪缝合、封闭内口，用生物胶结合明胶海绵加强。根据脓腔的形状和面积将VSD敷料裁剪后完全覆盖创面并缝合固定，用生物半透膜封闭。连接三通管持续负压吸引(压力控制在-125～-300 mmHg)和生理盐水冲洗。注意保持半透膜下无液体积聚。视引流液量及颜色酌情调节生理盐水冲洗量。7～10 d后除去VSD装置，视创面清洁度和肉芽生长情况决定是否更换VSD装置[5]。对照组：距肛缘外2 cm，于脓肿波动明显处行放射状切口，脓腔处理方法同观察组。用探针寻找内口，在探针引导下引入橡皮筋穿过内口后挂浮线。脓腔内填塞凡士林纱条。术后定期检查创面生长情况，常规换药1次/d，以1∶5 000高锰酸钾液坐浴熏洗，2 次/d，直至创面愈合[6]。术后2组患者均静滴头孢替安(批号：H31024562，山东齐鲁制药国药准字)，2次/d， 4 g/次。持续用药3 d。
1.3观察指标分别在术前1天、术后第1天和第7天：(1)肛管直肠测压。于测压前3天停用胃肠道动力药物，测压前需清洁灌肠，30 min后测压。嘱患者充分放松，膝关节稍屈，左侧卧位。将导管轻慢舒缓插入肛管直肠内，规范检测肛管、直肠静息压，直肠初始感觉阈值，肛门直肠抑制反射阈值。(2)检测细胞因子：采集患者静脉血10 mL，离心取血清，置入血清于-80°C冷冻保存。采用蛋白质免疫印迹(western blot)方法检测血清中PCT、hs-CRP的含量及磷酸化水平[7]。多克隆抗体PCT、hs-CRP于Abcam公司购买，单克隆抗体GAPDH于Santa Cruz公司购买，二抗于武汉博士德公司购买。
2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者40例，每组20例。2组患者性别、年龄、BMI的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者的基线资料比较
2.2手术前后肛管直肠压及血清细胞因子术前1天 2组患者的肛管和直肠静息压、肛门直肠抑制反射、直肠初始感觉阈值，以及血清PCT、hs-CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前第1 天比较，术后第1天、第7天时 2组患者的肛管、直肠静息压均降低，肛门直肠抑制反射和直肠初始感觉阈值均升高，血清PCT、hs-CRP水平均降低，其中观察组的上述指标均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者手术前后的肛管直肠测压、PCT、hs-CRP/GAPDH条带灰度值比较
高位肛周脓肿传统切开一期挂线引流术的创面大且开放，易受粪便污染而影响创面愈合。通过VSD引流清除创面的渗出物及坏死组织，可有效减少创面细菌数量，防止感染扩散和毒素吸收[8]，有助于促进创面愈合。与传统切开挂线引流术比较，VSD切口位于肛管括约肌以外，因此可有效保护肛门精细控制功能。文献报道：VSD应用于肛周脓肿切开引流术可调控炎症介质的相关细胞因子，使免疫反应恢复并保持动态平衡[9]，不会因其过度表达而引起全身炎症反应综合征(SIRS)或多器官功能障碍综合征(MODS)，还可避免因内源性生长因子、巨嗜细胞和组织修复细胞释放和增殖受阻而延缓创面愈合[10]。
本研究结果显示，与术前第1 天比较，术后第1天、第7天时 2组患者的肛管、直肠静息压均降低，肛门直肠抑制反射和直肠初始感觉阈值均升高，其中观察组的上述指标均优于对照组，差异均有统计学意义。说明VSD引流术可更好修复感觉传入的异常，明显改善直肠肛管压力感觉，并与肛垫受到保护有关。虽然两种手术方案均损伤了患者盆底肌肉稳定性和运动协调性，但VSD引流术的损伤程度明显轻于传统切开挂线引流术，而且后期恢复较好。
目前临床上已常规把PCT作为诊断感染性疾病的指标之一。PCT主要由细菌内毒素诱导产生[11]，正常情况PCT不进入人体的血液循环；
当发生感染时，PCT可进入血液循环而使血清水平迅速升高。相关研究表明， PCT水平可随感染程度升高而升高[12]。hs-CRP作为一种非特异性标志物，当机体发生感染时其水平会明显上升[13]。hs-CRP可通过与脂蛋白结合而激活补体系统，机体随即产生大量炎症介质[14]。细菌感染时，血清hs-CRP阳性率可达90%以上[15]。本研究结果显示，术后第1天、第7天时 2组患者的血清PCT、hs-CRP水平均降低，其中观察组的水平均低于对照组，差异均有统计学意义。提示两种手术方式均可调控炎症介质的相关细胞因子，其中VSD引流术更有利于清除机体的炎症介质和创面的坏死组织和细菌，减轻炎症反应和组织水肿，加快细胞间的物质交换，并避免微血栓的形成。
综上所述，与传统切开挂线引流术比较，对高位肛周脓肿切开引流患者采用内口封闭VSD技术，可有效保护肛门精细控便功能，并利于减轻机体的炎症反应和促进创面愈合。但该结论尚需大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。
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