李 欣 徐燕娟 熊艳奉 赵昌萍 肖 丹 方 亮
腹胀是无创通气患者常见的并发症之一，发生率约为21～46%，若不及时干预，严重的腹胀可致患者出现膈肌抬高，增加胸腔内压，降低容积与顺应性，诱发肺不张，通气血流比例失调，且胸壁顺应性下降可致通气量降低，对无创通气的顺利实施以及通气效果造成直接影响[1-2]。同时严重的腹胀还可能引起全身炎症反应综合征，诱发多系统脏器功能障碍综合征，影响患者预后。因此，有效解决无创通气患者腹胀问题尤为重要。针对此类患者,西医常以莫沙必利为代表的促胃肠动力药治疗，可直接作用于胃肠壁，促进胃肠道的蠕动和张力恢复，但单一靶点治疗，难以获得良好的疗效。祖国医学治疗腹胀具有多靶点效应的功效，含中药成分的药物及中医外治疗法被广泛应用于无创机械通气相关性腹胀中。本研究选择2021年3月-2022年2月在我院行无创机械通气治疗且治疗过程中发生腹胀的64例患者，探讨厚朴排气合剂联合穴位贴敷在无创通气合并腹胀患者中的应用效果，现报告如下。
1.1 一般资料
选择2021年3月-2022年2月在我院行无创机械通气治疗且治疗过程中发生腹胀的128例患者为研究对象。纳入标准：符合《诊断学》[3]和《胃肠道疾病治疗学》[4]关于腹胀的诊断标准：签署知情同意书；
无创通气持续时间>3d，24h通气时间>10h；
年龄≥18岁；
意识清楚，可配合完成相关治疗。排除标准：合并神经或精神障碍性疾病；
合并肠易激综合征、功能性消化不良或其他功能性胃肠道疾病；
近期腹部手术史；
器质性胃肠道疾病；
无创通气治疗前存在腹胀；
对本研究使用药物过敏；
治疗前服用免疫抑制剂、抗生素等改变胃动力的药物；
妊娠期或哺乳期妇女；
合并直肠、结肠器质性病变。按随机数字表法分为对照组和试验组，各64例。对照组男性34例，女性30例；
年龄52～76岁，平均(65.21±2.14)岁；
原发病：急性脑卒中16例，肺部感染引起呼吸衰竭34例，心力衰竭6例，感染性休克8例。试验组男性37例，女性27例；
年龄51～78岁，平均(65.33±2.11)岁；
原发病：急性脑卒中15例，肺部感染引起呼吸衰竭36例，心力衰竭7例，感染性休克6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
1.2 方法
两组均使用呼吸机实施无创通气，禁止进食牛奶、豆类等产气且不易消化的食物，餐后30min～1h行无创通气治疗，避免患者多说话而引发气体进入胃肠道。对照组采用常规腹胀干预措施：协助患者翻身、腹部按摩(以患者脐部为中心行顺时针的腹部按摩，每次10～15 min，3次/d)，肛管排气、给予胃肠动力药物，必要时进行胃肠减压等。试验组在对照组的基础上实施厚朴排气合剂联合穴位贴敷疗法。发生腹胀当日口服或鼻饲厚朴排气合剂，2次/d，50ml/次。采用穴位贴敷治疗，治疗部位使用75%酒精消毒，将大黄、芒硝1:1混合后敷于足三里、神阙穴，完成后用清水擦拭皮肤直至干爽，观察周围皮肤是否存在溃疡、红肿和瘙痒等。每次时间为1 h，2次/d，连续治疗3d。
1.3 观察指标
(1)临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[5]关于腹胀疗效评价标准。24 h内腹胀、腹痛症状基本消失，肛门排气或排便，肠鸣音正常，24 h内腹围较干预前减小>2 cm为显效；
24～72 h腹痛、腹胀症状明显减轻，肛门排气或排便，肠鸣音正常，24～72h内腹围较干预前减小>2 cm为有效；
治疗72 h后腹胀、腹痛症状无缓解或加重，肛门排气时间>72h，无肠鸣音恢复，或微弱肠鸣音(<3次/分)，测量患者腹围无明显减小为无效。(2)肠蠕动恢复情况：比较两组首次肛门排气时间、肠鸣音恢复时间。(3)腹围、腹内压：比较两组治疗前后腹围、腹内压差异。发生腹胀当日以及治疗3d后用卷尺经脐绕腹1周对患者的腹围进行测量并记录。采用测定膀胱内压力间接得出腹内压结果。
1.4 统计学方法
2.1 两组临床疗效的比较，表1
表1 两组临床疗效的比较 n(%)
2.2 两组肠蠕动恢复情况的比较，表2
表2 两组肠蠕动恢复情况的比较
2.3 两组治疗前后腹围、腹内压的比较，表3
表3 两组治疗前后腹围、腹内压的比较
无创通气能有效改善肺换气与通气功能，缓解呼吸肌疲劳，纠正高碳酸血症、低氧血症，降低气管插管比例，缓解患者痛苦，被广泛应用于呼吸衰竭等疾病治疗。腹胀是无创通气患者常见的并发症之一，其发生可能与下列因素有关：(1)患者配合度较差，用口呼吸，吞咽的气体易进入消化道；
(2)通气过度诱发低钾血症；
(3)吸气压力过高，气体被压入胃内；
(4)患者免疫功能低下，病原微生物易侵入而诱发肠麻痹；
(5)病情危重，多处于卧床状态，胃肠蠕动减弱，易引起胃肠道菌群失衡，肠道积气，上述因素均可引起腹胀[6-7]。严重腹胀可引起膈肌抬高，胸腔内压增加,容积及顺应性降低，引起肺不张，通气血流比例失调，直接影响通气的疗效及疾病预后。严重腹胀还导致患者腹内压明显升高、肠壁血管受压、肠壁缺血、肠蠕动减弱或消失,引起胃肠功能障碍，导致胃肠黏膜水肿、糜烂,形成溃疡，黏膜屏障功能被破坏，细菌、内毒素易位入血，形成肠源性感染，引起全身炎症反应综合征，最终可引发多系统脏器功能障碍综合症[8]。另外，腹胀影响胃肠道对糖类的吸收和膈肌运动，降低机体功能，影响疾病预后。因此，如何有效改善无创机械通气相关性腹胀具有积极意义。
中医认为，腹胀是胃肠气机不畅，脾升胃降功能受到不良影响，致使脾气不升，胃气不降，最终腑气不通，不通则胀。肺与大肠相表里，肺主肃降，可贯通六腑，六腑以通为用，以通为补，以通利腑气方可开郁利肺。本研究结果显示，试验组治疗总有效率高于对照组，肛门排气时间、肠鸣音恢复时间短于对照组，腹围、腹内压小于对照组，提示厚朴排气合剂联合穴位贴敷治疗无创通气合并腹胀患者可有效促进肠蠕动恢复，减小腹围、腹内压。厚朴排气合剂主要由大黄、炒枳实、姜厚朴、木香等中药组成。现代药理学研究显示[9-10]，姜厚朴的主要成分为厚朴酚，具有抗菌、抑制胃酸分泌、肌肉松弛等作用，促进十二指肠平滑肌松弛，增强胃底平滑肌运动，增强胃蠕动，促进胃排空；
枳实可促进胃肠道兴奋，增强胃肠平滑肌收缩节律，加快其蠕动，降低肠平滑肌张力而发挥解痉作用。大黄有效成分包含大黄蕙酮、大黄酸葱酮、大黄酸等，前者能刺激奥尔巴赫神经节和肠黏膜，刺激肠蠕动而发挥导泻作用，后者能促使肠道平滑肌M受体兴奋，加快肠蠕动；
大黄酸可刺激大肠壁，增强肠道收缩，促使肠道内容物排出，抑制钠转运，保留水分于肠腔内，刺激肠壁，促进患者排便、排气，降低腹内压[11-12]。厚朴排气合剂是四药配伍，共奏宽中除满、行气消胀之效，增强胃肠蠕动，促进患者排气、排便，恢复胃肠道功能，有助于改善患者的呼吸功能，提高机械通气的效果。穴位贴敷主要以经络学说、中医整体观念、腧穴生理功能为理论依据，在特定部位贴敷药物，通过穴位刺激，间接激发经气，或直接发挥药物的疗效，达到治疗疾病的目的[13]。穴位贴敷中芒硝是治疗腹满胀痛、实热积滞的主药，具有润燥软坚、泻下通便、清火消肿之效，其主要成分为硫酸钠，吸潮性良好，能够改善局部循环，促进渗液吸收，发挥杀菌、消炎作用，外敷能被肠黏膜吸收，于肠道内形成高渗盐溶液，有助于改善肠壁水肿、炎性反应，促进肠蠕动、扩张肠道等作用，促进胃肠功能恢复，缓解腹胀。芒硝、大黄配伍，可发挥清热燥湿、通理攻下之效，局部外敷利于消除患者腹壁水肿状态，促进肠蠕动，改善局部血液循环，胃肠负担明显缓解，减轻患者腹部不适，增强呼吸肌做功，提高患者的通气功能。另外，芒硝、大黄贴敷于神阙穴，其属任脉，是经络的总枢，也是经气汇聚之海，联通五脏六腑与诸经百脉，刺激该穴位可使经络通畅，对全身脏腑气血实施调节，有助于缓解腹胀症状，而足三里属足阳明胃经的主要穴位，与胃肠功能关系密切，刺激该穴位可调节胃肠运动，缓解胃肠痉挛，减轻腹胀程度[14-15]。
综上所述，无创通气合并腹胀患者接受厚朴排气合剂联合穴位贴敷治疗，有效减轻腹胀症状，减小腹围，降低腹内压，改善患者预后。
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