张 义，王志平，崔子峰，许尧生
衡水市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，河北 衡水 053099
喉癌是我国高发的头颈部恶性肿瘤，其发病率约占全身恶性肿瘤的6%［1］。喉癌起病隐匿，早期无特异性临床表现，部分患者确诊时，病情较为严重，多伴有淋巴结转移，预后不良［2］。因此，寻求合适的指标用于喉癌的早期诊断及病情评估，对改善预后具有重要的临床意义。胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是胃蛋白酶的前体，可分为PG Ⅰ、PG Ⅱ两个亚群，是临床判断胃黏膜损伤的常用指标。有研究报道，PG 在酸性环境下裂解生成的胃蛋白酶能反流至咽喉部，对喉黏膜上皮产生慢性炎性刺激，进而诱发癌变［3］。Toll 样受体4（Toll like receptor 4，TLR4）是跨膜识别受体的一员，能参与机体免疫应答、炎症反应、肿瘤细胞代谢等过程［4］。既往研究报道，TLR4 在结直肠癌的疾病进展中发挥重要作用［5］。目前，关于PG、TLR4 与喉癌的相关研究较少。因此，本研究旨在探讨外周血PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 对喉癌的诊断价值及其与淋巴结转移的相关性。现报道如下。
1.1 一般资料 选取自2019 年4 月至2022 年4 月衡水市人民医院收治并确诊的102 例喉癌患者为喉癌组，另选取同期收治的130 例喉部良性病变患者为良性组。根据患者是否发生淋巴结转移将喉癌组患者分为未转移组（n=67）与转移组（n=35）。纳入标准：喉癌组患者符合喉癌诊断标准［6］，且经病理检查确诊；
良性组患者均诊断为良性声带息肉；
纳入患者的临床资料完整；
患者及家属知情同意。排除标准：入院前接受过抗肿瘤相关治疗；
心、肺、脑等功能异常者；
既往有精神疾病或认知障碍病史；
血液系统及自身免疫系统异常者；
合并其他恶性肿瘤者。喉癌组患者男性59 例，女性43 例；
年龄范围45～80 岁，年龄（56.15±5.23）岁。良性组患者男性76 例，女性54 例；
年龄范围45～80 岁，年龄（55.94±5.25）岁。良性组与喉癌组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员审批通过。
1.2 研究方法 采用酶联免疫吸附法检测血清PG Ⅰ、PG Ⅱ水平，采用实时荧光定量聚合酶链反应（real-time polymerase chain reaction，RT-PCR）检测TLR4 mRNA 表达，并比较良性组与喉癌组PG Ⅰ、PG Ⅱ及TLR4。评估PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 对喉癌的诊断价值及其与淋巴结转移的相关性。收集喉癌患者基线资料，包括性别、年龄、是否吸烟、是否饮酒、肿瘤分型（声门上型、声门型、声门下型）、喉癌TNM 分期［7］（Ⅰ～ Ⅱ期、Ⅲ～ Ⅳ期）、分化程度（低分化、中/ 高分化）等。分析喉癌淋巴结转移的危险因素。
1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用两独立样本t 检验及配对t 检验；
计数资料以例（百分率）表示，比较采用χ2检验；
采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 对 喉癌的诊断价值；
采用Spearman 相关分析对PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 与淋巴结转移的相关性进行分析；
采用单因素及多因素Logistic 回归分析对喉癌淋巴结转移的危险因素进行分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 良性组与喉癌组PG Ⅰ、PG Ⅱ及TLR4 比较 喉癌组PG Ⅰ水平低于良性组，PG Ⅱ、TLR4 水平高于良性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 良性组与喉癌组PG Ⅰ、PG Ⅱ及TLR4 比较（）
表1 良性组与喉癌组PG Ⅰ、PG Ⅱ及TLR4 比较（）
2.2 PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 对喉癌诊断价值分析 PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 诊断喉癌的ROC 曲线下面积分别为0.845、0.779、0.874，特异度分别为78.08%、75.00%、70.77%，敏感度分别为73.53%、66.67%、87.25%。见表2、图1。
表2 PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 对喉癌诊断价值
图1 评估PGⅠ、PGⅡ、TLR4对喉癌诊断价值的ROC曲线
2.3 未转移组与转移组患者PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 比较 转移组PG Ⅰ低于未转移组，PG Ⅱ、TLR4 高于未转移组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 未转移组与转移组患者PGⅠ、PGⅡ、TLR4比较（）
表3 未转移组与转移组患者PGⅠ、PGⅡ、TLR4比较（）
2.4 PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 与喉癌淋巴结转移相关性分析 Spearman 相关分析结果显示，PG Ⅰ与淋巴结转移呈负相关（r=-0.401，P＜0.001），PG Ⅱ、TLR4 与淋巴结转移呈正相关（r=0.347、0.534，P＜0.001）。
2.5 喉癌淋巴结转移影响因素分析 喉癌患者是否发生淋巴结转移为因变量（否=0，是=1），自变量赋值见表4。将单因素Logistic 分析有意义的指标进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，低分化、PG Ⅰ低表达、PG Ⅱ高表达、TLR4高表达是喉癌患者发生淋巴结转移的危险因素（P ＜0.05）。见表5～6。
表4 自变量赋值
表5 喉癌淋巴结转移危险因素单因素分析
喉癌的发病率仅次于鼻咽癌，位居头颈部恶性肿瘤的第二位［8］。喉癌的致病机制尚不明确，多认为与吸烟、环境、病毒感染等有关，咽喉反流、胃食管反流也可能是诱发喉癌的重要原因［9］。近年来，早期喉癌的诊断率明显提高，但仍有部分患者被发现时已处于中晚期，错过治疗的最佳时机［10］。目前，临床主要通过影像学检查来评估患者病情，其特异度和灵敏度较低，存在局限性。因此，需要寻找合适的生物学指标用于喉癌的早期诊断以满足临床需求。
表6 喉癌淋巴结转移危险因素多因素分析
PG Ⅰ主要由主细胞和黏液颈细胞分泌，PG Ⅱ由胃腺细胞分泌，是临床筛查慢性胃炎、胃癌的常用指标［11］。正常情况下，PG Ⅰ、PG Ⅱ水平保持动态平衡，当胃黏膜受损促使主细胞被幽门腺取代时，PG Ⅰ水平降低，PG Ⅱ水平升高［12］。本研究结果显示，喉癌组PG Ⅰ水平低于良性组，PG Ⅱ水平高于良性组，提示PG Ⅰ、PG Ⅱ异常表达与喉癌的发生有关。本研究结果显示，转移组PG Ⅰ水平低于未转移组，PG Ⅱ水平高于未转移组，且PG Ⅰ与淋巴结转移呈负相关，PG Ⅱ与淋巴结转移呈正相关，提示PG Ⅰ、PG Ⅱ异常表达与喉癌患者发生淋巴结转移有关。PG 在酸性条件下可采用自我催化的方式发生裂解，产生胃蛋白酶，而胃蛋白酶可随胃内容物反流至咽喉部，通过受体介导的内吞作用，进入喉部黏膜上皮组织并造成慢性损伤，导致喉部黏膜上皮过度增生，诱发喉癌［13-14］。有研究报道，被内吞的胃蛋白酶能够激活核因子κB（nuclear transcription factor-κB，NF-κB）信号通路，刺激血管生成因子合成，加快肿瘤血管生成，促使肿瘤进展［15］。因此，可推测PG 能参与喉癌的发生、发展。本研究结果显示，PG Ⅰ、PG Ⅱ预测喉癌的ROC曲线下面积分别为0.845、0.779，提示PG Ⅰ、PG Ⅱ表达水平可作为早期诊断喉癌的指标；
PG Ⅰ低表达、PG Ⅱ高表达是喉癌患者发生淋巴结转移的危险因素，说明PG Ⅰ、PG Ⅱ异常表达会增加淋巴转移的风险。
TLR4 主要表达于免疫细胞中，通过参与肿瘤细胞的增殖与分化、代谢及免疫逃逸等过程，增加恶性肿瘤转移和复发的风险［16］。洪淑贞等［17］研究发现，TLR4 在宫颈癌患者中呈高表达，且与临床分期、病理分级呈正相关。吴叶丹［18］研究指出，TLR4 能参与组蛋白甲基化过程，调控癌细胞Foxp3 转录，在肺癌细胞的免疫逃逸和肿瘤进展中发挥作用。本研究结果显示，喉癌组TLR4 水平高于良性组；
转移组TLR4 水平高于未转移组，且TLR4 与淋巴结转移呈正相关。这提示TLR4 在喉癌患者中呈高表达，并与淋巴结转移有关。TLR4 表达异常可识别病原相关分子，通过调控NF-κB 信号传导通路激活免疫防御系统，促使炎性因子、趋化因子水平升高，加快恶性肿瘤的病情发展［19］。同时，TLR4 可激活磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3 kinase/protein kinase B，PI3K/AKT）信号通路，诱导血管内皮生长因子表达，加快癌组织新生血管形成，进而促使疾病进展，增加淋巴结转移风险［20］。本研究结果显示，TLR4 预测喉癌的ROC 曲线下面积为0.874，且TLR4 高表达是喉癌患者发生淋巴结转移的危险因素。这提示TLR4 在筛查喉癌中具有一定的临床价值，且TLR4高表达是淋巴结转移的高危因素。
综上所述，PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4 能作为预测喉癌的生物学指标，且PG Ⅰ低表达、PG Ⅱ和TLR4 高表达是喉癌患者发生淋巴结转移的危险因素。但本研究为单中心研究，结果存在一定选择偏移，且未对喉癌预后进行随访，后续需开展大样本多中心研究，进一步探讨PG Ⅰ、PG Ⅱ、TLR4与喉癌患者预后的关系。
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