温晓兰，卜慧颖，吴琼，张毳毳
1. **维吾尔自治区人民医院急诊科，** 乌鲁木齐 830001；
2. **维吾尔自治区人民医院健康体检管理中心，** 乌鲁木齐 830001；
3. **医科大学第五附属医院胃肠外科，** 乌鲁木齐 830001；
4. 空军军医大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710038
胆囊切除术是胆囊结石及胆囊炎的常用手术方式，而腹腔镜下胆囊切除术现在已逐渐成为外科医生的首选术式［1-2］，随着我国人口老龄化加剧，越来越多的老年患者需要进行腹腔镜胆囊切除术，这给手术室管理带来巨大挑战。
如何优化老年患者的手术室管理降低老年患者的紧张焦虑情绪［3］，稳定患者血压及心率，从而降低手术风险，减少并发症，改善患者预后，是临床医学领域重点关注的课题［4］。
正性暗示联合放松训练是指有针对性、有目的地使用直接或间接、语言或非语言方式，对人的心理和行为诱导积极、健康、向上效应［5］，同时使用放松训练，缓解患者紧张和焦虑的情绪［6］。
基于此，通过团队合作在术前访视中系统使用了正性暗示联合放松训练，有效降低了老年腹腔镜胆囊切除术患者的心理应激，显著改善了手术预后，现报告如下。
1.1一般资料选取2017年1月—2019年1月在**维吾尔自治区人民医院手术室进行腹腔镜下胆囊切除术治疗的患者作为研究对象。
样本量计算公式为：N1＝N2＝ 2［（tα／2＋tβ／2）s／δ］2。
考虑到样本脱落，样本量上调20%，按照简单随机抽样将患者分为对照组及观察组，每组78例。
对照组接受常规术前访视，观察组实施团队合作下正性暗示式术前访视联合放松训练。
观察组中男性 49例，女性 29例；
年龄 60 ～72岁，平均年龄（65. 2 ± 5. 5）岁；
平均体质量指数（23.06 ±3.09） kg／m2。
对照组中男性 51例，女性 27例；
年龄 60～73岁，平均年龄（65.0 ±6.1）岁；
平均体质量指数（22.76 ± 3.53） kg／m2。
2 组患者在基本资料构成比差异均无统计学意义（P＞0.05）。
本研究经本医院伦理委员会批准（审批号为KY2018011832）。
1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）患者年龄≥65岁；
（2）患者经全麻下行腹腔镜胆囊切除术；
（3）无意识障碍或精神疾患等不能配合的情况；
（4）患者无其他严重脏器功能障碍；
（5）患者签署知情同意书。
符合上述所有标准的病例纳入本研究。
排除标准：
（1）患者放弃治疗或死亡；
（2）既往或目前有精神疾病者；
（3）严重高血压、心脏病及恶性肿瘤患者。
符合上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。
1.3 研究方法对照组接受常规术前访视。
观察组除实施团队合作下正性暗示式术前访视联合放松训练。2 组干预从患者入院宣教开始，至患者进入手术室结束。
2 组术前访视时间控制在0.5 h 以上，1 h 以内。
1.3.1 常规术前访视 首先自我介绍、问候患者，说明访视的目的，向患者说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，其中包括入室时间、手术大致所需时间，移送情况、麻醉诱导、手术体位和可能出现的不适等情况。
询问患者的不安和担心的事情，根据具体问题给予正确的护理。
宣传疾病有关知识，介绍同种疾病患者手术的效果，尽量多用鼓励性、安慰性语言，使其树立康复的信心。
向患者说明术前准备的必要性，为术后减少感染和并发症等做好宣传工作。
1.3.2 建立整体合作团队 由本科室护士长、责任护士、主管护师、入职3年以上的护士和患者的主治医生共17 人组成核心小组，由护士长负责进行相关知识培训。
1.3.3 正性暗示式术前访视联合放松训练 术前访视时需要在以下4 个方面进行医患间的正性暗示对话与行为：
（1）环境暗示：访视人员应注意着装整洁。
术前访视多在患者病房内开展，应光线柔和温度适宜，与家属共同完成访视。
（2）语言暗示：温柔耐心地解答患者的疑惑，强化患者积极的信念，突出患者的身体及生理上的优势。
（3）行为暗示：轻拍患者肩膀，轻抚患者后背，与患者握手等。
（4）侧面暗示：可向患者提起主刀医生经验丰富，**维吾尔自治区人民医院设备先进，麻醉医师技术优良等增进患者信心。
在心理暗示完成之后，麻醉医师和手术室护士对患者进行放松训练，嘱咐患者在感到焦虑时，转移注意力，方法包括：听音乐、手机上网、深呼吸、聊天等。
1.4 观察指标与方法（1）焦虑和抑郁程度：访视前后采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）［7］对患者的焦虑和抑郁程度进行评估。
由管床医生向患者简要阐述量表的内容和主要意义，由患者独立完成量表，由2 名研究人员完成评分计算和复核。
访视前心理状态评估在患者入院当天晚上进行。
访视后心理状态评估在完成访视后当天晚上进行。
（2）访视前后生理指标值：测定2 组患者访视前后的收缩压及心率。
访视前血压和心率测量在患者入院当天晚上进行。
访视后血压测量在访视完成后晚上进行。
（3）术后并发症：比较2 组患者的手术并发症发生情况，包括腹腔出血、胆漏、腹胀、尿潴留、肺部感染、腹部感染。
患者术后并发症观察时间区间为患者术后1 周内。
（4）遵医依从性：依从性评估由护士进行评估，选项包括依从性良好和依从性差。
依从性评估从按时服药、按时禁食水、按时就寝、术后饮食、术后活动等5 方面进行，每方面计1 分，评分＜4 分为依从性差，评分≥4 分为依从性好。
依从性评估在患者出院时完成。
（5）满意度：满意度评估由患者独立进行，选项包括满意和不满意，满意度评估在患者出院时完成。
（6）疼痛评分：采用 VAS 法评估患者术后疼痛评分［8］。
VAS 评分采用疼痛标尺，共10 分。
疼痛评分在患者术后24 h 评估。（7）住院时间：记录患者住院天数。
1.5 统计学分析采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。
符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验。
计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 2 组患者访视前后SAS 和SDS 评分比较2 组病例的访视前SAS 评分、 SDS 评分未见统计学差异（P＞0.05），观察组和对照组患者访视后 SAS 评分、SDS 评分小于访视前，且差异有统计学意义（P＜0.001），访视后观察组的 SAS 评分、 SDS 评分均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。
见表 1。
表1 2 组患者访视前后SAS 和SDS 评分比较
2.2 2 组患者访视前后收缩压及心率的比较2 组病例的访视前收缩压及心率差异无统计学意义（P＞0.05），观察组和对照组患者访视前后收缩压及心率差异有统计学意义（P＜0.001），且访视后收缩压低于干预前，访视后心率慢于干预前。
访视后观察组患者的收缩压及心率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。
见表2。
表2 2 组患者访视前后收缩压和心率变化比较（1 mmHg ＝0.133 kPa）
2.3 2 组患者术后并发症的比较2 组患者各项手术并发症发生情况相比较差异无统计学意义（P＜0.05），对于同1例患者发生多个并发症不重复计算。
见表3。
表3 2 组患者术后并发症比较
2.4 2 组患者术后情况、依从性及满意度的比较观察组病例的术后疼痛评分、住院天数与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者遵医依从性及满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.01）。
见表 4。
表4 2 组患者手术预后及满意度的比较（ ）
表4 2 组患者手术预后及满意度的比较（ ）
组别 术后疼痛评分（分） 住院天数（d） 依从性（%） 满意度（%）观察组 （n ＝78） 5.44 ±2.62 2.90 ±1.52 92.65 ±5.75 94.45 ±6.85对照组 （n ＝78） 5.69 ±2.89 3.06 ±1.47 83.18 ±5.45 81.50 ±5.65 t 0.581 0.697 10.554 12.884 P 0.562 0.487 ＜0.001 ＜0.001
在面临手术时，患者表现出高度集中的注意力，对言语的敏感性增加。
在这种恍惚状态下的消极暗示，通常无意中会加重焦虑、压力和疼痛。
但另一方面，通过积极的言语和态度也能够使患者受益，这就是正性暗示。
正性暗示已广泛应用于医疗工作中，大至腹部大手术如剖宫产术、四肢开放性骨折手术及胃次全切除术［9-11］；
小至白内障手术、玻璃体切割手术、痔疮手术、甚至于门诊手术［12-15］都可以见到正性暗示的理念。
事实上不仅仅是在术前访视过程，在术中操作、术后回访甚至各种医患沟通过程中都应全程贯彻这一理念［16］，其不仅仅是人本主义医疗服务的要求，体现着医护人员对于患者的人文关怀，更可以在生理状态上对患者的心理及身体进行调整［17-18］，起到提高医疗质量、减少并发症、改善医患关系的作用。
放松训练可以缓解患者紧张和焦虑的情绪，辅助正性暗示的效果。
老年患者的心理状态与年轻患者存在差异，更加容易出现焦虑状态和抑郁状态，从而影响手术治疗效果。
本研究阐述了术前访视时心理干预对老年患者影响，为术前访视工作的优化提供了参考依据。
本研究探讨了团队合作下正性暗示式术前访视联合放松训练在老年腹腔镜胆囊切除术患者中的应用，发现使用新术前访视模式后患者的心理应激反应明显小于干预前，而且对比常规术前访视可以更好地缓解患者焦虑紧张的情绪。
这一结果与之前多项研究结果一致［17-18］。
本研究进一步比较了2 组患者访视前后收缩压及心率的比较，发现无论观察组还是对照组均可以控制患者心率及收缩压，但访视后观察组的收缩压低于对照组，这说明新模式在控制患者收缩压方面具有更大优势。
此外，观察组病例的手术并发症、术后疼痛评分、住院天数均与对照组相近，但观察组患者遵医依从性及满意度均高于对照组，可见新模式虽然无法降低患者术后并发症，但可以很好地改善患者心理状态，控制患者血压和心率，增进患者依从性及满意度。
本研究存在一些缺陷。
首先，观察的临床指标单一，需要纳入更多的观察指标，从而更加全面的评价干预的作用；
其次，本研究没有观察干预措施对患者的远期影响，需要对患者进行随访，获取有意的信息进行比较分析。
综上所述，团队合作下正性暗示式术前访视联合放松训练可有效降低老年腹腔镜胆囊切除术患者的心理应激，控制患者收缩压及心率，提高遵医依从性及满意度，具有一定临床价值。
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