HEART评分在急性冠状动脉综合征相关性胸痛患者中的应用进展

吴德喜 宋兴隆 闫浩东 郭文怡

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)分为ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation ACS，NSTE-ACS)，后者又分为非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI，NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)[1]。胸痛是ACS患者的重要临床表现之一，随着我国胸痛中心蓬勃发展，针对急诊胸痛患者的诊疗技术日益进步。然而，如何快速筛选胸痛患者，进而实现高危患者及时接受经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)治疗、中危患者进一步检查、低危患者观察后离院的分级诊疗十分重要。临床应用中，根据症状、酶学及心电图检查很容易识别STEMI，但对于NSTE-ACS的排除诊断相对困难，因此基于胸痛病史(History)、心电图(electrocardiogram，ECG)、年龄(Age)、危险因素(Risk)、肌钙蛋白(Troponin)的HEART评分应运而生，并不断发展，本文重点总结其在ACS相关胸痛患者中的应用。

为了能够快速简易地识别出NSTE-ACS患者，提高胸痛患者分诊效率，Six等[2]通过对122例胸痛患者病史资料的回顾，创新性地提出HEART评分，即由胸痛病史(History)、心电图(ECG)、年龄(Age)、危险因素(Risk)和肌钙蛋白(Troponin)5项指标构成，选取英文首字母构成HEART评分。每项指标分别被赋值0、1、2分。5项指标得分相加总分为0～10分之间，0～3分定义为低度危险性(低危组)，可以离院观察；
4～6分定义为中度危险性(中危组)，需要进一步住院检查；
7～10分定义为高度危险性(高危组)，需要紧急干预。HEART评分有助于为胸痛患者提供快速分诊决策，对NSTE-ACS相关性胸痛患者快速的分层诊断提供了参考(表1)。

HEART评分可用于预测胸痛患者主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)，进而实现对胸痛患者的危险分层，尤其在筛选胸痛低危患者、减少其入院率、降低社会经济负担方面有重要价值。

2.1 现有HEART评分的应用

目前，针对HEART评分的大规模临床研究较少，多集中在急诊中心进行，主要有FAMOUS TRIAGE研究和HEART-impact trial研究。

表1 HEART评分

Ishak等[3]开展的FAMOUS TRIAGE研究是一项前瞻性、多中心的多阶段研究，目的是评估疑诊ACS胸痛患者的新院前分类策略，该分类策略是在HEART评分基础上增加了院前高敏肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin I/T，hs-cTnI/T)的测定(改良HEART评分)。2018年，第二阶段研究结果发布：基于院前改良HEART评分，将所有患者都进行了风险分层并转诊到医院，观察MACE发生情况，最终证明通过院前改良HEART评分，可以排除无ST段抬高的居家胸痛患者的心肌梗死[4]。2022年，第三阶段研究结果发布：该阶段研究为一项与第二阶段研究对比的非劣效研究。第二阶段研究中，所有患者都进行了风险分层并转诊到医院，而在第三阶段研究中，低风险患者(改良HEART评分≤3分)并没有转诊。研究最终证实：对疑似NSTE-ACS患者进行院前风险分层不逊于将所有患者转移到医院，同时可避免大量低风险患者住院[5]。

HEART-impact trial是由Poldervaart等[6]进行的一项前瞻性、多中心的阶梯式楔形集群随机对照试验。研究选取了荷兰地区9家医院的急诊胸痛中心，计划纳入6 600例胸痛患者，起始都以常规诊疗方案对患者进行诊疗，而后每6周随机选择其中1家胸痛中心，将诊疗策略由常规方案调整为预先使用HEART评分+常规方案。2016年在入组1 748例患者后，作者用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线证实，与临床常用的GRACE评分和TIMI 评分相比，在区分胸痛患者是否发生6周内的MACE事件上、在确保同等安全情况下鉴别出低危患者群体能力上，HEART评分更优[7]。2017年，入组3 648例患者后研究结果表明：预先使用HEART评分+常规方案诊疗的患者6周的MACE事件发生率为1.3%，低于单纯使用常规方案诊疗的患者，可安全地使用HEART评分对急诊胸痛患者进行初始评估[8]。2019年，研究团队对HEART-impact trial中入选患者cTnI/T的检测时间早晚和重复测量时机进行了二次分析，发现患者在无症状或者有症状后3 h测得的肌钙蛋白值，仅3.5%的患者HEART评分发生了无统计学差异的改变，再次证实了该评分的安全性和有效性，进而鼓励医师加强使用[9]。

其余大多为单中心的观察性研究，主要聚焦于探究该评分对于MACE的预测价值。Oliver等[10]的回顾性病例对照研究，对基于HEART评分的诊疗策略进行外部验证，通过分析449例来诊胸痛患者6周后的MACE，发现HEART低评分(0～3分)对于预测胸痛患者6周的MACE有较高的价值[曲线下的面积(area under the curve，AUC)=0.898，95%CI：
0.847～0.950]。

Streitz等[11]对因胸痛就诊患者的HEART评分的有效性进行了回顾性验证研究。研究共收集625例患者资料，提取了符合纳入排除标准的417例(66.7%)患者的数据。这些患者中有31例(7.4%)在6周随访期内发生了MACE。但在HEART得分≤3的受试者中，没有观察到6周内发生MACE的情况(AUC=0.885，95%CI：
0.838～0.931)。

Van Den Berg等[12]的一项荟萃分析表明在被归类为低风险并适合早期出院(HEART得分≤3)的患者中，发生MACE的风险较低，该评分MACE的漏检率为1.6%。HEART评分预测总敏感度为96.7%(95%CI：
94.0%～98.2%)，特异度为47.0%(95%CI：
41.0%～53.5%)。Fernando等[13]的荟萃分析表明：HEART评分≥4对患者短期死亡率(敏感度=95.0%，95%CI：
87.2%～98.2%)和心肌梗死(敏感度=97.5%，95%CI：
93.7%～99.0%)的预测都有很高的敏感度。总结来看，对于HEART评分≤3分的患者的远期不良事件发生情况，HEART评分的阴性预测价值较大，有助于临床决策。

2.2 改进HEART评分的应用

随着HEART评分的应用普及，一些研究开始对其进行改进，主要集中在两个方面。

2.2.1 HEART评分项目不变前提下的改进 HEART评分项目不变，引入hs-cTnI/T。Cortes等[14]的一项纳入1 355例患者的前瞻性观察性试验，研究了HEART评分和欧洲心脏病学会的0/1 h的hs-cTnI/T算法对于早期筛选NSTE-ACS患者的效能对比。研究发现：HEART评分在早期筛选低风险NSTE-ACS患者上更优。Ljung等[15]的研究前瞻性纳入6个急救中心的1 233例患者，将HEART评分与胸痛1 h后的hs-cTnI/T结合。研究发现：HEART评分与胸痛1 h后的hs-cTnI/T结合法可帮助医生对急诊胸痛患者进行快速临床决策，降低胸痛患者的住院率和相关费用，且临床不良事件发生率很低。Ishak等[4]在FamouS Triage研究第二阶段试验中，尝试将这种快速分层的评分用在院前，在患者家里提前测定hs-cTnI/T，形成院前改良HEART评分，进而随访预测其30 d内的MACE。结果表明，1 127例入选者中，随着评分的增高，MACE事件发生率升高，36%患者评分<3分，且没有一例发生MACE。该研究认为：通过院前HEART评分，可以排除非ST段抬高的居家胸痛患者的心肌梗死。

2.2.2 HEART评分项目改变的研究 Moumneh等[16]通过一项前瞻性观察性研究，验证了如果不包含HEART评分项目中的cTnI/T构成的“CARE 规则”评分，发现在预测胸痛患者30 d的随访MACE事件上，效能与HEART评分无明显差别，提示在无法及时获得cTnI/T值时，利用“CARE规则”也能快速地将低危患者筛选出来。Fesmire等[17]为了提高HEART评分效能，在HEART评分基础上加入性别、连续2 h ECG和cTnI/T再测定，进而构成HEARTS3评分。对连续入组的2 148例NSTEMI胸痛患者研究发现，HEARTS3评分比HEART评分在预测30 d的ACS发生率和心肌梗死方面更优。

2.3 HEART评分可信度评估

Parenti等[18]为了验证HEART评分在不同评价者间的信度，通过20名医生，对3个急救中心的胸痛患者资料进行随机独立评分，发现总的评分者间信度较好，Kappa值为0.63，95%CI(0.57～0.70)，尤其在HEART评分低危和高危组(Kappa值分别为0.69和0.73)。HEART评分的条目中病史(History)和ECG这2项评分者间信度较差(Kappa值=0.37和0.42)，对于这两项可以进一步完善，使其更加客观，利于临床应用。

2.4 HEART评分在不同人群中应用的差异性评估

de Hoog等[19]的研究比较了HEART评分在不同人种中的应用价值。纳入分别来自欧洲和东南亚的3 456例受试者(其中1 791名白种人、1 059名华人、344名印度人、262名马来人)，发现6周内MACE的发生率在种族组间相似，低HEART评分的阴性预测值在各种族之间具有可比性，HEART评分的整体表现在白人和亚洲人群中类似。

Laureano-Phillips等[20]的荟萃分析纳入2010—2017年发表在国际期刊的25项有关HEART评分的研究，结果表明尽管风险偏倚和统计异质性大，但是在不同的人群中，低危HEART评分(≤3分)都有较高的灵敏度和短期MACE事件的预测价值。

3.1 部分评价项目的主观性无法克服

HEART评分的5个项目中病史、ECG为主观评测项目。病史项目中，胸痛的危险分层评分是依赖患者的回忆而获得的，同时在评分时，不同的接诊医生会给出不同评分；
ECG的判读能力也会给评分带来影响。Parenti等[18]的研究证实了这一点，提示下一步的研究中，可以通过改善这2个项目，增加更加客观性的指标。

3.2 临床普及不够

临床上对于NSTE-ACS患者的危险分层上，美国AHA/ACC指南[21]或者欧洲ESC指南[22]都推荐使用GRACE评分或者TIMI评分来进行危险分层，但GRACE评分项目繁多，计算复杂，限制了其在急性胸痛患者快速评估病情上的使用。中国急性心肌梗死研究(CAMI)提示，TIMI评分主要用于对NSTE-ACS患者院内死亡率的预测，并且其危险分层价值比GRACE评分低[23]。

尽管大量研究和荟萃分析表明[7， 12-13]，在区分胸痛患者有无MACE事件上，HEART评分优于GRACE评分和TIMI评分，并在相同安全水平下可以识别出更多的低风险患者组。但是，一方面，目前缺少HEART评分在ACS患者远期不良事件方面的预测研究，如再次血运重建(PCI或者CABG)、再入院等；
另一方面，在临床诊疗过程中更加强调诊断的准确性和零漏诊率，而非快速胸痛分层的诊治。所以HEART评分一直未能写入相关指南里，限制了它的推广应用。

3.3 存在潜在漏诊风险

目前HEART评分在国内应用的文献不多，主要集中在急诊科胸痛患者的初步筛选，较少用来预测其MACE事件的发生情况。但不得不指出，HEART评分带来的漏诊风险(约2%)和ACS患者因漏诊发生相关的MACE，会给医生的决策带来影响。医疗诉讼的增加在一定程度上妨碍了HEART评分的应用。

胸痛是ACS患者重要的临床表现之一，缺血性心脏病是全球最常见的单独死亡原因，其早期风险分层至关重要[24]。对于表现为STEMI的患者，获得ECG后诊断相对简单。但有超过三分之一的NSTE-ACS患者ECG正常，因此临床上需要进一步检查甚至住院治疗[25]。

HEART评分的一个重要价值在于将疑诊ACS的低风险患者筛选出来，以避免对这些患者进行进一步的检查甚至住院，降低患者医疗负担和住院率。

HEART评分在ACS患者中的应用前景还有很多方面。China PEACE研究[26]追踪了我国54所医院10年(2001—2011年)的冠状动脉介入治疗情况，发现全国因行PCI的预计住院率增长了21倍。然而住院死亡率却没有明显的改变，行PCI的稳定性冠心病的患者中，有超过一半的患者无梗阻病变。提示临床工作中可能存在过度诊疗的现象。随着冠状动脉介入在我国的迅速发展，冠状动脉介入例数逐年攀升[27-28]。PCI术后再发胸痛的患者数目日益增多，此类胸痛往往提示动脉粥样硬化病变进展或血栓性事件的发生。有研究表明，对于怀疑有明显冠状动脉病变(狭窄>50%)的急诊胸痛患者，冠状动脉CT血管成像(CT angiography，CTA)的预测价值较好，同时发现对于HEART评分3～6分的胸痛患者可以推迟行CTA而不影响诊断的准确性[29]。Oliver等[30]发现HEART评分对预测胸痛患者未来接受血运重建(PCI或CABG)有较高预测价值，AUC分别为0.877和0.921。

总之，HEART评分为ACS相关性胸痛患者的快速分层诊治提供了参考价值，通过有限的时间和检查项目，帮助临床医生快速准确地做出决策。未来对HEART评分的改进，应注重将其中的主观项目尽量改为更加客观、方便的描述，中国NSTE-ACS指南[31]指出，与体力活动诱发的胸痛相比，静息性胸痛患者的预后更差，提示我们在评估HEART评分的“病史”这一项目时，需要慎重考量。AHA指南[21]指出对于NSTE-ACS患者，hs-cTnI/T的重复测定(0、1 h)，有助于观察病情进展，提示我们可以尝试增加HEART评分项目中的cTnI/T的复查次数来进一步提高评分的准确性[32]。欧洲心脏病学会指南[22]和我国NSTE-ACS指南都推荐使用GRACE评分来进行患者的风险预测，但因为其计算复杂，一定程度上限制了其使用。因此，可以尝试适当加入GRACE评分中容易在临床上简便获取的部分项目，进一步探讨改良后的HEART评分在ACS患者中的实用性。此外，在胸痛中心推广使用基于HEART评分的大规模临床实践研究，会进一步完善其在ACS胸痛患者中的发展和应用。

利益冲突：无

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