李真平 宋爽 张鹏 喻晓兵
视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)继发黄斑水肿(macular edema，ME)通常导致视力下降,全世界在30岁以上的人群中患病率为0.442%[1，2]。以往认为荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)是诊断RVO的金标准[2]，相干光层析血流成像术(optical coherence tomography angiography,OCTA)是近年来新兴的检查设备，与FFA相比的优势是可以区分深层和浅层视网膜毛细血管网，定量测量血流密度(vascular density,VD)[3,4]，可更准确评估黄斑区微血管结构改变[3,5]。近年来常用眼内注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物来治疗BRVO-ME。根据临床观察，部分患者在注射后ME仍会复发，需重复注射治疗，目前与BRVO-ME复发的相关因素仍不明确[6,7]。本研究旨在探索黄斑水肿复发与病程、黄斑血流密度、黄斑区微血管结构改变、视网膜厚度的关系。
一、对象
回顾性病例研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均签署书面知情同意书。本研究从北京医院2015至2021年门诊就诊的患者中纳入符合标准的患者，患者在门诊经间接眼镜、彩色眼底照相、FFA、OCTA、OCT检查确诊为BRVO继发ME。患者纳入标准：(1)研究眼被诊断为BRVO-ME；
(2)治疗前OCT测量中心视网膜厚度(central retinal thickness)≥300 μm；
(3)至少完成3次雷珠单抗玻璃体腔注射(intravitreal ranibizumab injections，IVR)，且在开始3次治疗后OCT上黄斑中心1 mm区域内未见明显视网膜囊样水肿和隆起(黄斑水肿消退状态)；
(4)在随访过程中有以黄斑区为中心3 mm直径范围内水肿完全消退的状态：在OCTA 的3 mm×3 mm范围内304×304条B扫描线上未见到明显视网膜囊样水肿和隆起(3 mm区域内水肿消退状态)；
(5)OCTA图像质量≥7。排除标准：(1)屈光间质混浊影响眼底成像者；
(2)合并黄斑前膜或糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等眼底血管性疾病者；
(3)OCTA图像质量≤6。筛选80例患者，最终45例(45只眼)被纳入研究。其中，男性28例(28只眼)，女性17例(17只眼)；
年龄(58.89±10.86)岁(35～83岁)。
二、方法
所有患者均按照3+PRN的方案接受雷珠单抗(Lucentis 0.5 mg)玻璃体腔注射治疗，即前3个月每月注射1次，之后当ME复发导致最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)下降大于5个字母或视网膜中央厚度(central retinal thickness,CRT)较前1个月增加超过100 μm时，则为黄斑水肿复发，需重复注射雷珠单抗，否则继续观察。随访时每个月检查1次OCT和OCTA，采用糖尿病视网膜病变治疗研究(ETDRS)视力表测BCVA。我们将随访期间只需注射3次的患者纳入黄斑水肿消退组，注射次数>3的患者纳入ME复发组。
OCT：采用德国海德堡SPECTRALIS光相干断层扫描仪采集图像，测得CRT，且在以黄斑中心凹为中心的6条B扫描线中，用软件自带的标注工具测量出黄斑区1 mm直径范围内椭圆体带断裂的最长长度。
OCTA：采用美国Optovue公司的 RTVue XR型OCTA仪采集图像，以视网膜黄斑中心凹为中心，进行3 mm×3 mm的范围扫描。设备自带软件自动识别以黄斑中心凹为中心的直径3 mm区域并测量其血流密度，根据ETDRS环分为 1 mm环内黄斑区和黄斑旁颞上鼻下4个象限。软件将内界膜至内丛状层下边界以上10 μm范围内的毛细血管定义为浅层视网膜血管复合体(SVC，ILM～IPL-10 μm)，将内丛状层下边界以上10 μm至外丛状层下边界以下10 μm范围内的毛细血管定义为深层视网膜血管复合体(DVC，IPL-10 μm～OPL+10 μm)。我们选出OCTA图像上缺血最严重的象限纳入分析。缺血象限血流密度下降值=未受累象限血流密度-缺血象限血流密度。缺血象限血流密度下降程度=1-缺血象限血流密度/未受累象限血流密度。自带软件自动测出黄斑无血管区(foveal avascular zone，FAZ)面积、FAZ周长、FAZ非圆指数(=FAZ周长/相同FAZ面积的标准圆周长)、FD-300-VD(FAZ环外300 μm以内的平均血流密度)。
本文选取BRVO-ME患者随访过程中以黄斑区为中心3 mm直径范围内ME完全消退时OCTA检测的数据来进行统计分析。
三、统计学分析方法
一、纳入研究的45只眼中，ME复发组25只眼，ME消退组20只眼，两组的12个月内IVR次数分别为5.80±1.12和3.00。ME复发组和ME消退组的年龄、性别、眼别、是否患高血压和糖尿病，差异均无统计学意义(P>0.05)。复发组和消退组治疗前病程时间的中位数差异有统计学意义(U=158.500，P=0.029)。两组间3 mm区域内水肿消退时病程时间和3 mm区域内水肿消退时距首次IVR间隔时间的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。
表1 水肿复发组与水肿消退组的一般特征比较
二、水肿复发组和水肿消退组的FD-300血流密度差异有统计学意义(t=2.470，P=0.018)。两组间缺血象限深浅层血流密度、血流密度下降值、血流密度下降程度、黄斑区、缺血象限视网膜厚度、黄斑区椭圆体带断裂长度、治疗前BCVA和水肿完全消退时BCVA的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。
表2 以黄斑为中心3 mm区域内水肿完全消退时水肿复发组与水肿消退组的临床指标比较
三、双变量相关性分析结果显示，12个月内IVR次数与FAZ面积、FAZ周长、FAZ非圆指数呈负相关(P<0.05)(见图1)，有统计学意义。12个月内IVR次数与缺血象限SCP血流密度、缺血象限DCP血流密度、缺血象限厚度、黄斑区厚度均无相关性(P>0.05)(见表3)。
表3 以黄斑为中心3 mm区域内水肿完全消退时BRVO患者12个月内IVR次数与其他观察指标的相关性分析
图1 视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿(BRVO-ME)玻璃体腔注射雷珠单抗(IVR)治疗后水肿完全消退时黄斑无血管区(FAZ)面积、周长、非圆指数与12个月内IVR次数的相关性分析图
有研究发现，视网膜内囊样水肿可能会使OCTA对视网膜深层和浅层血流密度的分层测量造成干扰[8]，视网膜血流密度在RVO发病后的随访期间无显著性变化[9,10]，同时为了探索以黄斑为中心3 mm直径范围内无水肿状态下黄斑区和缺血象限视网膜厚度变化对水肿复发的影响，我们纳入分析的图像均为BRVO患者病程中3 mm区域内水肿完全消退时的OCTA图像。水肿复发组和水肿消退组在3 mm区域内水肿完全消退时距首次IVR间隔时间的差异无统计学意义。
本研究结果显示，水肿消退组较水肿复发组的治疗前病程时间长，差异有统计学意义。有研究发现，50%的BRVO-ME患者在1年内可以消退[11]。Yasuda等[12]发现水肿反弹组(水肿复发时CRT/基线CRT≥110%)和不反弹组，从症状发生到玻璃体腔注射贝伐单抗(IVB)的平均病程分别是4.9周(约1个月)和9.1周(约2个月)，差异有统计学意义。Yamada等[7]发现，水肿不复发组的治疗前平均病程是15.7周(约4个月)，复发组的治疗前平均病程是29.7周(约7个月)。在本研究中水肿消退组的治疗前病程的中位数为2.00个月，与Yasuda和Yamada的结果类似，提示BRVO症状发生后的第2～4个月开始抗VEGF治疗水肿消退的效果可能更好，且不容易复发，这可能是因为BRVO发生后的第2个月时水肿程度达到最高，此时进行抗VEGF治疗效果最好[12]，且水肿可能在2～3个月后开始自发消退，此时玻璃体腔注射抗VEGF药的治疗效果比第1个月时更好[13,14]。而BRVO发生后的第1个月内或第7个月后行抗VEGF治疗，水肿更容易复发[7,12]。BRVO发生后第7个月开始治疗效果不佳，可能是由于早期抗VEGF治疗能减少视网膜无灌注区的进展，且能抑制缺血导致的高VEGF再促进缺血加重的恶性循环[15]。
本研究中水肿复发组的FD-300血流密度较消退组小，差异有统计学意义，这提示FAZ周围血流密度下降可能是BRVO黄斑水肿复发的相关因素。而两组间象限深浅层血流密度、血流密度下降值、血流密度下降程度的差异均无统计学意义，这可能是因为FD-300区域相比黄斑中心凹1 mm区域外的4个象限更能代表黄斑区中心的血流灌注情况。Yoo等[16]发现BRVO黄斑水肿的复发与黄斑区中心1 mm区域内的无灌注面积增大有关。Jang等[17]发现BRVO水肿复发组和水肿不复发组的半侧深层和浅层血流密度值的差异无统计学意义，但他们发现水肿复发组的半侧深层和浅层血流密度差值(=未受累半侧血流密度-受累半侧血流密度)均较水肿不复发组的大，差异有统计学意义。Choi等[18]发现，黄斑区周围的NPA区增大与黄斑水肿复发有关。本研究结果与上述研究结果相似，提示黄斑区深浅层视网膜缺血可能与水肿复发有关，可能的原因是，BRVO导致视网膜无灌注区发生，继发的慢性缺氧促进VEGF的高表达，VEGF使视网膜血管扩张，血管壁通透性增大，导致液体从血管内持续渗漏到视网膜组织间，造成黄斑水肿复发[19,20]。
FAZ面积、FAZ周长、FAZ非圆指数常被认为代表黄斑区FAZ环结构损害的严重程度，有研究发现BRVO患者的FAZ面积较正常眼显著增大[21]，Chen等[22]发现BRVO患者的FAZ周长、FAZ非圆指数较正常眼显著增大。本研究结果显示，12个月内IVR次数与FAZ面积、FAZ周长、FAZ非圆指数均呈负相关，这提示FAZ结构改变越严重，水肿复发次数反而越少。Hasegawa等[23]发现黄斑周围血流密度的严重降低可能导致黄斑水肿复发次数减少；
Finkelstein[24]发现缺血型黄斑水肿往往是短暂的，可自发消退，而灌注良好型黄斑水肿则会持续；
Sakimoto等[25]发现黄斑水肿更频繁地发生在部分灌注的毛细血管区,而非完全无灌注区；
Tomita等[26]发现，水肿消退组的调整后的血流密度下降率(=1-受累区域血流密度/非受累区域血流密度)较水肿复发组的大。这四个研究均提示视网膜血流密度下降，视网膜缺血导致黄斑水肿不易复发，这可能是因为大范围无灌注区的存在导致毛细血管大量减少，导致内层视网膜变薄萎缩，减少耗氧量，达到供氧和需氧平衡，继而VEGF分泌量减少，液体渗漏减少[25,27,28]。本研究中FAZ结构严重受损可能造成了黄斑中心凹视网膜组织损害，造成供氧和需氧平衡，导致水肿复发次数减少。
本研究中纳入研究的OCTA图像是以黄斑为中心3 mm直径范围内水肿完全消退后的图像，排除了上下鼻颞四个象限水肿对BRVO发病后视网膜真实组织厚度测量的影响。有研究提示，BRVO病程中视网膜血流密度减少导致视网膜厚度下降可能导致抗VEGF次数减少[29]。本研究中水肿复发组和消退组的黄斑区视网膜厚度和缺血象限视网膜厚度的差异均无统计学意义，且12个月内IVR次数与缺血象限厚度、黄斑区厚度均无显著相关性，提示以黄斑为中心3 mm区域内水肿完全消退时的黄斑区视网膜厚度和缺血象限视网膜厚度可能不是BRVO-ME复发的预测因素。
本研究存在以下不足之处：(1)本研究是一个回顾性研究，可能存在选择偏倚，需进一步做前瞻性研究来验证本研究的结论；
(2)只纳入黄斑水肿完全消退时这一时间节点的患者图像数据，因而缺乏前后对照的动态变化；
(3)只测量了黄斑区3 mm×3 mm区域内视网膜血流密度，不能代表全部视网膜血流密度；
(4)本研究样本量小，我们需进一步扩大样本量来验证本研究的结论。