陈金蓉 ，唐小涵 ，陈仕高 ，苏炳银 ，解学敏 △，李淑蓉 △
1.成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院（成都 610051）；
2.成都医学院 发育与再生四川省重点实验室（成都 610500）；
3.成都医学院 病理学与病理生理学教研室（成都 610500）；
4.成都医学院 组织胚胎学教研室（成都 610500）
2020年全球癌症统计报告指出，女性乳腺癌已成为全球新发病例数最高的癌症类型[1-2]，数据分析显示，2022年中国将新增乳腺癌42.9万例[3]，美国将新增5.14万例乳腺导管原位癌和29万例浸润性乳腺癌[4]。近30年来美国乳腺癌患者病死率从每年2%～3%降至1%，降速稍有放缓[4]。目前国内临床病理科主要通过免疫组化染色检测乳腺癌组织中人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、细胞增殖指数（Ki-67）的蛋白表达水平，为患者分子分型、治疗决策、预后评估和疗效评价提供参考依据[5]。既往研究中，关于乳腺癌ER联合HER2的表达与淋巴结及远处转移的分析尚缺乏全面深入的报道，Arciero 等[6]研究显示，ER+/HER2+乳腺癌患者相较于ER-/HER2+患者，有不同的远处转移模式和更好的生存率。本研究旨在对148例非特殊型浸润性乳腺癌女性患者进行回顾性分析，按肿瘤原发灶中ER和HER2蛋白表达的不同水平将其分为4组，统计分析其与淋巴结转移的相关性，以期为乳腺癌患者的临床诊疗提供更多参考依据。
1.1 临床资料
选取2018年1月至2022年1月于成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院进行诊治的148例非特殊型浸润性乳腺癌女性患者为研究对象，纳入标准：1）符合非特殊型浸润性乳腺癌诊断标准[7]；
2）获得未经过肿瘤相关放疗或化疗的原发灶组织蜡块；
3）单侧乳腺癌；
4）淋巴结癌转移情况按相关指南病理诊断标准证实。排除标准：1）男性患者；
2）双侧乳腺癌；
3）伴有其他恶性肿瘤患者；
4）临床病理资料不完整者。研究对象年龄30～83（53.4±12.1）岁；
左侧乳腺癌91例，右侧乳腺癌57例；
135例为新增病例，13例为复诊病例。
1.2 方法
1.2.1 标本处理 肿瘤原发灶及淋巴结标本均经3.7%中性甲醛液中固定≥12 h，按常规组织学标本处理程序进行脱水、透明、浸蜡、包埋。
1.2.2 切片制作 依次进行切片、漂片、烤片和切片脱蜡透明处理，切片机厚度设置为3 μm，漂片槽温度设置为55 ℃，烤片箱温度设置为60 ℃、 时间30 min，利用组织脱蜡透明液在室温下进行切片脱蜡、透明处理2次，每次10 min。
1.2.3 切片染色 分别行常规苏木精-伊红染色（hematoxylin and eosin staining，HE）和免疫组织化学染色（immunohistochemistry staining，IHC）染色。肿瘤原发灶ER和HER2蛋白表达的IHC染色采用Envision法，并设立阳性对照（既往已证实为阳性的标本切片）与阴性对照（以磷酸缓冲盐溶液代替一抗）。抗体、显色液等均购于福州迈新生物技术开发有限公司，并遵循说明书及相关检测标准[8-9]操作。
1.2.4 结果判读标准 将研究对象肿瘤原发灶中ER和HER2蛋白表达情况按判读结果分为4组：ER-/HER2+组、ER+/HER2+组、ER-/HER2-组、ER+/HER2-组，统计分析其与同侧腋窝淋巴结癌转移情况的相关性，并分析其差异。
1.2.5 结果分析 IHC染色及病理诊断结果由不少于两位高年资病理医师在显微镜下独立判读。ER阳性表达标准为目标细胞≥1%呈现细胞核颗粒状的黄棕色；
HER2阳性表达标准为目标细胞＞10%呈现强、完整且均匀的细胞膜棕黄色。淋巴结转移经穿刺活检或淋巴结切除后，病理诊断证实。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件处理数据，定性资料采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。
2.1 淋巴结及其他部位转移情况
148例患者中，58例同侧腋窝淋巴结转移、5例非同侧腋窝淋巴结转移，1例并发乳头Paget病。复诊病例中骨转移2例、脑转移1例、肺转移3例、双肺和肝脏转移1例、双肺和两侧锁骨上及对侧腋窝淋巴结转移1例；
2例胸水中发现乳腺癌细胞、3例患侧胸壁部位发现乳腺癌组织。
2.2 HE染色及ER、HER2 IHC染色
HE染色显示,细胞核呈蓝色，细胞浆呈红色，脂肪细胞未着色。肿瘤细胞排列呈片状、腺管状、实性巢状，浸润周围间质及脂肪组织，具有高核浆比，可见病理性核分裂，部分病例可见肿瘤性坏死。ER蛋白IHC染色阳性定位于细胞核，呈黄棕色。148例患者中92例呈ER蛋白阳性表达，56例呈阴性表达。HER2蛋白的IHC染色阳性定位于细胞膜，呈棕黄色的完整圆环。148例患者中55例呈HER2蛋白阳性表达，93例呈阴性表达（图1）。
图1 HE染色及IHC染色
2.3 ER、HER2蛋白表达及淋巴结转移情况
2.3.1 ER蛋白表达与淋巴结转移 92例ER阳性患者中35例已证实淋巴结癌转移；
56例ER阴性患者中23例已证实淋巴结癌转移，组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）（表 1）。
表1 ER蛋白表达与淋巴结癌转移情况[n（%）]
2.3.2 HER2蛋白表达与淋巴结转移 55例HER2阳性患者中27例已证实淋巴结癌转移；
93例HER2阴性患者中31例已证实淋巴结癌转移，组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）（表 2）。
表2 HER2蛋白表达与淋巴结癌转移情况[n（%）]
2.3.3 ER联合HER2蛋白表达与淋巴结转移 ER联合HER2分为4组：26例ER-/HER2+组中16例已证实淋巴结癌转移；
29例ER+/HER2+组中11例已证实淋巴结癌转移；
30例ER-/HER2-组中7例已证实淋巴结癌转移；
63例ER+/HER2-组中24例已证实淋巴结癌转移。ER联合HER2蛋白表达与淋巴结转移相关，且差异有统计学意义（r=0.235，P＜0.05）（表 3）。
表3 ER联合HER2蛋白表达与淋巴结癌转移情况[n（%）]
乳腺癌发生癌转移（多为前哨淋巴结）是患者重要的单一预后因素之一，多项影响预后的因素均与淋巴结转移密切相关[10]。目前乳腺癌的治疗手段仍以手术治疗为主，辅以内分泌、放射、分子靶向、化学治疗及免疫疗法等手段[11]。近年来因为高质量的预防措施、初筛检查和治疗策略，特别是基于内分泌及靶向治疗的个体化治疗策略的临床运用，乳腺癌患者病死率已明显降低[12]。内分泌治疗是针对激素受体阳性乳腺癌患者的主要治疗方式，在激素受体阳性乳腺癌的发生和发展中，ER激活具有重要意义。ER激活信号通路是一个复杂的生物信息网络，受多个关键节点的精准调控，包含ER和膜受体酪氨酸激酶，如表皮生长因子受体、HER2和胰岛素样生长因子-1受体等[13]。HER2在细胞增殖、细胞周期、分化等多个生物学进程中均具有重要作用，其精准、稳定地表达对于细胞生物学活性至关重要，当HER2异常表达时会导致肿瘤的发生与转移。HER2 阳性乳腺癌细胞较HER2阴性乳腺癌细胞具有更高的侵袭性，而靶向治疗与内分泌治疗相结合将有益于HER2阳性乳腺癌患者的诊疗[14]。既往关于乳腺癌ER和HER2联合表达与转移的研究尚缺乏全面深入的报道。本研究主要分析在非特殊型浸润性乳腺癌患者ER和HER2单独及联合表达情况下，其淋巴结转移情况的差异。
本研究结果显示，ER表达与乳腺癌患者淋巴结转移间差异无统计学意义（P＞0.05），与部分学者[15]研究结果不一致。可能原因在于本研究纳入患者年龄跨度较大（30～83岁），同时未考虑患者生理周期情况以及是否处于妊娠期、哺乳期等，纳入病例基础激素水平较分散。本研究结果显示，HER2表达与腋窝淋巴结转移间差异无统计学意义（P＞0.05），有别于其他学者的研究。可能因为本研究HER2蛋白表达阳性判读标准对应的是《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》[9]中HER2（3+）的判读标准，在该版检测指南中对于结果为HER2（2+）的乳腺癌患者判定为不确定，需行基因扩增检测以进一步判定，而本研究中HER2（2+）的病例因未行HER2基因扩增检测而全部被归为阴性。黄平等[16]研究结果显示，HER2（2+）患者中HER2基因总扩增率为38.0%；
蒋依娜等[17]对IHC为不确定的浸润性乳腺癌标本行荧光原位杂交检测，按照2018版美国临床肿瘤学会/美国病理医师学院HER2检测指南标准，HER2阳性率为27.64%，以上2项研究可能会弥补本研究的相关不足。在乳腺癌的5种分子分型中，HER2阳性的乳腺癌是一种侵袭性较强，早期易转移和复发的亚型，其预后较差[18]。本研究中，HER2阳性乳腺癌患者淋巴结转移率依然高于HER2阴性乳腺癌患者（分别为48.15%和 33.33%），与大多数学者研究结果一致。本研究中， ER联合HER2分组的结果显示，ER联合HER2蛋白表达情况与淋巴结转移相关，且差异有统计学意义（P＜0.05），ER-/HER2+组淋巴结转移率明显高于其他3组。5例被发现非同侧腋窝的淋巴结转移患者中，3例为ER-/HER2+组患者，1例为ER-/HER2-组患者，1例为ER+/HER2-组患者。ER联合HER2表达情况在非同侧腋窝淋巴结转移与同侧腋窝淋巴结转移方面相符。周宇微等[19]研究结果显示，对于HER2阳性的患者，高频超声结果显示，ER阴性患者比阳性患者更容易发生腋窝淋巴结转移（P＜0.05），该影像学的研究中缺乏HER2阴性患者的相关分析，但HER2阳性患者的分析结果与本研究结果一致。
综上所述，ER联合HER2在乳腺癌组织中的表达与淋巴结转移相关，且ER-/HER2+乳腺癌患者更易发生淋巴结转移，临床治疗中需要更积极探查其淋巴结情况。本研究患者非同侧腋窝淋巴结转移及其他部位转移病例数过少，关于ER联合HER2的表达与非同侧腋窝淋巴结及其他部位转移的相关性有待后续扩大样本量行进一步研究。
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