谢波 陈丹妮 王潇 马大东 钟华 刘志鹏 黄永龙 白永生
1浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科，杭州 310003；
2浙江大学医学院附属第一医院放疗科，杭州 310003；
3**生产建设兵团第一师医院泌尿外科，阿克苏 843000；
4**维吾尔自治区温宿县人民医院泌尿外科，温宿 843103；
5**维吾尔自治区阿克苏地区第二人民医院泌尿外科，阿克苏 843000
继续医学教育是卫生专业技术人员在其整个职业生涯中必须参加的医学教育活动，是卫生专业技术人员掌握新知识、新理论、新技术和新方法的有效途径，通过参加各种形式的学习，提高卫生专业技术人员的综合素质，提高医院的整体核心竞争力，推动医疗卫生事业的不断发展[1-2]。此前，我国的继续医学教育工作大部分以线下集中授课、进修学习等形式为主，如今，新冠肺炎疫情使得继续医学教育工作陷入了短暂的停滞之中，传统的继续医学教育模式受到了挑战[3]。
为了贯彻落实党中央、国务院关于统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展的决策部署，在疫情防控常态化中持续推动继续医学教育工作健康有序开展，缓解工学矛盾为基层减负，更好地满足卫生专业技术人员对优质培训资源的需求，不断提高业务素质和能力水平，更好地维护人民群众健康，国家卫生健康委员会就进一步做好新冠肺炎疫情防控期间继续医学教育工作提出了要求，其中着重提到了远程教育的价值。
随着科技的发展，互联网已经渗入到医学教育的各个领域，通过网络可以传播信息、共享资源，而远程教育则是传播知识和科技的一种重要方法[4]。针对基层医务人员而言，远程继续医学教育相比于传统教学具有独特的优势，远程继续医学教育能够尽量减少东西部医学教育资源不平衡，共享先进的医疗技术，加强医学探讨交流，进而提高基层医务人员的专业素质和临床技能。而基层医务人员的服务水平和医疗素养直接影响到基层公众的健康状况。所以，在新冠疫情常态化防控下，基于互联网的远程继续医学教育在基层医院的发展中尤为重要[5]。
浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科对口支援阿克苏期间，在进行线下继续医学教育的同时，构建了基于钉钉平台的线上继续医学教育项目，可以为西部地区继续医学教育的稳步发展提供借鉴。
1.1 研究对象
2021年1月，采用整群抽样方法，选取**生产建设兵团第一师和阿克苏地区所属的14家医院的42名泌尿外科医师(以下简称医师)为研究对象，42名医师均为男性，所有研究对象对本研究内容均已知情同意，并签署了知情同意书。
1.2 研究方法
本研究采用随机试验对照方法。将42名医师随机分为试验组和对照组。试验组22名医师，年龄范围24～59岁，年龄(35.3±3.5)岁；
专科学历4人，本科学历18人；
住院医师10人，主治医师8人，副主任医师4人。对照组20名医师，年龄范围25～57岁，年龄(36.1±3.2)岁；
专科学历4人，本科学历16人；
住院医师10人，主治医师7人，副主任医师3人。两组医师的性别、年龄、学历和职称等比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。
1.3 教学实施
本研究中涉及的继续医学教育共24学时，分为8次进行，每次3学时(150分钟)，分别在2020年9月～2021年5月(2021年2月除外)每月的最后一周周三下午在**生产建设兵团第一师医院线下进行，并同时在钉钉平台线上进行直播教学。线上直播学习者为试验组医师、线下学习者为对照组医师。两组医师学习内容均为泌尿外科学相关知识，包括良性前列腺增生的诊疗进展、泌尿系结石的微创治疗、腹膜后腔镜下肾上腺切除手术、腹腔镜下前列腺癌根治术、前列腺剜除术、经皮肾镜碎石术、腹膜后腔镜下肾癌根治术、一次性输尿管软镜的应用等。由浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科对口支援兵团第一师医院的医师担任授课教师。
1.3.1 试验组教学实施 试验组医师采用收看钉钉平台线上视频会议的形式进行继续医学教育。首先，将所有参加线上培训的医生加入一个学习群；
然后，在对照组进行线下培训的同时，登录群视频会议，观看培训内容并进行实时提问和交流，授课教师在线分析指点，与对照组医师同时同步进行学习。
1.3.2 对照组教学实施 对照组医师采用传统的现场教学模式。授课地点固定在**生产建设兵团第一师会议室，根据当地病种和学员的需求前期制定课程目录，每次先以授课教师主讲本节知识点开场，然后由学员提问、交流其实际掌握情况，再由授课教师分析指点、分享提高经验。
1.4 教学效果评价
1.4.1 教学考核 每次授课结束后，即时对两组医师进行与授课内容相关的泌尿外科学知识考核，两组医师均采用互联网在线方式进行答题。每次考核均有8道单项选择题、2道是非题，每道题10分，满分100分。由后台工作人员根据标准答案进行阅卷评分。8次培训考核的总分为800分，两组医师分别统计。
1.4.2 培训成本计算 培训成本包括2个部分：参加培训的经济成本和参加培训的时间成本。因为授课教师花费的经济成本和时间成本一致，故不纳入计算，仅需要将两组医师的经济成本和时间成本进行对比。两组医师的经济成本为误工费、交通费、住宿费的总和；
时间成本为参加培训和考试的时间、往返现场授课所占用的工作时间总和。
误工费=误工天数×医师的日平均收入。高级职称者人均收入为250元/日，中级职称者为200元/日，初级职称者为180元/日。
阿克苏地区地域广阔，各县医院之间的距离从几十公里到几百公里不等，公共交通不发达，大多数医师要靠私家车往返。交通费按照1元/公里计算。住宿费按照100元/天计算。试验组医师参加培训和考核的时间以系统记录的时间为准，对照组医师参加培训和考核的时间由医师自行记录。误工费、交通费、住宿费、参加培训和考试的时间、医师往返现场授课所占用的工作时间，均由医师在考核结束后自行报告，授课教师加以汇总。
1.4.3 问卷调查 考核结束后，通过问卷星平台对两组医师进行匿名问卷调查。问卷自行设计，包括教学效果满意度、教学便利满意度、对自身医疗工作影响满意度等条目，每个条目采用3分制计分法，非常满意计3分，满意计2分，不满意计1分。问卷克朗巴赫系数为0.821，这说明问卷具有良好的内部一致性信度。
1.5 统计学处理
2.1 两组医师考核结果比较
两组医师考核成绩和考核用时比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表1。
表1 **生产建设兵团第一师和阿克苏地区14家医院两组泌尿外科医生继续医学教育考核结果比较[Md(P25，P75)/())
2.2 两组医师培训成本比较
试验组医师继续医学教育的经济成本和时间成本均低于对照组医师，其差异均具有统计学意义(均P<0.01)。具体结果详见表2。
表2 **生产建设兵团第一师和阿克苏地区14家医院两组泌尿外科医师继续医学教育培训成本比较()
2.3 两组医师继续医学教育满意度比较
两组医师教学效果满意度比较，其差异无统计学意义(P>0.05)；
试验组医师对教学便利和对自身医疗工作影响方面的满意度均高于对照组医师，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。这表明试验组医师在教学便利和对自身医疗工作的影响方面，对线上继续医学教育的满意度比较高。具体结果详见表3。
表3 **生产建设兵团第一师和阿克苏地区14家医院两组泌尿外科医师继续医学教育满意度比较[Md(P25，P75)]
3.1 基于钉钉平台的线上继续医学教育能够获得与线下教学相似的效果
基于钉钉平台的阿克苏线上泌尿外科继续医学教育能够获得与线下教学相似的效果。本研究中，试验组医师考核评分[100(90，100)]低于对照组学员[100(92.5，100)]，但其差异无统计学意义(P>0.05)；
试验组医师考核用时[(7.8±1.1)min]短于对照组医师[(7.9±1.2)min]，其差异无统计学意义(P>0.05)。通过分析考核情况可知，本研究中，基于钉钉平台的阿克苏线上继续医学教育能够获得和线下教学相似的效果。虽然线上的教学效果可能不如现场听课，但是授课团队安排了线上答疑，试验组医师能够畅通无阻地提出疑问并得到解答，而对照组医师在授课现场，有的医师对在会场发言提问有所疑虑，答疑效果反而不如线上教学。因此，试验组医师的考核结果并不差于对照组医师。
3.2 基于钉钉平台的线上继续医学教育能够节约教育成本
本研究中，试验组医师的经济成本[(100.0±12.9)元/次]低于对照组医师[(257.2±230.4)元/次]，试验组医师的时间成本[(0.5±0.0)工作日/次]亦低于对照组医师[(0.8±0.4)工作日/次]，其差异均具有统计学意义(均P<0.01)。随着阿克苏地区网络和智能手机/计算机的广泛应用，试验组医师的经济成本仅有少量的误工费，时间成本仅限于使用钉钉平台参加培训和考试所占用的工作时间；
而对照组医师的经济成本由于阿克苏地域广阔，交通费随之上升，如果路途遥远的还需要支付当日的住宿费用，这样也造成了误工时间的延长，不仅误工费会随之上涨，而且还需要在培训和考试所占用的时间上再加上冗长的交通时间。所以，试验组医师的经济成本和时间成本比对照组医师有明显的优势。
3.3 基于钉钉平台的线上继续医学教育能够提高医生参加继续医学教育的满意度
问卷调查结果显示，两组医师对继续医学教育教学效果的评价基本相似，而在教学便利性上试验组医师有着明显的优势，其认为基于钉钉平台的线上继续医学教育对自身医疗工作的影响较小。这也说明，本研究中基于教学效果评价的相似和继续医学教育成本的显著不同，自然就能够得出两组医师对不同继续医学教育模式的满意度大不相同。
3.4 基于钉钉平台的线上继续医学教育能够打破地域的限制
阿克苏地区的地域面积相当于浙江省大小，人口少且交通不便。传统的线下继续医学教育模式使得基层医生要花很大的代价才能跟上现代医学的最新进展，而新冠疫情的爆发使得线下继续医学教育模式被按下了暂停键；
在目前新冠疫情常态化防控下，人员的跨地域交流也存在一定的限制和风险。随着阿克苏地区互联网高速网络的建立、现代通讯设备的普遍应用和软件平台的不断开发完善，使得通过互联网实施继续医学教育成为可能。浙江大学医学院6所附属医院组团式援疆，每轮的援疆专科都会略有调整，比如泌尿外科的援疆医生不一定每轮都有，而采用线上培训的方式，阿克苏地区医师的继续医学教育不仅常年能够享受援疆医生的精彩授课，而且还能够享受到整个大后方——浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科各亚专业的高素质师资等教学资源。
本研究初步探索了在我国南疆欠发达地区如何进行基于互联网平台的继续医学教育的可行性和实践效果；
同时也为新冠疫情常态化防控下，如何进行更适宜的继续医学教育提供了初步经验。本研究表明，基于钉钉平台的阿克苏地区泌尿外科医师继续医学教育的应用实践，在目前新冠疫情常态化防控下是一种可行的、有效的选择。基于钉钉平台的线上继续医学教育需要有稳定的高速网络和良好的平台支撑，目前南疆的网络通讯偶有不畅卡顿的现象，我们相信，随着地方基础建设的加强、经济的提升和高速网络的覆盖面增大，在线通讯将会变得更为稳定，为线上继续医学教育提供良好的技术支持；
同时，多学科、多批次的线上继续医学教育探索，也必将为线上继续医学教育的蓬勃发展提供更多的宝贵经验和展现良好的应用前景。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明谢波、陈丹妮、王潇：项目设计、项目协调、论文撰写；
马大东、钟华、刘志鹏、黄永龙、白永生：项目实施、资料收集、数据处理