文拉法辛联合认知行为疗法对抑郁症巩固治疗期患者的影响

韩娇，赵静

(郑州市第九人民医院 心理一病区，河南 郑州 450000)

近年来，抑郁症发病率不断上升，世界卫生组织(WHO)统计数据[1]显示抑郁症是仅次于心血管疾病的世界第二大流行性疾病，全球范围内约3亿人受该疾病的困扰，预计2030年后，抑郁症将位列全球负担疾病的首位；
我国流行病学研究[2]下显示抑郁症患病率为3%～5%，发病人群呈明显年轻化趋势。抑郁症[3]是精神科的常见疾病，是由各种原因引起的以心情低落为主要症状的一种疾病，该疾病的典型症状为兴趣减退、持续性情绪低落，随着病程延长，部分患者常伴有强烈的自杀、自伤倾向；
抑郁症巩固治疗期[4]是指疾病症状完全缓解后的敏感阶段，该阶段的治疗目标是进一步帮助患者恢复社会功能，防止疾病复发。文拉法辛是抗抑郁一线治疗药物之一，其作用于5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺3个神经递质系统，具有广泛的抗抑郁、改善躯体和焦虑症状的作用，是抑郁伴痛性躯体症状患者的理想药物。该药物虽能巩固急性期的治疗效果，但抑郁症发病机制复杂且患者极易受到周围环境的影响，故近年来临床工作者发现抑郁症巩固治疗期仅应用抗抑郁剂往往难以取得理想的治疗效果[5]。随着诊疗经验的积累，临床针对巩固治疗期抑郁症多采取文拉法辛联合认知行为疗法，并取得了较理想的治疗效果，获得了广泛认可。鉴于此，本次研究筛选出郑州市第九人民医院收治的96巩固治疗期抑郁症患者为研究样本，分析文拉法辛+认知行为疗法的实际应用价值，现报道如下。

1.1 一般资料

以随机抽样法为分组依据，将本院2021年3月至2021年12月收治的96例巩固治疗期抑郁症患者分为对照组(N=48)及试验组(N=48)。对照组纳入男性30例，女性18例；
年龄21～35岁，平均(28.67±3.24)岁；
纳入疾病严重程度包括轻度35例、中度10例、重度3例。试验组纳入男性32例，女性16例；
年龄20～34岁，平均(28.46±3.22)岁；
纳入疾病严重程度包括轻度33例、中度13例、重度2例。所有患者及家属均详细了解研究内容，且组间一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经本院院内伦理委员会批准。

纳入标准：96例患者均符合《国际疾病分类第10版》[6]抑郁症诊断标准；
临床资料完整者；
具备健康的言语及认知功能；
自愿参与研究者。

排除标准：产后抑郁症患者；
中途退出研究者；
合并心、肝、肾等脏器功能不足或异常者；
存在药物过敏史者。

1.2 方法

对照组仅接受盐酸文拉法辛缓释片(成都康弘药业集团股份有限公司；
国药准字H20070269；
75 mg×14 s)治疗，1次/d，75～225 mg/次，口服。

试验组采取文拉法辛(用法用量与对照组相同)+认知行为疗法治疗：(1)建立程式：心理医生加强与患者的沟通，在治疗初期建立与患者之间的信任关系，给予患者针对性的心理评估，将评估结果与患者家庭环境、学历水平等个性化因素结合，为患者制定针对性心理干预计划，主动向患者讲述疾病相关知识及日常注意事项；
帮助患者理解认知行为干预模式，详细讲述具体治疗方法，在不断的沟通中帮助患者适应不同的情感、行为、认知类型，指导患者自身的心理状态控制及监测；
充分发挥家庭综合治疗的作用，鼓励患者家属耐心与患者交流，尽可能满足患者需求，为患者创造一个和谐、健康的恢复环境，避免患者长时间处于独处状态。(2)活动安排：心理医生根据患者生活习惯细化其每日的活动安排，包括患者每日作息时间、运动计划等，其中运动计划是指在专人监护下每日步行10 min+有氧运动30 min+拉伸10 min+放松10 min，活动过程中播放舒缓的音乐；
鼓励患者培养其他积极的选取爱好，例如看书、看电影、棋牌游戏等。(3)建立及时反馈机制：心理医生为患者建立档案，内容包括患者检查指标、心理状态、用药情况等，住院时要求患者留下联系方式，出院后积极开展电话随访，对出院患者日常护理行为进行监督。(4)识别、修正不良假设与核心信念：第一阶段要求心理医生通过沟通的方式了解患者不良假设与核心信念并依据患者情况与家属反馈结果，分析不良假设与核心信念产生的重要原因；
第二阶段心理医生利用辩论或强化一对一交流的方式动摇患者不良假设与核心信念，通过举例的方式，将认知行为疗法的作用机制转化为通俗易懂的语句，促使患者认识到不良认知，修正其认知失调状态；
第三阶段：给予患者更多的鼓励及支持，尽可能向患者分享生活及工作中有趣的事物，进一步修正不良假设与核心信念，鼓励患者多参加社交活动。(5)详细告知患者抑郁情绪调节技巧：包括确认情绪与记录负面情绪、克服对健康情绪的阻碍(如自我伤害、自我责难或操控别人等)、改善身体的脆弱度(如节制饮食、避免吸毒或酗酒、多运动等)、改善认知脆弱度(即辩证法来平衡思想与情绪)、增加正面情绪、情绪暴露(书写负面情绪日志)、采取与负面情绪反向的行动、学习问题解决技巧等。(6)锻炼患者痛苦耐受技巧：包括全然接纳、转移注意力(参与愉快的活动、注意他人、离开现场、做家事、放松活动等)、想象快乐场景、自我鼓励与肯定等。两组患者治疗周期均为60 d，治疗期间需保证治疗的连续性，治疗期间未出现亲属去世等重大刺激事件。

1.3 观察指标

用药8周后，对比两组治疗有效率，根据24项汉密尔顿抑郁量表[7](HAMD)设计评分标准，其中显效：减分率高于75%；
有效：减分率25%～75%；
无效：减分率低于25%，治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

使用焦虑自评量表(SAS)对两组患者负性情绪进行评估[8]，＜50分为无抑郁，50～60分轻微，61～70分中度，超出70分严重；
抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)＜53分 为 正 常，53～62分轻度，63～72分中度，＞72分重度。评估时间为治疗前及治疗30 d后。

根据生活质量量表[9](SF-36)评定两组治疗前及治疗30 d后生活质量，选取生理职能、社会功能、心理功能、总体健康四个维度。评分标准：每个维度均为1～100分，得分越高，则表示生活质量越高。

对比两组抑郁症复燃率(复燃是当抑郁症状缓解，但还未痊愈的时候，患者病情又出现反复和加重)。

1.4 统计学处理

选择SPSS 22.0软件对研究内全部数据实施计算处理，以%形式表达计数资料，开展χ2检验；
以±s形式表达计量资料，开展t检测，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组治疗有效率比较

试验组治疗有效率(95.83%)高于对照组(81.25%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗有效率比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后焦虑、抑郁自评量表评分比较

治疗前两组焦虑、抑郁评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后试验组两项评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组疗前后焦虑、抑郁自评量表评分比较(±s)单位：分

表2 两组疗前后焦虑、抑郁自评量表评分比较(±s)单位：分

组别 例数 SDS评分 SAS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 4860.67±6.2150.15±5.3759.24±6.4349.41±5.07试验组 4860.55±6.1345.04±4.6559.13±6.3542.24±4.37 t 0.0954.9840.0847.422 P 0.9240.0010.9330.001

2.3 两组生活质量评分比较

治疗前两组生活质量评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后试验组生理、心理、社会、总体健康评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组生活质量评分比较(±s)单位：分

表3 两组生活质量评分比较(±s)单位：分

组别 例数 生理功能评分 心理功能评分 社会功能评分 总体健康评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 4860.25±6.4970.06±7.2361.44±6.7169.17±7.1365.83±7.0174.89±8.2666.06±7.1777.21±8.26试验组 4860.15±6.3978.94±8.5661.49±6.6678.16±8.1265.84±7.0983.01±8.4666.17±7.0485.76±8.63 t 0.0765.4910.0375.7640.0075.1200.0764.959 P 0.9400.0010.9710.0010.9940.0010.9400.001

2.4 两组患者抑郁症复燃率比较

试验组患者抑郁症复燃率(6.25%)低于对照组(20.83%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者抑郁症复燃率比较[n(%)]

抑郁症是精神心理科常见的疾病之一，是现代社会普遍存在的精神心理问题，该疾病是一种情感低落、意志活动减退、思维迟缓为主的心理疾病，流行病学显示重性抑郁症患者自杀死亡率高达10%～15%，因此采取综合的治疗措施控制患者病情意义重大[10]。

抑郁症巩固治疗期患者抑郁症状疾病缓解，但仍存在较高复燃风险，临床统计数据显示抑郁症巩固治疗期复燃发生风险接近50%[11]。抑郁症患者使用抗抑郁剂的必要性在于抑郁症特殊的生理发病机制(神经递质假说：当大脑、身体缺少5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质时，机体则会出现抑郁症状)，而文拉法辛是5-羟色胺再摄取抑制剂(SNRIs)类抗抑郁药物，其对肾上腺素β、α1、α2等受体以及组胺H1、M胆碱受体等均无亲和力，且不会抑制单胺氧化酶，不良反应较少[12]；
经口服进入人体后能同时阻碍突触前膜5-羟色胺和去甲肾上腺素两个神经递质的再摄取转运体，同时该药物对多巴胺的再摄取具有一定抑制作用[13]。随着诊疗经验的积累，临床工作者[14]发现，抑郁症巩固治疗期仅依靠文拉法辛难以取得预期治疗效果，原因可能在于药物治疗周期较长加之抑郁症患者的情绪稳定性易受到多项客观因素影响，其中“消极认知”对疾病的影响最为显著，包括消极的归因方式、依赖性和自我指责的自我图式、负性自动思维倾向等。因此，近年来精神心理在抑郁症巩固治疗期多将常规药物治疗与认知行为干预疗法联合并取得了较理想的治疗效果。武业琛[15]在“抗抑郁治疗联合失眠的认知行为治疗对抑郁症巩固治疗期患者的疗效”中明确提出文拉法辛联合认知行为疗法在抑郁症巩固治疗期可取得良好的临床疗效。

本次研究结果显示：试验组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；
治疗后试验组焦虑、抑郁评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。原因分析如下：认知行为治疗是一种通过逻辑性问题回答或挑战抑郁障碍患者对自我、周围环境和未来的不合理信念，通过自我认知的调整，来减轻抑郁症状，鼓励患者在现实生活中改变僵化的、负性的、不符合实际环境的、绝对化认知模式，将其与药物治疗联合能在改善生理机制同时强化对巩固治疗期抑郁症患者的指导，以此，既可提升患者治疗依从性，又可坚定患者健康信念，提升患者面对应激事件的心理承受能力，发挥双重治疗效果[16]。

本次研究结果显示：治疗后试验组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；
试验组患者抑郁症复燃率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，研究结果提示文拉法辛+认知行为疗法可显著改善预后。原因分析如下：认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏见，减轻情感症状，改善行为应对能力，并可减少抑郁障碍患者的复发，治疗措施中建立程式的主要作用体现在早期评估与指导，可加速患者对认知行为疗法的理解，同时综合应用了家庭综合干预的作用，减少患者孤独感，可巩固文拉法辛的药物治疗作用[17]；
活动安排是基于“活动减少理念”(情绪低落的一个维持因素就是在情绪低落的同时活动减少，进而导致乐趣和成就感的降低)开展的一项治疗措施，通过运动、开展棋牌活动等方式可促使患者在行动中识别负性自动思维(例如阻碍活动的负性自动思维)，使患者能够提防这些思维，并且通过讨论或行为实验进行克服[18-19]；
及时反馈机制的建立拉近患者、家属、护理人员间的距离，使医护人员能在及时了解患者阶段性的治疗及遵医情况，以此可发挥一定监督作用；
识别、修正不良假设与核心信念能及时发现患者负性情绪产生的根源，通过各阶段辩论、沟通等方式能促使患者敞开心扉，减少不良假设与核心信念的出现，由此，可提升文拉法辛的治疗作用，预防疾病复燃[20]；
详细告知患者抑郁情绪调节技巧、锻炼患者痛苦耐受技巧能提升患者应对情绪爆发时的处理能力，可保证抑郁症巩固治疗期患者情绪处于一个相对稳定状态[21]。

综上所述，文拉法辛+认知行为疗法是抑郁症巩固治疗期优质的联合治疗方案，在控制临床症状、改善负性情绪、提升生活质量、预防疾病复燃等方面均有体现，建议临床采纳。

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