李森
（南阳市中心医院 骨科，河南 南阳 473000）
股骨转子间骨折的发生因素包括间接暴力或直接暴力[1]，在患者发生跌倒时，过度外展或内收位着地，大转子发生撞击可导致骨折。股骨转子间骨折的一般临床症状：转子区域出现疼痛、肿胀，瘀血癍以及下肢活动受限、外旋畸形明显，有轴向叩击痛[2]。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和锁定钢板螺钉内固定治疗均为骨科常用的治疗方法。其中钢板内固定治疗是较为传统的方法，其不足之处在于，属髓外偏心固定，机体负重时易造成钢板承受力下降，导致髋内翻畸形[3]。PFNA作为一种新型的股骨近端内固定系统，相当于经过改进后的股骨近端髓内钉（PFN）。该方案在继承了PFN优点的同时，在设计上展开创新，在实现更加牢固固定效果同时，简化了具体设计[4]，具有较高的临床应用价值。本研究主要探讨上述两种治疗方案应用于股骨转子间骨折的疗效。
1.1 一般资料
回顾性分析2019年3月-2021年9月我院收治的股骨转子间骨折患者共76例，根据治疗方案的不同分为PFNA组（n=31）以及钢板内固定组（n=45）。PFNA组：男17例，女14例；
年龄47～68岁，平均（56.37±8.24）岁；
平均体质量指数（21.39±1.78）kg/m2；
其中顺行转子间骨折14例，反斜形转子间骨折12例，无移位的转子间骨折4例，其他1例。钢板内固定组：男23例，女22例；
年龄49～71岁；
平均（59.66±9.15）岁；
平均体质量指数（21.88±1.96）kg/m2；
其中顺行转子间骨折18例，反斜形转子间骨折14例，无移位的转子间骨折9例，其他4例。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：⑴确诊为股骨转子间骨折[5]；
⑵经髋关节X线检查，确定为股骨转子间骨折；
⑶临床资料齐全。排除标准：⑴存在其他部位骨折；
⑵合并免疫功能障碍、严重代谢紊乱；
⑶精神状态异常。
1.3 手术方法
钢板内固定组接受锁定钢板内固定手术治疗。首先，选用高频移动式X线机，对股骨转子间的骨折类型予以检查确定。患者在医师的指导下，取合适的仰卧位于可透视的X线牵引床上，进行闭合复位。复位效果不理想者进行有限的切开复位。切开阔筋膜、股外侧肌，暴露股骨转子，将股外侧肌牵引至前下方，对骨折断端进行复位，同时恢复颈干角以及前倾角，选择长度合适的解剖锁定钢板，贴股骨外表面处置入，确保钢板与股骨近端接触良好。随后，采用C型臂X线机透视，确定钢板位置以及复位满意度，利用向导手柄，分别于骨折的远端、近端各打入4～6枚锁定螺钉，再次透视检查骨折复位情况以及内固定位置。最后冲洗手术视野，放置引流管，逐层缝合切口。
PFNA组接受PFNA手术治疗。患者平卧位，于牵引床上牵引复位，随后用三枚克氏针体外透视定位大转子顶点以确定切口位置、定位股骨干侧方走行及股骨距位置，并进行标记。取标记后的大转子向近端做长约3 cm的纵形切口，逐层切开、分离并暴露大转子顶点，使用克氏针定位，随后用开口器开口，沿侧方标记插入导针。确认导针在髓腔内并通过骨折远端后，扩髓并置入髓内钉，取出导针后近端安装瞄准器，确定近端锁钉位置后，在相应部位行长约2 cm的切口，分离组织，沿股骨颈纵轴钻孔，置入螺旋刀片，置入远端锁钉并固定。确认骨折复位情况确保内固定在位后，冲洗手术视野，放置引流管，逐层缝合切口（图 1，2）。
图1 股骨近端防旋髓内钉术前
图2 股骨近端防旋髓内钉术后
1.4 观察指标
对两组患者功能恢复的优良率、手术时间、出血量、卧床时间、愈合时间、术后关节状态评分（疼痛、关节功能、关节活动度、畸形情况）、SF-36生活质量评分[6]（包含36个条目，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛等8个维度，评分越高表示受试者生活质量越高）、GSES自我效能评分[7]（共包括10个项目，反应受试者面对长期治疗过程中自我信念）。单项评分范围1～4分，分值越高表示自我效能越高。
1.5 疗效判定
术后采用Harris评分标准评定髋关节功能恢复情况[8]。Harris评分作为一种广泛应用于髋关节功能评价的方法，主要评估内容包括疼痛、功能、畸形以及关节活动度四个方面，该评分满分100分，分值越高表示患者相应功能恢复情况越好。Harris评分≥90分为优；
80～89分为良，骨折端愈合可；
70～79分为中；
未达上述标准评价为差。
1.6 统计学方法
采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；
计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组优良率比较
两组治疗1年后随访，PFNA组优良率为90.32%，显著高于钢板内固定组的68.89%，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。
表1 两组优良率比较（n，%）
2.2 两组手术时间、出血量、卧床以及愈合时间比较
PFNA组手术时间、平均卧床时间、骨折愈合时间显著短于钢板内固定组，且术中出血量显著少于钢板内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。
表2 两组手术基本情况以及骨折愈合时间比较（±s）
表2 两组手术基本情况以及骨折愈合时间比较（±s）
n 手术时间 手术出血量 平均卧床 骨折愈合（m i n） （m L） 时间（d） 时间（d）P F N A组 3 1 7 2.3 6±6.3 7 1 2 3.1 7±1 5.1 9 2 1.5 6±3.4 6 6 7.5 4±5.1 6钢板内固定组t值 1 0.8 9 7 5 4.5 4 0 2 0.1 2 7 1 6.8 1 3 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 4 5 9 1.5 5±8.2 5 3 5 5.2 4±2 0.0 4 4 9.2 5±7.0 9 9 8.3 3±9.2 4
2.3 两组术后关节功能评分比较
两组治疗后，PFNA组疼痛、关节功能以及关节活动度评分显著高于钢板内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 3）。
表3 两组治疗后关节状态评分情况比较（±s，分）
表3 两组治疗后关节状态评分情况比较（±s，分）
n 疼痛 关节功能 关节活动度 畸形P F N A 组 3 1 1 5.1 3±2.3 7 1 4.2 8±2.7 1 1 6.3 7±2.8 7 1 9.2 3±3.5 6钢板内固定组t值 3.6 0 1 6.3 8 2 7.7 4 5 2.7 2 2 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 4 5 1 2.4 4±3.6 6 1 1.1 6±1.5 4 1 2.5 4±1.3 9 1 7.4 4±2.1 7
2.4 两组治疗后生活质量及自我效能评分比较
治疗30 d、3个月后，PFNA组的SF-36生活质量评分以及GSES自我效能评分均高于钢板内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。
表4 两组SF-36及GSES评分的比较（±s）
表4 两组SF-36及GSES评分的比较（±s）
注：和治疗前相比，*P＜0.05
生活质量S F-3 6评分 自我效能（G S E S）评分治疗后3 0 d 治疗后3个月 治疗后3 0 d 治疗后3个月P F N A 组 3 1 6 5.4 2±6.3 7 9 1.3 8±1 0.1 4* 2.2 4±0.3 5 2.5 7±0.3 1*钢板内固定组 4 5 5 6.7 7±5.8 8 8 4.2 6± 8.2 7* 2.0 8±0.2 4 2.3 5±0.2 8*t值 6.0 9 2 3.3 6 1 2.3 6 6 3.2 2 2 P值 ＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.0 2 1 0.0 0 2 n
股骨转子间骨折又称为股骨粗隆间骨折。受伤后，转子区域出现疼痛、肿胀以及明显压痛，严重者出现显著的下肢外旋，严重影响患者下肢活动。虽然股骨转子处血供较为丰富，采用非手术治疗也能实现良好的骨性愈合，但存在并发症发生风险[9]。手术治疗主要分为髓外固定以及髓内固定两种方式，股骨近端解剖型锁定钢板内固定以及PFNA分别为上述两种治疗方案的代表。有学者[10]的研究表明，PFNA的治疗方案相比传统锁定钢板内固定具有显著的优势。PFNA属于髓内固定系统，在设计过程中需要设计大约6°的外翻角，该设计同股骨近端的解剖架构相符合，而螺旋刀片的铆合力能够有效保留骨量，对于骨质疏松患者具有较好的效果。为了进一步验证上述两种方案应用于股骨转子间骨折的临床效果，本研究采用回顾性分析的方法，重点对上述两种治疗方案的优良率、手术情况以及预后生活质量展开对比研究，以期为手术方案的选择做一参考。
研究结果显示，两组患者治疗后，PFNA组优良率为90.32%，显著高于钢板内固定组的68.89%。究其原因，PFNA技术是一种微创内固定系统，具有手术时间较短、术中出血量少的特点。对于身体基本素质偏差的患者而言，能够有效减轻其机体受到的损伤，且术后恢复较快，因此该组患者平均卧床时间、骨折愈合时间均较短[11]。另外，PFNA能够有效闭合复位，从而保护骨折部位的血运，对于患者术后康复进程具有良好的效果。有分析指出，螺旋刀片和主钉链接处采用自锁设计，能够有效提高关节旋转的稳定性[12]。综合上述原因，PFNA治疗组手术优良率以及术后康复情况均优于锁定钢板内固定治疗组。
两组手术后，PFNA组疼痛、关节功能以及关节活动度评分显著高于钢板内固定组，表明术后恢复过程中，PFNA组的疼痛情况以及关节功能恢复更优。究其原因，锁定钢板内固定术通常将应力集中于骨折端，同时要求对骨膜实施充分的剥离，使得钢板与骨面完全接触，以加强固定效果。由于骨膜剥离的过程会在一定程度上破坏周围血供，从而影响骨折愈合周期[13]，相比之下，PFNA内固定术能有效避免上述情况的发生，因此患者后期康复以及关节功能恢复更加理想。另外，锁定钢板内固定术对术后康复具有一定的局限性，同样由于应力的作用，偏心固定易造成钢板损坏、螺丝松动，严重者引起畸形愈合以及深度感染[14]。而PFNA内固定技术能够在一定程度上减少骨面和固定材料的接触，同时降低感染发生率，由于患者的血供得到较好的保留，因此术后关节功能相比钢板内固定组得到了更好地恢复。
SF-36生活质量评分以及自我效能评分对于骨折患者出院后的生活质量以及心理健康状况的评估具有良好的效果。SF-36评分通过多个维度对患者术后生活质量展开评估。该评分项目研究偏细，能够有效反应患者术后生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、经历、社会功能、情感职能、精神健康等方面状态。自我效能评分主要评价患者术后康复期间对于健康状况恢复的信心。本研究结果显示，PFNA内固定组患者的生活质量以及效能得分更加理想。究其原因，患者术后康复阶段常需经历一段较长时间的卧床过程，若长时间保持静止不动的状态，容易对患者的心理状况造成较负面的影响。上文已经分析得知，使用PFNA内固定组患者术后康复时间更早，且单位时间内愈合情况更加理想。表明患者能够在术后更短的时间内下床进行力所能及的活动。康复运动对患者的恢复具有积极的影响。PFNA组在及时进行运动干预的过程中，关节功能得到了有效的恢复，与此同时，其心理状态同样优于锁定钢板内固定组。由于PFNA手术方案对患者的损伤较轻微，因此该组术后能够在较短的时间内恢复，及时的运动干预以及适量的户外运动有助于改善患者的心理状态，激发其术后康复以及战胜疾病的信心[15-18]。两者互相影响，相互促进从而帮助患者达成某种良性循环。因此PFNA组患者的术后恢复以及生活质量均获得了更显著的好转。
本研究不足之处在于，选取的病例数偏少，且由于回顾性分析存在一定的局限性，纳入患者的年龄偏低，对于高龄骨折患者接受手术后的康复情况尚难以全面反应，因此更加确切的研究结论还有待更多实验数据以及前瞻性研究的证实。
综上所述，PFNA治疗股骨转子间骨折相比钢板内固定治疗优良率更高，且术后康复开始时间更早、术中出血量更低，对于改善患者术后生活质量、促进关节恢复效果显著。
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