陈圣，常小波，薛兆龙，王勤业
（上海市嘉定区南翔医院 骨科，上海 201802）
髌骨骨折是四肢创伤中的常见骨折，约占全身骨折的1.05%[1]。髌骨骨折的手术治疗方法主要有空心钉、空心钉加张力带钢丝、克氏针张力带、改良克氏针张力带钢丝、Cable Pin系统、钢板固定等[2]，改良克氏针张力带钢丝是目前治疗髌骨骨折最常用的方法[3-4]，对于髌骨复杂粉碎性骨折的治疗效果不理想[5]。我们采用锚钉联合空心螺钉治疗髌骨复杂粉碎性骨折（AO/OTA C3型），取得了良好疗效，报道如下。
1.1 一般资料
收集2016年8月-2020年10月嘉定区南翔医院骨科收治的23例髌骨复杂粉碎性骨折患者的临床资料，其中男15例，女8例；
年龄24～68岁，平均（47.4±13.1）岁。左侧9例，右侧14例。致伤原因：跌倒损伤16例，交通事故伤7例，均为闭合性骨折，无膝前皮肤开放伤口。术前常规行膝关节X线及CT检查，按AO/OTA分型均为C3型骨折，排除膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎、关节畸形、髌骨发育不良及对侧膝关节骨折及手术史，同时排除手术禁忌证患者。
1.2 手术方法
患者仰卧位，于全身麻醉止血带下手术。作膝关节前方正中纵行切口，长约7.0 cm，充分显露髌骨骨折。清理骨折断端中的血块及卡压的软组织，点式复位钳复位骨折，恢复髌骨关节面平整，C臂机透视确认骨折复位。膝关节屈曲约20°，选取两块较大的骨折块，垂直骨折线且平行髌骨软骨面打入两根直径1.5 mm克氏针，顺克氏针置入直径4.5 mm半螺纹空心螺钉，空心钉螺纹完全通过骨折线进入对侧骨块，加压固定骨折块。视骨折粉碎情况，选取合适的骨块拧入两枚直径5.0 mm带线锚钉，拧入合适深度后退出手柄露出锚钉线，牵拉锚钉线确定锚钉牢固固定。每枚锚钉带有两根锚钉线，锚钉线跨过骨折线，固定于髌韧带及髌周组织，打结固定，并将多余部分锚线环扎髌骨。骨折块固定完全后，C臂机再次透视确认骨折块复位，髌骨关节面平整，可吸收缝线修复股四头肌腱扩张部，生理盐水冲洗创面，彻底止血后逐层缝合切口。
1.3 术后处理与随访
术后均不用石膏外固定，常规24 h内应用抗生素预防切口感染，切口换药。术后第2天开始行股四头肌等长收缩训练，1周后开始使用CPM机辅助患膝行屈伸功能训练，术后2周使膝关节屈曲达90°，并允许部分负重行走。术后1个月、3个月、6个月、12个月随访复查膝关节正侧位X线片，记录骨折愈合时间，骨折达到临床愈合标准后取出内固定。随访终末测量膝关节活动度，并行Böstman髌骨骨折疗效评分。
1.4 疗效评价
骨折愈合情况：采用临床骨折愈合标准及X线表现判断骨折是否愈合。骨折愈合标准包括：⑴膝关节髌骨局部无压痛及纵向叩击痛；
⑵自主屈伸膝关节，无异常活动；
⑶X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。
膝关节活动度：术后12个月根据改良膝关节活动度(ROM)评价标准对膝关节的活动度进行评价[6]。
膝关节功能恢复情况：采用Böstman髌骨骨折疗效评分综合评价术后膝关节功能恢复情况。评分标准从运动范围、疼痛、工作、萎缩、辅助物、积液、打软腿、爬楼梯8个方面进行，总分30分，28～30分为优，20～27分为良，＜20分为差[7]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 23.0软件进行数据分析。随访时间、关节活动度、功能评分等计量资料采用均数±标准差（±s）表示；
膝关节活动度比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
本组3例患者失访，其中1例术后3个月失访，2例术后6个月失访，其余随访3～15个月，平均(11.5±2.7)个月。骨折均愈合良好，骨折愈合时间8～14周，平均(10.9±1.4)周；
患者均未出现骨折延迟愈合、骨折不愈合、螺钉断裂、切口感染等并发症。术后1个月随访时，23例患侧膝关节活动度伸直均为 0°，屈曲 98°～125°，平均 110.3°±8.0°，小于健侧，差异有统计学意义（t=-0.5884，P＜0.05）；
末次随访时，20例患侧膝关节活动度伸直均为 0°，屈曲为 108°～128°，平均 118.3°±4.8°，双侧膝关节活动度比较，差异无统计学意义(t=-1.907，P＞0.05)。术后1个月随访时，23例Böstman髌骨骨折疗效评分为13～28分，平均(19.7±4.1)分；
末次随访时，20例Böstman髌骨骨折疗效评分为18～30分，平均(26.3±3.8)分。按照末次随访时的评分评定，优13例，良5例，差2例，优良率90%。
典型病例：患者 女，63岁，因摔倒致右膝疼痛，活动受限1 h入院。术前X线及CT三维重建示右髌骨粉碎性骨折（图1，2）。行切开复位锚钉+空心螺钉内固定术。术后第1天正侧位X线片示锚钉和空心螺钉位置良好，骨折未愈合，屈伸活动时疼痛，膝关节屈曲30°（图3）。术后1个月正侧位X线片示锚钉和空心螺钉位置良好，骨折未愈合，屈伸活动时疼痛，膝关节屈曲70°（图4）。术后3个月正侧位X线片示锚钉和空心螺钉位置良好，骨折已愈合，屈伸活动无明显疼痛，膝关节屈曲90°（图5）。术后6个月正侧位X线片示锚钉和空心螺钉位置良好，骨折已愈合，屈伸活动无疼痛，正常行走，膝关节屈曲120°（图6）。术后12个月正侧位X线片示锚钉和空心螺钉位置良好，骨折已愈合，屈伸活动无疼痛，正常行走，膝关节屈曲 130°（图 7）。
图1 术前正侧位X线片
图2 CT三维重建
图3 术后第1天正侧位X线片
图4 术后1个月正侧位X线片
图5 术后3个月正侧位X线片
图6 术后6个月正侧位X线片
图7 术后12个月正侧位X线片
3.1 髌骨骨折的治疗原则
髌骨是人体骨骼中最大的籽骨，是伸膝装置重要组成部分。其在膝关节功能中的作用为：增大股四头肌的力矩，增加伸膝力量，维持膝关节稳定[8-9]。髌骨的存在可使伸膝力量提高约30%[10]，且髌骨骨折为关节内骨折，因此恢复髌骨的完整性及关节面的平整对膝关节功能的恢复极为重要。
对于无移位或移位≤5 mm的髌骨骨折一般选择保守治疗，移位＞5 mm、关节面台阶＞2 mm、伸膝功能障碍或呈星形粉碎性骨折均需手术治疗[11]。手术治疗应遵循解剖复位、坚强固定、重建伸膝装置完整性、术后早期进行膝关节功能训练的原则[12]。
3.2 带线缝合锚钉的生物力学特性
本研究所采用的锚钉由双股带针缝合线和自攻螺钉共同组成。缝线采用超高分子量聚乙烯（UHMWPE）编织而成，具有超高强度，线性拉伸强度高达383 N，断裂延伸率为8.26%；
同时其为中空编织，打结后的线结稳定性高，线结拉伸强度高达185 N。自攻螺钉为双螺纹结构，增加锚钉与骨面接触，把持力更强。目前单纯或联合使用锚钉已广泛应用于骨折固定及肌腱损伤修复手术中[13-15]。
3.3 锚钉联合空心螺钉治疗复杂粉碎性髌骨骨折的优点及术中注意事项
横断及粉碎性骨折约占髌骨骨折的50%[16]，对于髌骨横断骨折，克氏针张力带为公认的有效治疗方法[17]，而对于髌骨粉碎性骨折，尤其是复杂粉碎性骨折（AO/OTA C型），因其骨折形态多样，目前尚无公认的最有效的固定方式，亦无公认的手术内置物金标准[18]。在复杂粉碎性髌骨骨折病例中，克氏针张力带不能有效固定所有骨折块，术后功能训练时易发生克氏针松动退出、骨折块移位，因此需增加克氏针或钢丝固定骨折块，金属内置物的增加不仅增加感染风险，同时易引起患者局部不适，影响术后功能训练，致使膝关节功能恢复困难[19]。
锚钉固定粉碎性髌骨骨折主要有以下优点：⑴锚钉为钛合金材料，组织相容性好；
无头钉尾设计，完全埋入髌骨骨松质后与骨面平行无突起，避免对皮肤软组织的刺激；
骨折愈合后只需微创切口取出空心螺钉，锚钉无需取出，减少损伤；
同时使用多枚锚钉具有分散应力、抗旋转作用；
⑵锚钉线强度高，可将粉碎骨折块与髌韧带及髌骨周围软组织牢固固定，同时该固定方式并非刚性固定，其允许粉碎骨折块之间存在微动，可促进骨折愈合；
且缝线材质坚韧，能与骨及软组织严密贴合，增加术后功能训练过程中的有效载荷，有助于术后膝关节功能的良好恢复。
锚钉在固定复杂髌骨骨折中的作用明显，但空心螺钉的作用同样不可忽视，空心螺钉主要用于固定较大骨折块，对骨折起轴向稳定作用，由此髌骨及周围分布的锚钉线提供的向轴心聚集的应力才可使骨折块向轴心聚拢，并可防止骨折块翻转。
本组所有患者的髌骨骨折均获得了良好愈合，并未出现骨折延迟愈合、不愈合或螺钉断裂等并发症，足以说明锚钉及空心螺钉的强度足够固定骨折块，有利于骨折愈合。虽然患侧膝关节活动度在术后1个月随访时较对侧差，但随着功能训练的进行，在终末随访时患侧膝关节活动度与对侧比较差异无统计学意义，说明锚钉及空心螺钉为骨折提供的稳定性允许术后早期功能训练，促进膝关节活动度的恢复。末次随访时Böstman髌骨骨折疗效评分优良率达到了90%，2例膝关节功能恢复较差的原因经随访考虑与年龄偏大及术后膝关节功能训练不充分有关。
为使锚钉和空心螺钉对骨折块起到最好的固定效果和较好地恢复膝关节功能，术中还需注意以下几点：⑴避免过多分离髌骨中、下极骨折块表面的软组织，以免破坏膝关节髌骨血管环的血液供应，影响骨折愈合；
⑵空心螺钉的吃骨量较大，因此手术中使用的1～2枚空心螺钉需尽量固定较大骨折块，避免骨折块爆裂；
⑶使用至少两枚锚钉，尽量将锚钉固定于较大骨折块上，拧入锚钉时尽量使锚钉与髌骨关节面平行，避免穿透关节面，同时尽可能使锚钉与髌骨纵轴成45°角，降低锚钉拔出的可能性[20]；
⑷锚钉线缝合完毕后将膝关节屈曲10°～20°后再打结，避免术后功能训练过程中出现缝线过紧发生断裂和患者不适感，同时将打好的线结埋入髌周软组织内，避免线结刺激皮肤。
综上所述，锚钉联合空心螺钉治疗髌骨复杂粉碎性骨折获得了良好的临床疗效，是髌骨复杂粉碎性骨折的有效治疗方法，但同时为良好恢复膝关节功能，术后需进行早期充分有效的膝关节功能训练。
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