王占方,王 慧
(安阳市中医院 1.急诊科;2.儿科, 河南 安阳 455000)
脓毒症是重大烧伤、创伤、休克后的常见并发症，其死亡率高达40%，其发病涉及组织损伤、免疫及炎症等因素，且与多系统、多器官发生病理性改变关系密切[1]，故脓毒症成为重症医学科亟待解决的复杂难题。目前，虽在重症脓毒症发病机制上取得一定进展，但西药对其抗炎治疗的临床效果并未达到预期效果。近年来，在中医“疔疮走黄”“疮疡内陷”及中医外科內治的消法、补法、托法的启示下，笔者在顾氏锦红汤的基础上加味治疗脓毒症，并探讨锦红汤加味辅助治疗重症脓毒症中的效果及其对内毒素、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-10(IL-10)的影响，现报道如下。
1.1 一般资料
经医学伦理委员会审批，选取2018-07～2020-07收治81例重症脓毒症患者为研究对象，经临床和实验室等检查确诊，符合重症脓毒症的诊断标准[2]，排除恶性肿瘤或既往脓毒症病史等患者，签署知情同意书，使用简单随机化法将其分为试验组41例和对照组40例。试验组男29例，女12例，年龄50～70岁，平均(62.71±5.12)岁，平均病程(55.13±12.97)h，严重创伤16例，严重烧伤3例，重大手术22例；
对照组男27例，女13例，年龄50～70岁，平均(63.05±5.20)岁，平均病程(54.98±12.14)h，严重创伤13例，严重烧伤2例，重大手术25例。两组无显著差异(P>0.05)，可比较。
1.2 治疗方法
对照组行包括生命支持、抗感染等常规西药治疗，治疗14d。试验组在对照组的基础上予以锦红汤加味治疗，药方组成：红藤15g，蒲公英30g，生大黄9g；
加减：人参9g，败酱草30g，白术9g，陈皮9g，丹参12g，黄芪30g，甘草6g。每日一剂，加水500mL，煎至300mL，一日两次，治疗14d。
1.3 观察指标及疗效标准
(1)临床疗效：控制为患者临床症状消失，脏器功能评分0分，生化指标恢复正常；
显效为患者临床症状显著好转，脏器功能部分评分为0分，生化指标下降70%～95%；
有效为患者临床症状改善，脏器功能少部分评分为0分，生化指标下降30%～70%；
无效为患者临床症状、脏器功能评分及生化指标均无明显变化。总有效率=(控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)抽取患者治疗前后外周静脉血，静置10min，使用15000r/min离心机高速分离5min，将分离后的血清放入-80℃冰箱中待测，使用酶联免疫吸附法测量TNF-α、IL-10水平，使用鲎试剂来检测内毒素水平。(3)不良反应：记录治疗时两组不良反应。
1.4 统计学方法
2.1 临床疗效
对照组总有效率为60.00%低于试验组的85.37%(P<0.05)，见表1。
表1 两组治疗后疗效对比[n(%)]
2.2 内毒素及炎症因子水平
治疗前，两组内毒素、TNF-α、IL-10比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，上述指标均降低，且试验组均低于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组内毒素、TNF-α、IL-10比较
2.3 不良反应
对照组发生头晕头痛2例，恶心呕吐2例，面红1例；
试验组发生头晕头痛1例，恶心呕吐2例，面红1例。试验组不良反应发生率为9.76%，对照组12.50%，两组无统计学差异(P>0.05)。
脓毒症是由感染引起的全身炎症反应症候群，其病理机制复杂，常表现为不能控制的炎症反应，给临床救治增加了难度。同时其涉及多器官、多系统病理改变，直接影响患者预后，阻碍进一步救治。随着检验及病理技术的进步，在重症脓毒症发病规律上取得显著进步，但在重症脓毒症抗炎症治疗的Ⅲ期临床试验也并未取得显著效果[3]。因此寻找一种能增强抗炎作用的治疗方式具十分重要的临床意义。近年来，随着中西医结合治疗的发展和“六腑以通为用”的原理启发下，本研究选用锦红汤加味治疗重症脓毒症。
顾氏锦红汤由红藤、蒲公英、生大黄组成，方中大黄味苦，具清热泻火、祛痰化瘀之功，为君药，现代药理学也证实其具降低TNF-α、IL-10等水平[4]。红藤具活血止痛、散瘀败毒、清热解毒之效，为臣药与蒲公英同用，赠强其解毒、凉血散瘀之效。在顾氏原方的基础上加用人参、败酱草、白术、陈皮、丹参、黄芪、甘草，具扶正与驱邪并重，在活血化瘀、清热解毒同时，应补益气血、调和脏腑。同时大量药理学研究证明：红藤、蒲公英、败酱草具直接抗内毒素的作用，提高细胞免疫力；
黄芪能下调TNF-α水平，减少炎症扩散；
人参提取物虽不能直接抗内毒素作用，但可改善由内毒素引起的白细胞下降、发热等症状。
在本研究中，试验组治疗后总有效率为85.37%高于对照组60.00%，说明锦红汤加味应用于重症脓毒症患者中能有效提高临床治疗疗效，分析其可能的原因为：锦红汤加味各药共奏清热泻火、解毒、败毒、止痛、散瘀，托毒排脓之效，同时现代药理学证明其不仅能调节免疫及炎症因子，还能兴奋肾上腺皮质功能，提高皮质醇功能，同时能改善由内毒素引起的白细胞下降、休克、发热等症状，从而有效改善患者临床症状，改善临床生化指标[5]。
内毒素是引起重症脓毒症的主要致病因子，其入血后与内毒素结合蛋白和细胞内受体结合诱导TNF-α、IL-10等细胞因子的释放，随后激活二级炎症级联反应，刺激免疫细胞和组织释放更多炎症因子[6]。而在促炎反应过程中TNF-α是其主要的启动因子，能用过膜受体介导的信号传递途径引起细胞病变，IL-10是抗炎反应的代表因子，与患者重症脓毒症的病情的炎症程度呈正相关[7]。在本研究中，治疗后试验组内毒素、TNF-α、IL-10均低于对照组，说明锦红汤加味应用于重症脓毒症患者中能有效改善患者炎症状态。分析其可能的原因为：在治疗过程中，在杀灭病原菌的同时也放大了炎症级联反应，而细胞因子与免疫细胞同时具保护和致病作用，若其调节失控则不利于患者恢复。锦红汤加味能直接作用于内毒素，降低其引起的引起的内毒素血症，同时其能同时直接作用于促炎因子TNF-α和抗炎细胞因子IL-10，直接调节促炎和抗炎反应，逆转抗炎因子反应，改善其炎症反应情况[8]。在本研究中，试验组不良反组间差异不显著，说明锦红汤加味应用于重症脓毒症患者中不增加患者不良反应的发生率。
综上所述，锦红汤加味辅助治疗重症脓毒症患者效果确切，能够调节促炎和抗炎反应，安全可靠，由于本研究样本较少，随访不足，值得临床对方药组成和疗效进一步观察。
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