门诊日间手术显微镜下精索静脉结扎治疗精索静脉曲张的临床疗效

薛 芃，汪 岩，严 璞，周永建，宗焕涛，王晓雁，张 勇

1 首都医科大学附属北京天坛医院泌尿外科 国家神经系统疾病临床医学研究中心神经泌尿研究分中心，北京 100071

2 首都医科大学附属北京天坛医院血管外科，北京 100071

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛静脉的异常扩张、迂曲，主要表现为阴囊坠胀感、钝痛、隐痛，并可对睾丸生精功能产生不利的影响[1-3]，是男性生殖器官常见的一种疾病，多发生于中青年男性，在健康男性中的发生率约为15%，在不育男性中的发生率约为35%，是导致男性不育的常见原因[4]。在男性不育原因中，精索静脉曲张可通过手术获得满意的治疗效果[5]。外科手术主要通过阻止静脉反流，达到缓解疼痛、改善睾丸生精功能的目的[6]，但传统的外科手术治疗后，患者的阴囊水肿、睾丸疼痛等并发症发生率较高[7]。近年来，显微镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张取得了较好的效果，其保留了精索动脉、淋巴，显著降低了患者术后疼痛和水肿的发生率，已经成为目前标准的治疗方法[8]。既往手术治疗均需要住院进行，过程繁琐，耗时较长，费用较高，近年来，日间手术在中国不断普及，大量的局部手术、微创手术得以在门诊开展，极大地缩短了患者的就诊时间，简化了治疗流程，节省了医疗费用，同时减轻了住院部手术室的负担，受到患者和医院的欢迎[9-10]。但门诊日间手术是否能取得住院手术治疗的相同效果、安全性，需要进行更多的研究予以观察。鉴于此，本研究旨在进一步观察、总结门诊日间手术显微镜下精索静脉结扎治疗精索静脉曲张的临床效果以及安全性，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1.1 一般资料

收集2018年1月至2022年5月首都医科大学附属北京天坛医院收治的精索静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄18～45岁；
（2）明确诊断为精索静脉曲张[11]；
（3）首次因精索静脉曲张接受手术治疗；
（4）有明确的精索静脉结扎手术适应证；
（5）精液检测异常，并排除其他原因；
（6）临床资料完整。排除标准：（1）继发性精索静脉曲张；
（2）外伤、炎症等导致的睾丸坠胀和疼痛；
（3）合并恶性肿瘤；
（4）合并腹盆腔感染；
（5）合并自身免疫性疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入177例精索静脉曲张患者，将2018年1月至2019年12月于住院部行显微镜下精索静脉结扎治疗的85例患者作为住院组，将2020年1月至2022年5月于门诊行日间手术显微镜下精索静脉结扎治疗的92例患者作为日间组。两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

日间组围手术期具体步骤：（1）患者于门诊确诊后完善术前实验室检测和辅助检查，包括血常规、凝血功能、病毒四项、肝肾功能、尿常规以及精液检测等；
（2）完善术前麻醉评估、疾病及手术相关宣教，预约手术日期及时间；
（3）办理日间手术就诊手续，完善术前准备；
（4）实施手术、术后管理及观察；
（5）评估出院标准，安排并办理出院；
（6）术后1周复查。

两组患者均于显微镜下进行精索静脉结扎术，患者均呈平卧位，全身麻醉，以左侧腹股沟管外环口处为术野中心，常规消毒铺巾，麻醉确切后做1个长约2.5 cm的斜切口，逐层切开软组织，游离精索，切开提睾肌和精索内外筋膜，分离输精管及输精管动脉并纱布保护，显微镜下游离精索内血管，辨认并保护搏动的动脉和伴行淋巴管，游离并结扎精索内静脉，仔细观察曲张静脉变化，避免遗漏，确定无出血后，逐层缝合包扎。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、手术前后的精液检测指标、症状改善情况以及术后并发症发生情况。精液检测指标包括精子浓度、精子总活力，症状改善指标包括睾丸疼痛与阴囊水肿。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 手术时间、临床症状的比较

日间组患者平均手术时间（51.8±12.3）min，均于24 h内完成手术及术后观察并出院；
住院组患者平均手术时间（55.4±13.9）min，最短住院时间为72 h。日间组患者在院时间短于住院组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。术后1周，日间组患者睾丸疼痛显著缓解率、阴囊水肿率分别为91.3%（84/92）、7.6%（7/92），与住院组患者的89.4%（76/85）、9.4%（8/85）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 精液检测指标的比较

术前，两组患者精子浓度、精子总活力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1周，两组患者精子浓度、精子总活力均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
但两组患者精子浓度、精子总活力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者精液检测指标的比较（±s）

表2 手术前后两组患者精液检测指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 日间组（n＝92）住院组（n＝85）精子浓度（×106/ml） 术前 18.4±3.7 18.0±3.9术后1周 25.7±4.5* 26.2±4.7*精子总活力（%） 术前 20.1±5.4 20.3±5.8术后1周 25.2±6.2* 26.1±6.5*

2.3 并发症发生情况的比较

日间组患者术后并发症发生率为5.4%（5/92），其中，尿潴留3例，发热2例。住院组患者术后并发症发生率为3.5%（3/85），其中，尿潴留2例，发热1例。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

精索静脉曲张可造成患者局部坠胀、疼痛，使患者的精液质量下降，也是导致男性患者不育的常见原因[12-13]。因此，对于精索静脉曲张症状明显或有生育需求的患者，应给予及时的手术治疗。手术治疗是治疗精索静脉曲张主要的治疗方式[14]，显微镜下精索静脉结扎术已日趋成熟，可明显降低精索静脉曲张患者的术后并发症以及复发风险，成为目前治疗精索静脉曲张的首选方案[15-17]。由于显微镜下精索静脉结扎术具有较高的有效性和安全性，对手术室和住院条件的要求较低，使其在日间实施操作并短期内出院成为可能，在临床上得到了广泛的应用[18-20]。

日间手术的概念是由英国的儿科医师James H Nicoll于1909年提出[21]，主要针对创伤较小、在1 d内可以完成的手术及其术后观察，从而缩短患者的诊疗时间，使患者可以及时获得治疗，提高患者的治疗效果[22-23]，但限于实际条件的限制，直到20世纪80年代，才真正被欧美国家推广实施[22]。近年来，日间手术逐渐在中国的大型医院中普及[24]。显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张用时较短，对患者的创伤小，在门诊实施手术后可以有足够的时间观察，24 h内即可出院，很大程度上解决了患者住院难、住院不方便的问题，同时还降低了医疗费用，节约了医疗资源[25]。但关于日间手术显微镜下精索静脉结扎术的疗效和安全性的评估研究相对较少。本研究结果显示，日间组患者在院时间明显短于住院组患者，两组患者手术时间无统计学差异；
术后，两组患者睾丸疼痛显著缓解率、阴囊水肿率均无统计学差异；
术后1周，两组患者精子浓度、精子总活力均高于本组术前，但两组患者精子浓度、精子总活力均无统计学差异；
两组患者并发症发生率均无统计学差异，表明日间手术患者在门诊即可完成术前检查，无需等待床位，常在确诊次日就可以完成手术，与住院手术相比，日间手术具有相似的疗效和安全性，极大地提高了医疗服务效率。同时，并没有因为诊治周期的延长而导致不良事件的发生，并发症的发生率也没有增加。术后1周，两组均有90%左右的患者睾丸疼痛显著缓解，少数患者发生轻度阴囊水肿，出院后均自行缓解。因此，对于未合并其他疾病或病情过于严重需要住院的精索静脉曲张患者而言，日间手术显微镜下精索静脉结扎治疗可以作为其首选。

本研究的不足之处：属于回顾性研究，两组患者就诊时间不同，手术医师的技能可能存在差异；
由于治疗效果较好，大部分患者未能完成1～6个月的随访，因此，本研究仅评估了术后1周的疗效，远期效果和安全性仍然需要更严格的研究进行观察和评估。

综上所述，门诊日间手术显微镜下精索静脉结扎治疗精索静脉曲张具有与住院手术治疗相似的疗效和安全性，同时，缩短了患者的在院时间，节约了医疗资源，值得在临床上推广应用。

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